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史上最全手术缝合操作技术大总结---学习考试帮圈

学习考试帮圈 2022-03-05 13:19:23

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来源:“xxksbq”微信公众号

刘老师说

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缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道,恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件,也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行,也可徒手直接拿直针进行,此外还有皮肤钉合器,消化道吻合器,闭合器等。



  合适的缝线对于减少创伤、对合切缘、精确吻合和避免死腔形成起到重要作用;损伤部位及组织纤维的排列方式也是决定缝线取舍的重要因素。


  缝合材料分为不可吸收性(Nonabsorbable)和可吸收性(Absorbable)。丝线、棉线、金属丝以及某些合成纤维(Nylon、Prolene等)属于不可吸收性;肠线(Catgut)和某些合成纤维(Dexon、Vicryl、PDS等)属于可吸收性。


  以皮肤间断缝合为例说明缝合的基本步骤


  (1)进针 缝合时左手执有齿镊(toothed forceps),提起皮肤边缘,右手执已夹住针线的持针钳,用腕臂力由外旋进,顺针的弧度剌入皮肤,注意针与被缝合组织垂直,经皮下从对侧切口皮缘穿出。


  (2)拔针 针体前半部穿出组织后,即可用有齿镊顺针前端顺针的弧度方向外拔,同时持针器从针后部顺势前推;还可由术者将已穿透组织的针体后半部松开,然后用持针钳夹住已穿透组织的前半部,拔出缝针,带出缝线。


  (3)出针、夹针 当针要完全拔出时,阻力已很小,可松开持针器,单用镊子夹针继续外拔,持针器迅速转位再夹针体(后1/3弧处),将针完全拔出,由第一助手打结,第二助手剪线,完成缝合步骤。


缝合的基本原则


  (1)要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘边距及针间距必须均匀一致(一般腹部皮肤针距1 cm、边距0.5 cm,肠吻合针距0.3 cm),这样看起来美观,更重要的是,受力及分担的张力一致并且缝合严密,不致于发生泄漏。


  (2)注意缝合处的张力。切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比,结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧过松。过紧造成卷曲、重叠甚至组织切割和缺血坏死;过松则遗留死腔,易形成血肿并招致感染。伤口有张力时应进行减张缝合,伤口如缺损过大,可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。


  (3)缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线,已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线,血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。


缝合的分类及常用的缝合方法


  介绍缝合的方法很多,各类方法相互交叉,目前尚无统一的分类方法。按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类;每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种;按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合;有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为毯边缝合、荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合,如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。


  连续缝合的优点:1.不但创口对合完善,且有止血作用;2.缝合较快,可节约时间,节省缝线;3.打结少,减少异物刺激。和间断缝合相比的缺点:1.如一部分缝线断裂滑脱,则全部松脱;2.遇感染需拆除部分缝线时则全部裂开;3.如有渗液、渗血,则积聚在缝线层下。


常见缝合方法简介:


  1.单纯缝合法(simple suture):使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法,如皮肤缝合。


  (1)单纯间断缝合(simple interrupted suture):又称结节缝合,操作简单,最为常用。每缝一针单独打结。多用在皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、腱膜、子宫肌层、阴道壁、会阴的缝合,尤其适用于感染创口或有感染可能伤口的缝合,便于及时拆线、引流,不影响邻近缝线。缺点是可能组织对合不整齐。还有一种特殊的皮肤、皮下脂肪一次性双环结缝合。




  (2)单纯连续缝合法(simple continuous suture):在切口一端缝第一针后打结,继而用该缝线缝合整个创口,结束前的一针,将重线尾拉出留在对侧,形成双线与重线尾打结。常用于腹膜、筋膜、阴道的缝合。



  (3)连续锁边缝合法(continuous lockstitch suture/blanket stitch):又称毯边式缝合,缝合过程中每次将线交错固定,始可缝下一针,操作省时,止血效果好,对合更整齐。多用于胃肠道断端的关闭,皮肤移植时的缝合,卵巢切口缝合,剖宫产子宫肌层及全子宫切除阴道残端的缝合等。




  (4)8字缝合(8 figure's suture/figure of eight suture):又称双间断缝合,由两个相连的间断缝合组成,缝合线在组织深面交叉,形似8字。缝扎牢固省时,如张力过大的筋膜的缝合、次全子宫切除的宫颈残端缝合、全子宫切除的阴道残端缝合以及缝扎出血区等。



  (5)贯穿缝合法(suture ligation):也称缝扎法或缝合止血法。缝合要点是将钳夹组织的血管钳平放,从血管钳深面的组织穿过,依次绕过进针点两侧的钳夹组织后收紧结扎。此法多用于钳夹的组织较多,单纯结扎有困难或线结容易脱落时,如脾蒂的缝合结扎等。



  2.内翻缝合法(inverting sutures):缝线不穿透粘膜,穿行于浆肌层和粘膜层之间,使创缘部分组织内翻,外表面保持平滑,对合良好,减少粘连。如胃肠道、膀胱等空腔脏器的缝合。


  (1)单纯间断全层内翻缝合(simple interrupted varus suture):一侧粘膜进针和浆膜出针,对侧浆膜进针和粘膜出针,线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道吻合。



