手术后患者自控镇痛的管理策略

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疼痛是患者的“第五生命体征”。术后疼痛是外科最常见和最需要处理的急性疼痛，是困扰手术患者的一个突出问题。术后疼痛不但给患者造成痛苦，影响患者的循环、呼吸和免疫等功能，不利于术后恢复，甚至可导致呼吸、泌尿以及心血管系统并发症。患者自控镇痛(patient-,controlled analgesia，PCA)是一种患者参与的新型止痛技术，对术后疼痛有良好的止痛作用。近年来临床应用日趋广泛。本文就手术后PCA的管理策略作一综述。

1968年Sechzer提出“按需镇痛”理念。1976年第一台PCA泵问世。目前，PCA已经成为最常用的术后疼痛治疗手段。与传统的肌内注射、口服给药等镇痛方法比较，PCA具有用药量少、血药浓度恒定、与剂量相关的药物副作用少、使用方便、镇痛及时、止痛效果好、患者止痛自主陛强等优点。近年来，随着微电脑与现代医学的紧密结合，PCA的精确性、可靠性和安全陛得到不断加强。

2．1 PCA装置

目前临床常用的PCA泵有电子PCA泵和一次性PCA泵。其共同的基本组成为：足够大的贮药盒，可满足反复给药需要；精确的输注控制器，能按量给药；利用自控按钮使装置运转、给药；可调整的负荷量；有间隔时间锁定以防止患者在短时间重复给药，避免药物过量。其中电子PCA泵具有匀速给药、药量准确、有报警装置等优点；但同时也存在操作较烦琐、操作者可能编程错误、按钮易被意外启动或失灵、电源中断以及电池不足等缺点。一次性PCA泵是利用硅胶储液囊的弹性回缩力作用驱使镇痛药物通过硬膜外导管或静脉输液通路等达到镇痛，具有体积小、无需动力、无程序错误、操作简单、便于携带、价格相对低廉等特点，但其流量阀及输注管路的品质会影响其运转；另外，该泵无报警功能，因而安全性降低。

2．2 PCA参数设置

2．2．1负荷剂量

负荷剂量是指PCA开始时首次用药剂量。目的是迅速达到止痛所需的血药浓度，从而缩短起效时间，使患者迅速达到无痛状态。负荷剂量的设置，应根据患者的全身状况、引起疼痛的病变和疼痛程度、PCA途径、选用药物种类或浓度以及对试验量的反应等进行综合确定。

2．2．2单次给药剂量

单次给药剂量又称追加量或指令量。是指PCA后，患者疼痛未能缓解或疼痛复发时，通过按压PCA泵上的按钮来完成一次给药的剂量。因为不同患者的痛阈和痛耐受阈不同，对镇痛药的敏感程度也不同，因此PCA宜采用小剂量多次给药的方式，以达到维持最低有效血浆浓度。若剂量过大，会造成血药浓度的骤然升高甚至出现并发症；若剂量过小，则会导致用药次数增加或镇痛效果不佳。实际操作中，应注意根据患者的按压次数与实际给药次数和剂量的比例关系来调整追加量，增减幅度一般不超过30％。

2．2．3锁定时间

锁定时间是指两次有效给药的时间间隔，即在该时间内患者按压的追加量无效。作为一种保护措施，锁定时间可防止在前次所用药物达到最大效应之前重复用药而造成过量中毒。锁定时间一般根据所用药物的药效学、药代学以及PCA途径而定，同时与镇痛药物在作用部位达到足够的止痛浓度的时间有关，此外也受到PCA剂量大小的影响。一般静脉途径短于硬膜外途径；起效迅速的药物短于起效缓慢的药物；PCA剂量越小，锁定时间越短。

2．2．4最大剂量

最大剂量是PCA装置的另一保护措施，目的在于防止药物过量。由于患者所需各种药物的剂量范围各不相同，因此设定PCA最大剂量时应做到因人而异、因病而异。

2．2．5持续注药

持续注药又称背景输注。目的是维持稳定的血药浓度，减少患者的操作负担。即在持续注药的基础上由患者根据自身的止痛需要自行追加给药。为确保PCA的安全性，背景输注的速度应选择更接近群体最小浓度而不是平均有效镇痛浓度，一般从小剂量开始，根据镇痛满意程度进行调整。

