作者：吴东
单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化科
本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(05): 337-341
消化道出血根据病变部位分为三类：部位在食管、胃和十二指肠为上消化道出血；部位在空肠和回肠为中消化道出血；部位在结直肠为下消化道出血。急性下消化道出血好发于老年人，多数患者出血自限，但严重时也可危及生命。我国下消化道出血的主要病因是结直肠肿瘤、慢性结肠炎、肛门直肠疾病和炎症性肠病，与西方人群有一定差异。病史和体格检查是确定出血病因和评估病情严重度的重要依据。CT血管成像、核素显像和血管造影是常用的影像学检查。结肠镜兼有诊断和治疗作用，已成为下消化道出血的首选诊疗方法。
下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding, LGIB)的传统定义是屈氏韧带以远的肠道出血[1]。但近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血[2]。因此，目前主张根据病变部位将消化道出血分为三类：病变部位在食管、胃和十二指肠为上消化道出血(胃镜可及)；病变部位在空肠和回肠为中消化道出血(胶囊内镜、小肠镜可及)；病变部位在结直肠为下消化道出血(结肠镜可及)[2,3,4]。根据病程又将LGIB分为急性和慢性，前者系短时间内出血，发病时间不足72 h；后者为持续少量或间歇性出血，病程在数天以上[4,5]。LGIB临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。但由于各种原因，对LGIB的研究却不及上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)深入，相关指南和共识亦较少。因此，现对近年来该领域的进展，尤其是急性LGIB的评估和诊治方法，进行简要评述和讨论。
一、LGIB的流行病学
欧美国家LGIB的年发病率为0.03%，患者平均年龄63～75岁，男性多于女性[4,5]。美国LGIB年住院率为35.7/10万，相当于UGIB的1/2，1位消化科医师平均每年要诊治10例LGIB患者[6]。LGIB好发于老年人，80岁与20岁相比发病率增加约200倍。原因是老年人下消化道肿瘤、动脉硬化、结肠憩室等基础疾病较多，并且常服用抗血小板或抗凝药物，从而增加了出血风险[4,5,6,7]。据统计，西方人群LGIB的常见原因依次为结肠憩室、结直肠癌/息肉、结肠炎/溃疡、血管畸形、缺血性肠病等[3,4,5,7]。我国尚缺少LGIB的大规模流行病学调查，但回顾性分析提示病因有别于西方人群[8]。根据一项53 951例中国患者的系统综述，国人LGIB的主要病因包括结直肠癌(24.4%)、息肉(24.1%)、结肠炎(16.8%)、肛门直肠疾病(9.8%)及炎症性肠病(9.5%)等[9]。西方国家高发的结肠憩室在我国较为少见，可能与东西方人群的遗传背景及饮食结构差异有关。但我国结直肠肿瘤和炎症性肠病的发病率不断增高，逐渐和欧美国家趋同，应给予关注。
二、LGIB的临床表现
急性LGIB的临床表现取决于出血部位、出血量和病因。左半结肠急性出血往往导致鲜红色血便；而右半结肠出血在肠腔内停留时间相对较长，其颜色更暗，少数患者甚至为黑便；直肠或肛门出血可表现为鲜血便、便中带血或便后滴血。肠内容物成形于乙状结肠和直肠，因此近段结肠出血时血液与粪便往往混合，而远端结肠或直肠出血时二者分开。这也是提示出血部位的重要线索。需要强调的是，10%～15%的UGIB患者由于出血速度较快，也可表现为鲜血便，此时多伴有血流动力学不稳定。对具有UGIB临床线索的患者，如既往消化性溃疡或慢性肝病史、服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、便血伴有呕血、出现失血性休克等，应警惕UGIB并尽快行胃镜等检查[3,4,5]。2%～15%的鲜血便患者出血部位实际在空肠或回肠，需通过内镜或影像等检查加以确定[5]。可见，不能仅根据鲜血便就判断为LGIB。
多数LGIB为无痛性出血，若伴有腹痛对病因常有提示作用。例如便血前剧烈腹痛提示缺血性肠病；便前腹部胀痛或绞痛而便后减轻，则见于结直肠癌；脓血便伴腹痛、里急后重、发热等，应考虑感染性结肠炎或炎症性肠病。还应了解患者既往有无消化道出血史，基础疾病(特别是心血管病)，目前用药(NSAIDs、抗血小板药、抗凝药)，有无腹盆腔放疗史以及胃肠肿瘤家族史等。
