【公开课】CT引导下肺微小结节精准定位,胸腔镜微创切除事半功倍

随着体检的普及和诊断设备的进步，在肺部影像学检查中发现不明原因小结节，已非个别现象。小结节究竟是良性还是恶性？该继续观察还是手术？常常令患者举棋不定。

近日，浙江医院两位“双下沉、两提升”专家受邀参加安吉电视台《健康新视界》栏目，为大家讲解有关肺结节的知识，他们分别是胸外科陈小烽副主任医师以与放射科陈伏庆副主任医师。(建议在wifi下观看，土豪请随意。)

1.现在经常听到周围有人检查发现肺结节，那么到底什么是肺结节呢？发生率高吗？

陈小烽：近年随着CT进展以及广泛应用，加上临床上因各种原因做胸部影像学检查非常普遍。偶然发现肺结节很常见，甚至以前根本不能发现的结节现在也常见。比如以往体检只拍X光，那么1000个拍片的人中，可能发现4~6个肺结节病人，而且结节比较大；而螺旋CT，则可以从同样这些人中发现几十人有肺结节的。在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从8%升至51%。这个比率应该是相当高的。

并且现在公认肺结节的定义是指小型的、类球形的、局限性的不正常组织，CT上看起来是圆的或不规则阴影，一般要≤3厘米。单纯的条索状或片状、不成球状的病灶不认为是结节，也不太可能是恶性的。

陈伏庆：的确是这样，这要归功于CT的薄层扫描，目前每一层扫描的厚度可以达到1mm以下，越来越多1cm以下的肺小结节被发现，甚至2mm的微小结节都能检查出来，可谓火眼金睛，其中包括普通胸片难以发现的磨玻璃结节。如此众多的小结节显著增加了影像诊断工作的难度，也陡然增加了公众对肺癌风险的焦虑。

2.现在大家都很害怕癌症，那么肺结节是不是就是我们日常所说的肺癌？如果发现肺结节，该怎么办？

陈小烽：体检中发现肺结节的概率还是相当多的。肺结节的原因很多，大多数结节是良性的，如错构瘤、炎性结节，但也可能是肺癌或转移癌。

如果在体检中发现肺部长了一个小结节，首先不要担心，它不一定是癌。即使是癌，也不用怕，因为它往往是极其早期的癌症，只要通过恰当的治疗，是可以痊愈的。但也不能置之不理，因为还是有部分结节就是肺癌，大家都知道，癌症的治疗效果是和分期直接相关的。越是早期治疗效果越好。如果肺癌在中晚期才确诊，一般都会失去治疗的最佳时期。而早期肺癌平均5年的生存率有55%~70%，小肺癌则达到了75%~95%；所以，一旦发现有肺部结节，一定要记得找专科医生就诊。

3.肺结节的良恶性如何判断？

陈小烽：肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊，避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。肺结节的良恶性判断需要运用临床风险因素，比如年龄（小于 35 岁人群肺癌相对少见，35~40 岁间不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加）、有无抽烟（吸烟是单一最常见肺癌风险因子，与非吸烟者相比增加肺癌相对风险10倍）和CT特征评估癌症可能性。CT在肺结节的良恶性初步判断上有相当大的作用。

陈伏庆：CT下良恶性鉴别有一定的规律，但不是绝对的。大多数良性结节长得既均匀又光滑，而恶性结节往往是既不均匀又不光滑，不均匀指的是结节的密度不均匀，而不光滑指的是结节的边缘出现分叶、毛刺等征象；需观察1mm层厚的CT图像，并进行多角度的薄层重建，充分显示小结节的内外特征，以资良恶性的判断。

4.肺结节如何治疗？

陈小烽：肺结节的治疗需要根据结节的大小以及前面提到的临床评估结果决定下一步治疗方案。概括来说吧。对于小于8mm的结节,一般是以随访为主，根据临床检查及专家判断的结果，一般每3-6个月薄层CT扫描复查，并要求随访2年以上。对于大于8mm的结节，如果临床判断恶性可能性极大，一般主张直接外科手术切除，手术切除在探查的同时，还能即刻完整地切除病变，取得足够多的组织标本，从而使得它的病理诊断的准确性和敏感性达100%，能有效避免误诊。目前可使用的方法有电视胸腔镜（VATS）、开胸手术等等，VATS 手术较为微创，一般优先选用这种方式。如果有些病灶小、位置深的、亚实性结节，手术中间可能难以找到。这种情况也不用担心，我们现在和放射科陈伏庆主任合作，可以在术前放置定位钩，使手术更为精准。

陈伏庆：浙江医院放射科3年前引进并推广使用了“CT引导下带钩钢丝术前定位”这项新技术，专门用来对肺内小结节进行精准定位：手术前在CT扫描下，根据“垂直最近”原则，在胸壁上定好穿刺点，局麻后经皮肤穿刺穿入定位系统套针，到位后立即放入带钩钢丝并回收套针，同时获取CT重建三维图像，整个过程大约20分钟，病人无明显不适感。 

依据三维图像及钢丝的引导，手术医生能够快速、准确地判定病灶部位，随后用抓钳提起定位钢丝及病灶所在的肺组织，精准地对病灶所在的肺组织进行楔形切除，并进一步做病理诊断。这项技术开展以来，所有小结节均成功切除，无一例因找不到病灶而需中转开胸。同时由于大大缩短了手术的定位时间，因此(VATS)楔型切除术耗时多在半小时以内，显著降低了各种手术并发症的发生率，从而有利于快速康复，减少住院时间，降低住院费用，可谓一举多得！ 

陈小烽：如果结节大于8mm，临床上恶性可能性不能排除，或者患者不愿意手术，也可以考虑非手术活检及PETCT检查，具体的有很多。比如气管镜活检、气管镜下EBUS穿刺活检、磁导航活检及CT定位下经皮肺穿刺活检等等。

陈伏庆：经皮肺穿刺活检就是在CT 定位下，根据结节所在位置选择最短最安全的穿刺通道，用穿刺针穿刺肿块活性区域，依靠活检针取出肿块组织送病理检查，最终获得明确诊断。由于穿刺针相对较粗，部分病人会出现少量气胸、出血的情况，一般无需特别处理。

5.安吉分院能做肺结节手术吗？

陈小烽：现在，浙江医院有多位相关专科专家长期下沉安吉分院工作，我们已经组建了一个强大的团队。完全能够胜任肺结节手术。目前已经开展了多例胸腔镜肺结节手术、肺癌的根治术及其他胸外科手术。很多的普胸病人可以就地手术，避免奔波之苦及额外的金钱支出。