2．3 PCA的类型

PCA根据给药途径不同可分为硬膜外PCA(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)、静脉PCA(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)、外周神经阻滞PCA(patient controlled nerveanalgesia，PCNA)和皮下PCA(patient controlled subcutaneousanalgesia，PCSA)，其中以PCEA和PCIA临床最为常用。PCEA是经硬膜外腔导管行PCA治疗，适用于脊神经支配区域的疼痛和疾病。常用药物为0．125％～0．250％的布比卡因，并且与阿片类药物(以吗啡或多见)联合应用。研究证明，联合应用有协同作用，可延长作用时间，止痛效果确切，并可降低两种药物的用量，减少药物的毒性反应。PCIA是经静脉通路行PCA治疗，主要适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛。应用药物较多，如吗啡、等阿片类药，非甾体类消炎镇痛药或等麻醉药；联合应用能提高镇痛效果，减少副作用的发生。PCIA起效快，效果可靠，但药物作用的选择性不强，对全身的影响较大，并发症发生率较高。

由于PCA镇痛药物治疗窗较窄，患者个体差异的存在以及同一患者在不同时间对镇痛药物需求不同，PCA泵作为一个给药系统并非自动生效等原因，PCA期间常常会发生镇痛药物使用不足或过量等问题，不但影响镇痛效果，也可引起副作用，导致并发症或意外事件。

3．1组织管理

目前，国外的大多数医院都由急性疼痛服务(acute pain service，APS)团队来负责术后患者的疼痛管理，我国的APS建设刚刚起步，大部分医院都由麻醉科实施术后镇痛。由于手术后患者的分散管理加上麻醉科人员的不足，造成麻醉医师对PCA的管理受限，患者和医师间信息不畅、药物调整不及时、PCA泵故障得不到及时解决等问题时有发生，不但影响镇痛效果，增加治疗风险，也容易造成医疗纠纷。因此，必须借鉴国外经验，结合我国国情，成立以麻醉医师为指导的，外科医师与护士真正参与的术后疼痛控制管理团队。由麻醉医师根据患者特点制定个性化PCA方案，并加强PCA期间随访管理，f临床护士则是PCA管理的主体，应注重对患者病情与疼痛状况等的动态评估，评价PCA使用情况，及时发现、汇报并处理副作用。应健全病区PCA管理规范与制度：建立病区PCA实施档案，制定PCA专用登记表，包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号；麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径、药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目，进行PCA管理质量分析并持续改进。

3．2医护人员管理

受传统文化影响，术后疼痛常被误认为是正常现象；甚至许多医师也认为疼痛治疗会抑制肠蠕动，不利于术后恢复；而PCA的副作用，如恶心、呕吐、呼吸抑制等也使患者顾虑较多，从而影响PCA的实施。取得医护人员支持和患者及其家属的配合是开展PCA的关键。需要对医护人员进行疼痛知识及技能培训，包括镇痛药与镇痛泵的应用、疼痛评估、PCA异常事件的发生前兆和应对等。通过培训提高其对PCA认知和参与PCA管理的积极性，及时反馈并处理PCA相关问题，提高PCA管理质量和患者满意度。

3．3宣教管理

田维琴口引调查报道，所有患者均认为很有必要对其进行PCA使用方法和注意事项的宣教，66．25％的患者认为应告知其镇痛药的副作用。护士应熟悉PCA的基本原理，掌握PCA使用方法和注意事项；应根据患者及其家属的文化层次，针对性地介绍PCA工作原理、配合方法及安全性，使其了解使用PCA可能出现的问题等；有条件时可带其访视正在使用PCA泵的患者，通过现身说教提高其配合能力和满意度。PCA宣教宜从术前开始，建议选择多个时间点进行强化宣教。术前宣教包括手术室环境、麻醉实施、术后镇痛与注意事项等；告知患者应用PCA泵不会影响切口愈合，出现并发症的概率小，从而解除其思想顾虑；告知其PCA期间追加给药的时机、方法与注意事项。术后待患者麻醉完全清醒后，应重新讲解注意事项，手把手地教会患者PCA的使用方法，包括：PCA泵严禁碰撞、坠地，一旦发生应立即与护士联系；起床活动时镇痛泵应低于穿刺部位；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮；当镇痛效果不佳时，应及时向护士反映等。

