TKA:测量截骨术 VS.间隙平衡术(之二)

脊柱甘露语林•公益音声组 王晨芳 读诵

二、间隙平衡技术

 间隙平衡术概述

• 间隙平衡（Gap Balancing，GB）技术则是利用膝关节周围韧带张力，结合垂直胫骨纵轴的平台截骨获得膝关节屈伸时一致的等矩形间隙。这种截骨方法最初起源于后稳定型假体（Posterior-Stabilizing  prosthesis）即PS假体，由于当时PS假体前后径型号选择过少，为解决将相对较小的假体安置在相对较大的股骨远侧时，因股骨后髁截骨过量引起的置换术后关节不稳的问题，通过利用膝关节周围软组织平衡屈伸间隙的办法来解决。由Freeman教授和Insall教授为代表的学者们先后提出屈曲间隙优先和伸直间隙优先的截骨方法。两种方法在操作的步骤上略有不同，但同样追求术中膝关节获得对称平衡的等矩形屈伸间隙（图6）。

图6：间隙平衡法，屈曲间隙优先vs.伸直间隙优先

• 目前，伸直间隙优先的截骨方法较为常见，操作时需要在截骨前首先松解周围软组织，清理多余骨赘，再使膝关节屈伸间隙对称。如果无骨赘影响，无内外侧韧带挛缩，配合合适大小假体，间隙平衡技术有望恢复股骨解剖学旋转、膝关节屈伸间隙平衡。

  技术要点与问题

• 间隙平衡技术中，优先胫骨截骨还是股骨截骨观点尚不统一，而先截胫骨的优势在于能在截股骨前初步预判最终的软组织平衡状况。胫骨水平截骨，软组织松解满意是再行股骨截骨的基础，因此胫骨水平截骨的准确性直接决定了股骨截骨的质量，是保证屈伸间隙平衡的关键，决定了最终手术效果（图7）。     

图7：屈伸间隙呈等矩形

• 简而言之，间隙平衡技术是一种不依赖于膝关节解剖标志而获得等宽矩形屈曲间隙为目的截骨方式。采用张力撑开韧带，获得矩形间隙的方式确定股骨外旋，Yau等在对比不同截骨方式影响股骨旋转的研究中，定义超过膝关节中立力线5°为outlier，采用通髁线、后髁线、AP线、间隙平衡技术进行截骨对线分别有56%、72%、60%和20%的股骨外旋在outlier范围内。结果很明确的指出间隙平衡法更有力于保证旋转力线在正常范围内。一项最近的Meta分析统计两种截骨方式对980例膝关节置换患者的治疗疗效，分析发现在改善下肢力线、旋转对线以及术后2年的KSS评分上，间隙平衡法的结果明显优于等量截骨法，。结论认为间隙平衡法在控制旋转对线上更胜一筹。

• 目前人们虽然知道截骨前韧带松解不彻底、不平衡时，韧带组织挛缩或张力异常会影响准确截骨。但是怎样才算是韧带松解合适？应该去除哪里的骨赘？进一步操作会不会对韧带平衡产生新影响？这些问题是间隙平衡法中的难点，至今仍然没有统一的答案。

主要缺陷

• 间隙平衡法主要的缺陷在于有时候为了对称屈伸间隙平衡需要提高关节线和牺牲股骨解剖学旋转。造成关节线上移，中屈位关节不稳，非解剖位股骨旋转活动，在后稳定性假体切除PCL出现过宽的屈曲间隙。在间隙平衡方法截骨中最容易发生关节线提高。上移原因有许多，根本原因是关节间隙一致性优先于关节对线。关节线上移会导致中屈位关节不稳和髌股关节并发症。Martin和Whiteside教授等对尸体模型研究中发现，当股骨假体每向近端移位5mm和前移位5mm时，在中屈位时，膝关节松弛度明显增加。这种情况下放置假体时，当膝关节伸直0º和屈曲90º时可以利用间隙平衡技术获得对称的韧带张力和稳定关节，但是在中等屈曲位时会发生关节不稳。

• Tigani等报道，尽管在膝关节伸直0º和屈曲90º时达到了平衡对称的屈伸间隙，仍然有约36%的膝关节会发生中等屈曲位关节不稳。关节线提高增加了髌骨和/或者髌韧带与胫骨假体的撞击而影响了髌股关节活动。膝关节线每提高1cm，髌股关节接触应力增加60%。非解剖位股骨旋转，特别是内侧旋转，可能影响髌骨轨迹，容易出现髌骨骨折等并发症。

• 其次，间隙截骨法时侧副韧带张力异常，关节就会因为股骨非解剖位旋转而失稳。侧副韧带张力不正常可能由于在截骨前膝关节骨赘没有足够切除，挛缩和退化的韧带没有进行适度松解而产生。伸直位间隙平衡后并不意味着屈曲时就平衡。总之，较测量截骨法，间隙平衡方法改善了屈曲间隙，但如果股骨后髁较大骨赘在截骨前没有获得足够清除，而在截骨后清除，之前达到平衡的屈伸间隙平衡将再次破坏。反之，如果增加股骨髁远端和后方的截骨量又会导致膝关节关节线上移，中屈位关节不稳，后髁位移不足，伴随着膝关节屈曲度减少而撞击等。基于以上考虑，测量截骨技术根据解剖标志做为参考，弥补间隙平衡技术不能准确把控截骨量的缺陷，使得术后膝关节活动不仅仅只在屈曲90º和充分伸直位稳定，保证全幅活动均稳定。

总结

• 绝大多数医生赞同的TKA目标为：良好对线、良好平衡与关节稳定。只有达到这些目标才能够改善病人功能、提高满意度及延长使用寿命。

• 两种截骨方法难以确认优劣，因此，手术医生必须基于病人具体情况和自己的优势技术进行选择，以便达到最佳效果。许多医生倡议结合两种方法进行截骨和软组织平衡。使用混合技术医生必须对两种方法都要熟悉。一直使用测量截骨的医生会对股骨解剖标记比较清楚。

• 在翻修TKA时，确认TEA非常关键，因为其它的标记已经无法辨认或已消失。使用间隙平衡技术时强调良好屈膝间隙的重要性，在轻度畸形和少量骨赘的情况下，良好屈膝间隙方便确认股骨解剖标记。混合技术能够达到保持关节线解剖位置和相等屈伸间隙，改善股骨旋转等。慎重选择病人结合精细外科技术有望进一步改进已经有良好临床效果的TKA。

参考文献

1.Sheth NP, Husain A, Nelson CL. Surgical Techniques for Total Knee Arthroplasty: Measured Resection, Gap Balancing, and Hybrid.[J] J Am Acad Orthop Surg. 2017 Jul;25(7):499-508.

2.Dennis DA, Komistek RD, Kim RH. Gap balancing versus measured resection technique for total knee arthroplasty. [J]. Clin Orthop Relat Res. 2010 Jan;468(1):102-7.

3.Daines BK, Dennis DA. Gap balancing vs. measured resection technique in total knee arthroplasty.[J] . Clin Orthop Surg. 2014 Mar;6(1):1-8.

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为善如负重登山 志虽已确 而力犹恐不及

为恶如乘骏走坂 鞭虽不加 而足不禁其前

              ——《格言联璧》

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