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为什么尽可能避免左侧颈内静脉和锁骨下静脉穿刺?

新青年麻醉论坛 2020-10-16 16:39:07

麻醉医生在临床上经常要进行深静脉穿刺,一般麻醉医生经常选择进行颈内静脉穿刺,ICU的医生则选择进行锁骨下静脉穿刺。但是不管是锁骨下静脉还是颈内静脉一般都选择在右侧进行穿刺这是为什么呢?


1、避免损伤胸导管 
胸导管在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交回的夹角注入静脉,左侧颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时可能损伤胸导管,造成乳糜胸或者乳糜漏。附件中的一篇文献就是在进行锁骨下静脉置管时将钢丝置入了胸导管,经过CT,胸片和抽出液体甘油三脂的检测结果证实钢丝确实在胸导管中。图1显示了胸导管与其他结构之间的关系。

图1 胸导管与其他结构之间的关系

如何避免损伤胸导管呢? 最好的办法就是不要进行左侧颈内或者锁骨下静脉穿刺,这样就可以完全避免损伤胸导管。事实上国内的很多医院和美国宾夕法尼亚大学医院都是这样做的,也就是不到万不得已的情况下不会穿刺左侧的颈内静脉或者左侧的锁骨下静脉。


2、减少气胸

右侧的胸膜顶比左侧的低,这样颈内静脉穿刺时气胸的几率比较低


3、提高CVP监测的准确性

相对右侧来说,左侧颈内静脉和锁骨下静脉距离上腔静脉和右心房交界处比较远,在放置导管的过程中成功放置到该处的几率远较右侧低


4、左侧颈内静脉和锁骨下静脉汇合乘无名静脉,而无名静脉以直角注入上腔静脉,深静脉导管以垂直的角度抵住上腔静脉可能造成上腔静脉的损伤。


5、一般左侧颈内静脉比右侧细


6、头转向右侧时左侧颈内静脉与颈动脉重叠程度比较大容易损伤动脉

总之,临床上为了避免上述问题,一般不到万不得已的情况下不要选择左侧颈内静脉和锁骨下静脉进行穿刺。近年来超声的应用可能会减少相应的损伤,因为胸导管在高频超声下是可以显影的,因此在穿刺左侧颈内静脉和锁骨下静脉时最好能够进行超声引导。但是要记住,即使超声引导不能完全避免损伤胸导管,避免损伤胸导管的最佳办法永远是不要进行左侧深静脉穿刺。(丁香园shfrank2003原创 新青年麻醉论坛)


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