3．4安全管理

3．4．1病情观察

患者术后返回病房后，护士应与麻醉医师详细交接班，了解手术与麻醉方法、PCA泵药物配制、锁定时间等。由于镇痛药物对呼吸、循环有较强的抑制作用，过量应用可引起呼吸抑制、窒息、低血压、心动过缓等并发症幢引，若不及时处理会导致严重后果，因此，应每小时监测呼吸、血压、脉搏，6 h后如平稳则改4 h，监测并给予氧气吸入。加强对PCA泵使用情况的观察。电子PCA泵发生故障时会发出报警信号，护士应当及时查看报警信号提示的异常情况，如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设剂量、输注系统有空气等，及时报告麻醉医师并进行处理。

3．4．2管道护理

管道是否在位、通畅直接影响PCA用药剂量的准确性及镇痛效果，故应加强巡视，确保泵管连接紧密、固定妥当，无扭曲、打折与受压。操作时注意动作轻柔，避免因不慎而导致管道扭曲、打折甚至脱落而影响镇痛效果。严密观察穿刺部位有无红肿渗液，加强局部护理，发现异常及时恢复连接，必要时重新置管。

3．4．3副作用管理

由于PCA采用的主要是药理效应较强的阿片类药、麻醉药及苯二氮革类药，此类药物在镇痛同时兴奋迷走神经，容易引起恶心、呕吐、便秘、眩晕、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等副作用。

恶心、呕吐

胃肠减压以及阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用可能是引起呕吐的主要原因。由于术后呕吐可导致腹压增高，加剧切口疼痛，甚至有伤口出血、裂开的危险，故应指导患者做深呼吸，并用双手按压切口两侧，保护伤口；同时让患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以防呕吐物误入气管。另外，由于呕吐会影响食欲，易导致营养失调，故出现呕吐时应及时给予止吐药物。格拉司琼是一种新型、高选择性的5一羟色胺3受体拮抗剂，对放疗化疗及手术麻醉等因素引起的恶心、呕吐有良好的预防和治疗作用。

腹胀、便秘

由于PCA泵所用药物多为阿片类药物，而此类药物都有抑制肠蠕动的作用，因此腹胀、便秘与镇痛药物的毒副作用有关。管理要点包括勤听肠鸣音，观察排气、排便情况；早期给予维生素Bl足三里封闭；指导并给予下腹部热敷、按摩，鼓励患者早期下床活动等，以促进胃肠功能的恢复；必要时给予缓泻剂或开塞露、灌肠、胃肠减压等。

呼吸抑制

麻醉及止痛药物最严重的副作用是抑制脑干的呼吸中枢，导致呼吸衰竭。虽然PCA期间呼吸抑制发生率极低，但由于其并发症危害大，故应引起重视。管理要点为密切观察患者的呼吸频率、节律、深度变化，发现异常及时采取抢救措施，给予阿片受体拮抗剂如纳络酮，同时加大给氧流量。尤其是老年患者，呼吸道分泌物多、低血容量、药物剂量过大等因素会增加呼吸抑制的发生率，如患者出现嗜睡、表情淡漠、呼吸少于10次／min，脉搏血氧饱和度小于90％，则应立即停止PCA使用。

尿潴留

尿潴留主要是由于麻醉性镇痛药可降低膀胱副交感神经兴奋性，加重骶髓副交感神经的抑制，加上心理因素、伤口疼痛、不习惯床上排尿等原因，易发生尿潴留。管理要点包括术前应指导训练床上排尿，对于无留置导尿患者应密切观察排尿情况，一般术后6 h先行诱导排尿，无效时再行尿潴留护理，包括按摩下腹部、热敷膀胱区、听流水声以及温水冲洗会阴部等，必要时留置导尿。