床旁查体有重要的诊断和评估价值。通过观察患者一般状态、生命体征及皮肤黏膜，可大致判断出血量。多数成年人可耐受500 ml以内的出血而无明显不适。短时间内出血大于800 ml的患者，往往会出现心率增快、皮肤黏膜苍白、体位性低血压等。出血量超过1 500 ml会导致休克[4]。便血且腹部有局限性压痛者见于结直肠肿瘤、憩室炎、炎症性肠病等。右下腹扪及包块则要考虑结肠癌、克罗恩病、肠结核等。早期直肠癌症状与痔常难以区分，除内镜检查外，肛门指诊是不可缺少的体检项目。肛门指诊可触及约40%的直肠癌，在LGIB患者应列为常规。听诊肠鸣音活跃往往提示仍有活动性出血。实验室检查方面，急性LGIB的最初数小时Hb水平可保持正常。此后随着血液代偿性稀释，Hb逐渐下降，但红细胞平均体积(MCV)仍大致正常。若化验提示小细胞低色素贫血，说明患者很可能以往有慢性失血而造成缺铁性贫血。由于结直肠黏膜对血红蛋白无吸收能力，患者血尿素氮水平通常不增高(除非合并肾功能损害)，若升高则提示出血部位在上消化道或中消化道。
三、LGIB的内镜和影像诊断评估
所有LGIB患者均应接受血型、血常规、肝肾功及凝血指标检测。对于不能排除UGIB的患者，可考虑置入鼻胃管并进行胃冲洗，冲洗出血性胃液可明确UGIB存在。但若出血部位在十二指肠且幽门保持关闭，则鼻胃管冲洗可能出现假阴性。鼻胃管的另一用途是给予清肠剂(口服困难者)，以完成结肠镜检查前的肠道准备。近年来内镜和影像技术发展较快，在很大程度上改变了LGIB的诊治面貌，尤其以结肠镜和CT血管成像的诊断价值最为突出。
(一)结肠镜
结肠镜可直视观察黏膜病变并取活检，是诊断LGIB病因的最佳方法(图1)。文献报告89%～97%的LGIB患者可经急诊结肠镜检查而获确诊[10]。在部分出血病例，结肠镜还可通过金属夹、氩离子凝固术(argon plasma coagulation)、黏膜下注射、喷洒止血药物、内镜下套扎、外置内镜金属夹(over the scope clip)等技术在内镜下止血。基于这些优势，目前结肠镜已成为急性LGIB的首选诊疗手段[4,5]。
![]()
图1 通过结肠镜确诊的急性下消化道出血。1A：结肠癌，1B：溃疡性结肠炎，1C：结肠血管畸形
关于结肠镜在LGIB的应用仍有一些争论，需要继续深入研究。首先是最佳检查时机。理论上来说，出血后越早实施内镜检查，越有可能发现活动性出血，因此有学者主张争取在出血后12～24 h内进行结肠镜，理由是这样有助于及早发现出血病因，降低再出血率，缩短住院时间[11]。但出血急性期也存在病情不稳定、肠道准备困难等不利因素，必要时应结合病情进行个体化决策。其次是关于肠道准备的必要性。对于出血速度较快的LGIB，鲜血本身就有一定的清肠作用，因此有学者认为急诊结肠镜不一定都需要肠道准备。带有注水功能和大直径工作钳道的治疗内镜应用日益普遍，一定程度上也减少了对肠道准备的依赖[12]。但在无肠道准备的情况下完成全结肠检查的成功率下降，且内镜视野不清，检查风险增高。因此，只要患者病情允许，在结肠镜检查前应尽量完成肠道准备[5]。聚乙二醇(PEG)安全性较好，不增加再出血风险，是LGIB患者的首选清肠剂，推荐剂量为3～4 L，理想情况下患者服用PEG数小时后排便呈清水样，为内镜检查的时机。当然，并非所有LGIB患者均需提前服用PEG，以下情况可考虑不用清肠剂而直接试行结肠镜：①病情不允许肠道准备，例如出血速度较快而导致血流动力学不稳定；②预先掌握了出血部位和原因(例如息肉切除术后出血)；③估计出血位于直肠或左半结肠，且内镜下止血有一定的把握[12,13]。
(二) CT血管成像
多层螺旋CT血管成像(multidetector computed tomography angiography, MDCTA)是近年来LGIB诊断技术的重要进展。MDCTA较常规CT明显提高了扫描速度，可获得高分辨率的薄层轴位图像，适合显示肠道病变。通过外周静脉(通常是肘静脉)以较高速度(4 ml/s)注入造影剂，在动脉期及门脉期若发现造影剂溢入结直肠，则提示活动性LGIB(图2)[14]。文献报告MDCTA可检出0.3 ml/min的急性LGIB[3]。检查前应避免应用口服对比剂，以免干扰对肠腔内积血的判断。北京协和医院的一项前瞻性研究发现，MDCTA诊断活动性消化道出血的敏感性为86.0%，特异性为100.0%，阳性预测值100.0%，阴性预测值60.6%，准确率88.5%[15]。荟萃分析表明，MDCTA对活动性消化道出血的总体敏感性为85.2%，特异性为92.1%，受试者工作曲线下面积为0.935，基本可以取代传统血管造影的诊断作用[16]。MDCTA诊断活动性LGIB具有简单、快速、无创等优势，并且可显示病变形态学特征以指导后续治疗，但也存在射线暴露、造影剂过敏、肾功能损害等不良反应，临床应予注意。
