【文献导读】甲状腺结节的分子检测:综述与现状(上)

文献导读

甲状腺结节是一个在全世界范围内广泛存在的临床问题，有研究表明如行超声检查全世界三分之二人群存在甲状腺结节。虽然可选择细针穿刺细胞学检查作为诊断性实验来鉴别甲状腺结节的良恶性，但对于15-30%的患者仅行细胞学检查无法鉴别结节性质。近十年来，甲状腺结节的分子学检测方法蓬勃发展，既可提升甲状腺细胞学诊断的精确性同时也可指导甲状腺恶性肿瘤初治手术范围选择。本文简要综述甲状腺分子学检测在甲状腺结节领域的发展和现状。

甲状腺分子学检测最初的应用是为了避免对一些性质不明的甲状腺结节行非必须的诊断性手术。未来可能的发展方向是辅助判断预后及探讨甲状腺细胞分子学检测能否减少罹患甲状腺恶性肿瘤的低危患者的过度治疗同时又能发现和追踪高危患者。这种预后信息既可影响是否手术的决定又可指导是否需行后续I131治疗，必要时指导靶向化疗药物的选择。

然而细胞学检查只是影响甲状腺结节治疗决策的诸多因素之一，其他危险因素包括：甲状腺恶性肿瘤家族史、放射线暴露史、结节大小、超声图像学风险评估、患者症状及甲状腺功能。同时也需要考虑到诊断精确性，故也需了解实验的敏感性、特异性和人群中潜在的发病率。Bayes定理告诉我们疾病的发病率影响着试验的预测价值（图1）。当敏感性、特异性一定时，随发病率上升阳性预测值（PPV）上升阴性预测值（NPV）下降，反之若发病率下降则阳性预测值下降阴性预测值上升。结合人群发病率后，敏感性高且阴性预测值高的诊断性实验是良好的排除诊断实验，阴性结果具有很高的准确性（近95%）足以让患者和医生确信该甲状腺结节并非恶性病变。特异性高且阳性预测值高的诊断性实验是良好的确证诊断实验，阳性结果可确证结节恶性，与细胞学结果组织病理学也为恶性的风险类似。理想的诊断实验是同时具有高敏感性、高特异性的，从而可以很好地鉴别良恶性。然而，诊断试验的准确性受人群中疾病发病率影响，通常，敏感性升高意味着特异性下降，反之亦然。

长期以来，超声和超声引导下细针穿刺学检查是评估甲状腺结节是否为恶性的基本方法。虽然它在鉴别甲状腺良性结节与经典型甲状腺状癌方面具有很高的精确性，但在滤泡型甲状腺状癌中诊断精确性大大降低。更重要的是，鉴别滤泡状腺瘤（或Hurthle细胞）和滤泡癌需要行组织学检查评估包膜及血管侵犯，无法仅通过细胞学检查诊断。另外，很多良性病变细胞学检查也存在挑战，诸如：增生性腺瘤结节、炎症（如桥本氏甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎）。很多病例中，甲状腺细针穿刺细胞学检查无法进行鉴别，此时为获得组织学结果需行诊断性手术，主要术式为甲状腺半切/一侧腺叶切除，以此确诊。

为解决细胞学检查报告中的高变异性问题并对细胞学检查结果进行分级，2009年Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统应运而生（图2）。虽然Beshesda系统应用广泛，对于细胞学无法定性的潜在恶性病变明显提高了术语应用的一致性和可交流性，但是各亚级的恶性病变率在不同机构间变化很大。而且，在解读上观察者间和观察者内变异性显著，细胞学检查一致率在65%-75%间，组织学一致率约90%。甲状腺细胞分子学检测可在无法定性病变中鉴别出良性病变与肿瘤性病变（包括癌前病变和恶性病理），故可提高医疗质量并指导手术决策。然而，在诊断甲状腺癌时纳入分子学检测或可真正改变细胞病理学解读和无法定性结节出现率。即使是最终的组织病理学上良性对比恶性也存在过渡，正如非侵袭性、包膜内滤泡亚型术语最近作出的调整指出的那样。该亚型最近被认为应归于非恶性，重新定义为具有状结构特点的非侵袭性滤泡肿瘤（NIFTP）。然而对于NIFTP，无论是病理学诊断还是临床治疗仍均需行一侧腺叶切除术。与鉴别滤泡状腺瘤和滤泡癌情况类似，诊断NIFTP时必须有组织病理学证据除外包膜、血管侵犯。

半乳糖凝集素-3及其他生物学标志物免疫组化检测的出现展现了提高甲状腺细胞学诊断精准度的可能性，但这些检测的可重复性和敏感性均不足以可信地排除恶性诊断。随后，新的研究开展试图找到特异性基因突变和甲状腺癌的致病性基因重排。目前70%的甲状腺恶性肿瘤DNA、RNA突变分子是已知的，如H-Ras、N-Ras、T-Ras、Ret/PTC1、Ret/PTC2、Ret/PTC3、BRAF、Pax8-PPARc，已知DNA、RNA突变分子行细胞学检测的具有可行性，细胞学检测与细针穿刺相结合提高了甲状腺恶性肿瘤诊断的准确性（图3）。甲状腺癌中最常见基因突变的检测提高了甲状腺细胞学检查的特异性，但在那些突变阴性的患者中它的敏感性仍不足，不能做为排除恶性诊断的方法。

基因表达分类器（GEC）则从另一个角度探索细胞病理学良恶性鉴别问题，它构建了一个具有高敏感性和高阴性预测值的先验值，该阴性预测值与对甲状腺结节细胞学良性诊断的阴性预测价值类似。GEC被专门设计出来以帮助除外恶性诊断，其中Afrima GEC具有减少性质不明甲状腺结节的诊断性甲状腺手术率的潜质。

此外，细针穿刺的分子学检测提高了临床诊断准确性，癌症基因组图谱（TCGA）工程以此为基础绘制出与经典型和滤泡变异型PTC均有关的突变谱，大大减少了导致分化型甲状腺癌的未知特异突变。通过与TCGA信息整合，应用二代测序技术（NGS）的基因芯片逐渐在临床开展，该检测不仅提高了敏感性和阴性预测值，而且能降低特异性和阳性预测价值，从而提高分子学检测在确定良恶性甲状腺细胞病理学的总准确性。

更多甲状腺细胞病理学分子学检测方法包括miRNA检测等。miRNA作为基因表达的负性调节者可能通过影响细胞进程致癌，这揭示了另一种具有高敏感性、特异性的分子学检测的发展途径。

上述所以甲状腺分子学检测方法的最终目标是提高甲状腺结节患者的临床诊疗，减少不必要的诊断性甲状腺手术。从而减少患者花费减低对生活的影响。由于甲状腺结节患者数量持续上升，减少甲状腺良性疾病潜在发病率和优化甲状腺癌初始治疗便是目标。