低血压

麻醉镇痛药可抑制交感神经兴奋引起去甲肾上腺素释放，导致脉率减慢、血压降低。管理要点为密切观察血压、心率变化，并注意患者的口唇颜色、四肢末梢温度，如有异常及时处理。必要时可暂时关闭PCA泵，给予吸氧、补液等对症处理，待血压恢复正常后再调整PCA剂量继续使用。

椎体外系反应、昏睡

原因包括：①甲氧氯普胺，其能阻断中枢多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，致锥体外系反应，若与吩噻嗪类药物合用时，更易于导致锥体外系反应。②克林霉素，常用于预防术后感染的克林霉素与PCA的药物联用时，可增强神经肌肉阻滞的作用，出现昏睡、呼吸困难等表现。管理要点包括专人守护，应用床栏以防坠床；加强管道滑脱防范，必要时适当约束患者双上肢，告知家属防范的目的与配合要求，取得知晴同意；为患者提供温湿度适宜、安静、舒适的修养环境，避免不必要的护理操作，减少对患者的刺激；持续给氧以保证氧供；遵医嘱使用安定或冬眠合剂以缓解症状。

皮肤瘙痒

国外曾有报道旧¨PCIA吗啡的瘙痒发生率为38％--60％，而PCEA吗啡的瘙痒发生率则高达72％～85％。现由于临床PCA配方的不断改进，皮肤瘙痒发生率已明显降低。

其他

PCA镇痛的副作用中，如血压升高、心率加快、心律不齐等，考虑常由PCA用药量不够导致疼痛引起，但也不排除由于外科的其他情况或患者本身合并心血管疾病而引起，临床工作中需仔细鉴别。值得注意的是，药物浓度编程错误是最常见的PCA差错，而PCA泵安装错误是另一个常见的PCA差错。Vicente等估计，因PCA编程错误引起的死亡率为1／33 000—1／338 800。为减少PCA差错，防范潜在的不安全因素，建议在PCA泵上设置编码和操作流程，指导医务人员正确操作；嘱患者家属不要随意给药，只有患者有镇痛需求时才帮助给药。

3．5 PCA信息化管理

传统的PCA泵是分散型的使用模式，管理不便。电子泵报警后医护人员不能及时获得信息进行相关处理，报警声音造成患者不必要的紧张，输出信息不能及时汇总，医护人员管理工作量大；机械泵只是恒速输注，不能随患者病情的变化而随时调节，不能达到个性化治疗的目的，遇有输注管道堵塞等严重影响镇痛质量的问题，医护人员不能及时发现。无线镇痛系统是近年来研制应用的一项集远程监控、信息化管理和高精度PCA泵为一体的PCA信息化管理解决方案。该系统由无线镇痛泵及无线镇痛管理系统组成。无线镇痛泵由电子输注驱动装置(简称机头)和一次性专用药盒(简称药盒)组成，无线镇痛管理系统由基站及监测台组成旧5|。机头内部集成化电子系统控制电机运转，在医师设定参数控制下，患者自我参与间断精密给药；无线镇痛泵发射无线信号给无线镇痛管理系统的基站，通过监测台显示无线镇痛泵的运行及报警信息，最终形成PCA电子记录单，方便医护人员对PCA患者进行规范化、信息化、安全、高效管理，有利于提高麻醉科对PCA的质量控制。

PCA作为一项以患者主动参与为特色的镇痛技术，必须在医护人员的监护管理下才能安全而有效地实施。建立PCA管理制度和指南是保证镇痛效果和安全性的重要环节，而医护人员的素质和能力是导致PCA副作用能否及时发现并有效处理的重要原因。加强PCA的规范管理，借助信息化管理系统，对PCA进行实时监控，及时发现并处理报警和不安全因素，有利于优化工作流程，最大限度减少和预防PCA副作用，提高术后镇痛管理的安全性和有效性。

参考文献（略）