  (2)间断垂直褥式内翻缝合法:又称伦孛特(Lembert)缝合法。进针方向与切缘垂直。常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层(seromuscular)、子宫壁切口缝合。



  (3)间断水平褥式内翻缝合法:又称何尔斯得(Halsted)缝合法。进出针点连线与切缘平行。多用于胃肠道浆肌层缝合、修补穿孔、子宫壁切口缝合。



  (4)连续水平褥式浆肌层内翻缝合法:又称库兴氏(Cushing)缝合法,如膀胱、胃肠道浆肌层缝合,中期妊娠剖宫取胎最后一层子宫肌层缝合(将其下方的缝合线包埋好)。



  (5)连续全层水平褥式内翻缝合法:又称康乃尔(Connells)缝合法,和Cushing法类似但穿透粘膜层。如胃肠道前壁全层缝合。



  (6)荷包缝合法(purse-stringsuture):在组织表面以环形连续缝合一周,结扎时将中心内翻包埋,表面光滑,有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定、肿瘤摘除后的空腔封闭等。



  (7)半荷包缝合法:常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻加固等。



  3.外翻缝合法(everting sutures):使创缘外翻,被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑。如血管和松弛皮肤的缝合或吻合,还可应用于腹膜、胸膜缝合。


  (1)间断垂直褥式外翻缝合法(interrupted vertical mattress suture):切缘对合整齐,且有止血作用。如腹壁创口,子宫肌瘤挖出术子宫壁创口及阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等不缝脂肪层的皮肤缝合。



  (2)间断水平褥式外翻缝合法(interrupted horizontal mattress suture):多用于大血管吻合修补,保证血管内面光滑。


  (3)连续水平褥式外翻缝合法(continous horizontal mattress suture):多用于血管壁吻合及腹膜、胸膜的缝闭。


  4.减张缝合法(retension suture):对于缝合处组织张力大、全身情况较差、污染重时,为防止切口裂开可采用此法,主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝,在距离创缘2~2.5cm处进针,经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针,以保层次的准确性,亦可避免损伤脏器。缝合间距离3~4cm,所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力,结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫,以防皮肤被割裂,结扎时切勿过紧,以免影响血运。




  5.皮内缝合法(endothelial suture/intradermal suture):可分为皮内间断及皮内连续缝合两种。皮内缝合可应用眼科小三角针、小持针钳及0号可吸收线。缝合要领:从切口的一端进针,然后交替经过两侧切口边缘的真皮层,一直缝到切口的另一端穿出,最后抽紧,两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。此法缝合的优点是对合好,愈合仅切口疤痕,无针眼疤痕,外表美观。常用于外露皮肤切口的缝合,如颈部甲状腺手术切口,会阴切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大,皮下缝合对拢欠佳,不应采用此法。




  6.皱缩缝合:此种缝合常用于卵巢悬吊术,使卵巢韧带缩短或用于缩短圆韧带以矫正子宫位置。亦可用于阔韧带囊肿摘除后关闭阔韧带开口。



  7.肌腱的缝合:肌腱断裂最常见于外伤。肌腱完全断裂时,应尽早进行缝合,否则断端挛缩,手术困难,甚至会丧失该肌功能。由于肌腱纤维易被纵向分离,故缝合时有其独特的方法。缝合时先将两断端拉出,用血管钳或两枚针头固定断端,再用锋利刀片切除肌腱断端少许,按图进针,收紧缝线后结扎。


  (1)双十字缝合:简单实用,组织损伤轻微,适于多数肌腱缝合。



  (2)双8字缝合:适用于较粗的肌腱断裂缝合。



  (3)细小、扁平的肌腱可作单纯侧壁间断缝合。


  还有几种有趣的皮肤缝法:


  1. Near-Far-Near-Far:可促进外翻,抬高深部组织。



  2. Far-Near-Near-Far:可促进内翻,减小张力。



  3. Near-Far-Far-Near:可维持较薄皮肤的张力,如眼睑的缝合。




  4. Space-Obliterating:真皮里多缝一圈,可大范围的平衡张力。



  5. Pulley or Loop:类似滑轮效应,可减少缝线对皮肤表面的压强。



  6. Half-Buried:减少疤痕和坏死机会,用于嘴唇、眼睑、发际周围等。



  随着科学技术的不断发展,除缝合法外,尚有其他的一些闭合创口的方法,如吻合器,封闭器,医用粘胶,皮肤拉链等。


  关于折线:皮肤切口一般在缝合后4天内,创缘的连接要靠缝线,术后6-7天,创缘愈合迅速加固,即可拆除缝线,术后10-12天,创口已相当牢固。一般头、面、颈部在术后4-5日拆线,下腹部、会阴部在术后6-7日拆线,胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线,四肢手术10-12日拆线(近关节处可适当延长),减张缝线14日拆线。拆线时,应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织。其方法是,缝合的皮肤切口用碘酊,酒精消毒后,用镊子夹住线接头向上提起,将埋于皮下的缝线拔出1-2毫米,然后剪断该段缝线向切口对侧皮瓣迅速抽出缝线。



 


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