北京物流信息联盟

CAOS成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南——Hangman骨折

中国医师协会骨科分会 2021-04-06 11:37:16


CAOS成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南:Hangman骨折


长按下方二维码可查阅本指南简版全文


一、推荐意见

  • 推荐1 :Hangman骨折治疗方法根据骨折的稳定性而定(推荐强度:3级)。

  • 推荐2: Hangman骨折的稳定性根据影像学检查和骨折分类评定(推荐强度:3级)。

  • 推荐3:对于稳定的Hangman骨折,推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动(推荐强度:3级)。

  • 推荐4:对于不稳定的hangman骨折,根据具体情况,推荐头颈胸支具或Halo支具对颈部进行制动,或采用手术治疗(推荐强度:3级)。

  • 推荐5:对于存在C2~3成角、C2~3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的Hangman骨折,推荐手术治疗(推荐强度:3级)。



二、推荐条目解读

(一)Hangman骨折的诊断

  1. 基本的诊断依据为X线片,包括正侧位片,必要时行动力位X线片(医师监护下)。

  2. 怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查前,不能够排除骨折,需预防性颈部制动。

  3. CT检查应该作为确诊和判断分类的主要依据。

  4. MRI对显示韧带损伤和判断脊髓损伤有一定帮助,建议完善。


(二)Hangman骨折的稳定性评价

  1. 骨折类型中Levine Ⅰ型为稳定骨折。

  2. 骨折类型中Levine Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型为不稳定骨折。


(三)Hangman骨折的治疗选择

  1. 稳定的骨折,即Levine Ⅰ型骨折,推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动10~12周。

  2. 不稳定的骨折中,Levine Ⅱ型骨折推荐牵引复位后采用头颈胸支具或Halo支具颈部制动10~12周,或采用手术治疗。

  3. 不稳定的骨折中,Levine Ⅱa型和Ⅲ型推荐手术治疗。

  4. 对于其他存在C2~3成角、C2~3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的骨折,推荐手术治疗。

  5. 进行手术治疗时,可选择前路C2~3植骨融合或后路钉棒内固定,或微创经皮治疗。在选择治疗方式时,除了考虑骨折类型与稳定性,同时也要考虑医院的条件,医师所熟悉的治疗方式,以及患者的自主意愿。


三、Hangman骨折概述

Hangman 骨折在1965年由Schneider等[160]提出,用以描述由车祸外伤造成的枢椎后弓骨折,严格定义是发生在枢椎上下关节突之间的骨折,典型的损伤部位在横突孔后方和下关节突之间,伴有或不伴有枢椎滑脱。Hangman骨折发生率占枢椎骨折的21.8%~38%,占所有颈椎骨折的4%~7%。近年来,由于交通事故的不断增加,Hangman 骨折的发病率呈逐年上升趋势。Hangman骨折神经损伤的概率比较低,为6.5%~23%。


(一)Hangman骨折的稳定性评价的证据

对于Hangman骨折的诊断,颈椎X线片正侧位是常规检查,CT三维重建可以准确反映Hangman骨折的细节,也能进一步确定骨折类型,对于有神经症状的Hangman骨折患者,MRI也是必不可少的,同时MRI也是判断C2~3椎间盘是否损伤的依据。不稳定Hangman 骨折被定义为侧位X线片上C2相对C3移位、成角明显,伴随椎间盘韧带复合体完整性破坏。其诊断,主要根据动力位X线片及MRI检查。

Hangman 骨折的分型方式主要有两种,即Effendi]分型和Levine分型。但就目前来说,Hangman骨折的分型尚有不足,同时部分骨折与枢椎椎体骨折相互交叉。本文中无特殊标注即为Levine分型。 


四、Hangman骨折的治疗

(一)保守治疗选择的证据

Hangman骨折区松质骨血供丰富,加之神经症状较少,因而文献大量报道采用牵引、石膏支具、颈围、Halo支具等保守治疗方式,取得较高的愈合率,证明保守治疗是成功的。其中一些小型的病例系列报道称,无论C2~3的移位或成角,使用Halo支具治疗还是颈围,患者骨折愈合率均为100%。

在2006年,Li等的系统综述中97%(31/32篇)的回顾性研究提倡非手术治疗。作者总结了文章并且给出以下治疗建议:(1)Levine Ⅰ和Ⅱ型:非刚性的外固定;(2)Effendi Ⅰ和Ⅱ型和Levine Ⅱ型骨折:牵引之后外固定;(3)Levine Ⅱa型和Ⅲ型还有Effendi Ⅲ型骨折:刚性固定;考虑手术固定融合。


(二)手术治疗

尽管大量的文献支持保守Hangman骨折,但是外固定并不适用于所有的Hangman骨折,而且外固定有很多并发症,包括松动,感染,颅骨骨折,压疮,肺炎,患者的依从性差,限制患者活动等,早期文献中就有需要手术的报道。2005年,Watanabe等发现Halo支具治疗C2~3成角和严重移位的患者效果不佳,应该考虑手术治疗。

从近年来发表的文献来看,对Hangman骨折采用手术治疗的报道越来越多,许多学者提倡对不稳定的Hangman骨折患者早期手术,早期手术能够更好的改善骨折对位,减少患者住院时间,更快的患者周转和生活质量的改善,可以很好地避免因头颈胸支具造成的并发症。

对于不稳定的Hangman骨折,尤其是外固定失败的患者,其手术方式的选择包括C2~3前路融合,单纯C2椎弓根钉或拉力螺钉,后路钉棒系统,或前后路联合手术。

1.后路手术选择的证据:后路式手术方法的优势在于,视野清楚且直接进入C2~3平面以减压操作,同时为三柱固定,直接固定了骨折处,提供良好的稳定性,且对颈椎的活动度影响很小。后路手术的劣势在于对颈后部皮肤和肌肉造成损伤,同时后路置钉时,不能处理损伤后突入椎管的C2~3椎间盘,还需要注意的避免椎动脉的损伤。

单纯C2椎弓根钉或拉力螺钉: Borne等[184-191]都报道了Hangman骨折行C2椎弓根螺钉固定治疗Hangman骨折的经验,总体效果良好。近年来也有不少学者报道了经皮置钉治疗Hangman的体会[192, 193],术后效果良好。同时术中3D导航辅助置钉也有报道[194, 195],均提高了置钉的安全性和准确性。

后路钉棒系统选择的证据:多位学者分别报告对Hangman骨折患者进行后路钉棒系统内固定术,均取得了良好疗效,融合率接近100%。[181-183, 196-206]。

2.前路手术选择的证据:C2~3前路融合手术的优势在于特别适合于有间盘破坏的不稳定性Hangman骨折,创伤较小。劣势在于仅固定了前中柱,是间接固定,术后有出现反曲畸形的可能,同时可能有咽部不适感。

2007年,郝定均等对39例合并椎间盘损伤Hangman骨折行前路C2~3椎间融合钛板内固定术,术后融合率100%。作者认为合并椎间盘损伤的骨折,只要枢椎椎体无严重破坏,前路手术即可。同时复位后由于骨折端存在足量的松质骨而能自行融合。对于同时存在间盘盘损伤、严重枢椎椎体破坏、枢椎椎体脱位的骨折,则需要前后路联合手术。2013年,Wang等回顾了11例复杂Hangman骨折,前路手术效果良好,融合率100%,术后仅有两例吞咽困难,且在术后三个月自行康复。Xu等多名学者都报道了前路手术治疗Hangman骨折,总体上取得了很好的疗效,融合率接近100%。


点击文末阅读原文,可查阅收藏《CAOS成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》简版全文。