![]()
图2 CT血管造影在急性下消化道出血的应用。图2A：女性，41岁，血便伴发热，多层螺旋CT血管成像显示盲肠造影剂外溢入肠腔，经手术确诊为克罗恩病 图2B：男性，40岁，脓血便8周。住院期间突发大量鲜血便，多层螺旋CT血管成像显示横结肠造影剂外溢，诊断重度溃疡性结肠炎合并巨细胞病毒肠炎
(三)核素显像
核素显像是对急性LGIB敏感性较高的检查，可检出0.1～0.5 ml/min的出血[3]。其原理是应用99m锝(99mTc)标记红细胞，若发现局部肠道有放射性物质异常浓聚，浓聚灶随时间延长而趋于显著，并且有沿着消化道移行的趋势，则高度提示该部位存在活动性出血。文献报告核素显像对急性LGIB的阳性率为45%～90%[3,4]。该技术无创、安全，缺点在于只能靠腹部投影大致判断出血部位，故定位诊断准确性不高。例如，右下腹放射性异常浓聚的患者其出血病灶可能是盲肠或升结肠，也可能在回肠，甚至可能是(冗长的)乙状结肠。近期一项对照研究发现，核素显像对于急性LGIB的检出率与CT血管成像相仿，但定位诊断准确率却显著低于后者(30%比53%)[17]。因此，目前核素显像只是LGIB的辅助性诊断工具。
(四)血管造影
血管造影是有创性的检查，可发现0.5 ml/min的LGIB[3,4]。该技术一大优势是在明确出血部位后，通过超选择栓塞(superselective embolization)罪犯血管而止血。荟萃分析发现，血管造影联合栓塞对憩室引起的急性LGIB止血成功率达85%，但对其他病因所致LGIB止血成功率却仅有50%[18]。再出血率高(22%)是该技术的主要不足，其原因是肠道血供侧支循环较少，栓塞易造成肠缺血、坏死，甚至穿孔等严重并发症，发生率约为17%[19]。还有研究指出，血管造影对急性LGIB的诊断阳性率显著低于急诊结肠镜检查，且前者有造影剂肾病等不良反应[20]。基于这些原因，目前血管造影在LGIB的应用已趋于减少。
四、LGIB的治疗
应当在危险度分层的基础上决定LGIB的治疗策略。高龄、有严重基础疾病、出血速度快，血流动力学不稳定的患者属于高危，须密切监护生命体征，建立两条通畅的静脉输液通路，并给予适当的容量复苏[4,13]。同时建议尽快启动包括消化、内镜、重症医学、影像及外科在内的多学科协作诊治(MDT)[7]。关于LGIB的输血指征尚缺少共识。根据UGIB的诊治经验，通常认为急性LGIB患者Hb低于70 g/L时应予以输血，有心血管基础疾病的老年人应维持Hb在90 g/L以上[21]。在止血治疗方面，血流动力学稳定的LGIB患者出血大多自限，不需要特殊治疗；而血流动力学不稳定的LGIB患者应首先尝试内镜或介入止血，失败者则应考虑手术治疗。生长抑素、血管加压素、沙利度胺等广泛用于治疗LGIB，并显示出一定的疗效[4]。通过内镜及影像检查明确LGIB病因后予以去除，是本病的根本治疗。急性鲜血便患者的诊治策略见图3。
![]()
图3 急性鲜血便患者的诊治策略
五、LGIB的预后
总体而言LGIB的预后好于UGIB。在休克发生率(19%比35%)、需要输血的比例(36%比64%)、血红蛋白下降程度(16%比39%)等方面，LGIB的严重性均不及UGIB[1,4]。80%～85%的急性LGIB患者出血可自行终止，其病死率为2%～4%，而UGIB的病死率为8%～14%[4]。一项前瞻性研究发现，服用NSAIDs或抗血小板药、晕厥、便血不伴腹泻或腹部压痛、收缩压低于100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以及血白蛋白低于30 g/L是LGIB不良预后的独立危险因素[22]。
综上所述，LGIB是指回盲瓣远端病变所致出血，该病多见于基础疾病较多的老年人，出血大多自限，但少数出血严重者也可危及生命。我国LGIB的病因构成与西方人群有一定差异，但部分病因亦有接近的趋势。病史和体格检查有助于明确LGIB病因并评估病情严重程度。结肠镜和CT血管成像是急性LGIB的一线检查方法，结肠镜兼有止血用途，已成为LGIB的首选诊疗方法。
参考文献（略）
![]()
![]()
