[导读] 卵巢肿瘤是官常见的肿瘤，有良、恶性之分，可发生在任何年龄。卵巢恶性肿瘤则是妇科三大恶性肿瘤之一，其种类繁多，组织类型复杂，居妇科肿瘤之首，是一种早期诊断率低而病死率高的妇科常见的恶性肿瘤。由于卵巢小而组织复杂，位于盆腔深处，又有
卵巢肿瘤是官常见的肿瘤，有良、恶性之分，可发生在任何年龄。卵巢恶性肿瘤则是妇科三大恶性肿瘤之一，其种类繁多，组织类型复杂，居妇科肿瘤之首，是一种早期诊断率低而病死率高的妇科常见的恶性肿瘤。由于卵巢小而组织复杂，位于盆腔深处，又有周期性变化，规律难以掌握，临床症状常不明显，较难早期发现，一旦发现已是晚期，预后差，病死率高。近年来卵巢恶性肿瘤发病率呈逐渐上升趋势，尽管目前生化检测及影像技术发展很快，尤其是彩色多普勒超声检查在妇科广泛应用，为临床诊断提供了简便、实用、有效的方法，但是仍有一些妇科肿瘤还达不到有效的早期诊断及治疗。因此，目前在彩色多普勒超声检查基础上开展超声造影新技术，可为诊断卵巢肿瘤提供更多的信息。本文简要介绍卵巢良性和恶性肿瘤超声鉴别诊断。
1.卵巢良性肿瘤
发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。
2.卵巢恶性肿瘤
早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
3.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，2个月内自行消失。
（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。
（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。
（4）妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或B型超声检查可鉴别。
（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查可以鉴别。
4.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症：形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。
（2）盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。
（3）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。
（4）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。
（5）转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。
一、卵巢肿瘤病理基础
卵巢增大往往是非赘生性病变所引起，多发生在育龄期。卵巢非赘生性囊肿又称卵巢瘤样病变，不属于卵巢真性肿瘤，为潴留性囊肿，大多数能自行消退，不需手术切除。常见的有卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、单纯性囊肿及多囊性卵巢等，常为单侧，也可双侧。一般直径在5 cm左右，有时较大。
卵巢肿瘤组织类型繁多，可分为良性、交界性及恶性，还有原发性和继发性之分，目前普遍采用WHO 1973年制定的卵巢肿瘤组织学分类法（表1）。
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，有良性、交界性及恶性之分。恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。浆液性肿瘤是卵巢最常见的肿瘤，其中浆液性囊腺癌占全部卵巢癌的40%，黏液性肿瘤较浆液性肿瘤少见，占所有卵巢肿瘤的25%，其中85%是良性和交界性。
性索间质肿瘤来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化，性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5%，性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，具有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。颗粒细胞瘤为低度恶性；卵泡膜细胞瘤为良性功能性卵巢肿瘤。
生殖细胞肿瘤来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中发生变异而形成肿瘤。生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%～40%，生殖细胞有发生所有组织的功能，未分化者为无性细胞瘤；胚胎多者为胚胎癌；向胚胎结构分化者为畸胎瘤；向胚外结构分化者为内胚窦瘤、绒毛膜癌。畸胎瘤为常见的卵巢肿瘤，具有向体外细胞分化的潜能，分为成熟型畸胎瘤及未成熟型畸胎瘤。成熟型畸胎瘤占卵巢肿瘤的25%，好发于生育年龄妇女，未成熟型畸胎瘤好发于少女。
二、卵巢肿瘤超声诊断
以经阴道超声检查为主，并与经腹部超声检查相结合，更利于确诊。
1. 二维超声检查：二维超声是鉴别肿瘤性质的基础，能观察肿瘤的大小、形态、位置、活动状态，肿瘤内为囊性或实性，有无分隔及，腹腔内有无液体等物理特性。
良性肿瘤：多为单侧、中等大小、活动，表面光滑、壁纤细，囊性其内为无回声区或无回声基础上细小光点，囊腔内若有分隔光带，常为多房，分隔光带则显示为纤细光滑，壁上可有状光点。良性上皮性囊腺瘤一般，愈大愈为良性。实性肿瘤则内部回声为均匀、细小光点，肿瘤表面光滑、规则、包膜纤细，肿瘤与周围组织、脏器不黏连，腹腔内一般未见液性无回声区。
恶性肿瘤：可单侧也可双侧，大小不等，较难早期发现。表面常不光滑，壁厚，呈结节状，形态不规则，有圆形、椭圆形或分叶状，囊性恶性肿瘤分隔光带增厚伴状光点，有时可见突破囊肿壁。实性肿瘤则内部回声不均匀，光点粗大。腹腔内常伴有液性无回声区，腹膜增厚，网膜、肠壁及腹膜上常有细小结节。凡发现恶性肿瘤时，需注意检查双侧肾脏有无肾盂光带分离，其内是否存在无回声积液，以便排除肿瘤侵蚀或转移至盆侧壁，而这种侵蚀或转移未形成肿块，用超声检查无法检出，但从肾脏有无积水，可间接发现盆侧壁转移病变压迫、侵蚀输尿管，致使肾脏积水。
2. 彩色多普勒超声检查：卵巢肿瘤的生长和转移有赖于血管生成，不同肿瘤的血管组成和血供有其自身的特点。良性肿瘤血管形成较慢，而恶性肿瘤由于其高代谢和肿瘤组织的快速生长，血管形成较多，因此可用彩色多普勒超声探测卵巢肿瘤内血流分布的状态以及血流动力学指标，如血管位置、血管排列、频谱特征等。同时，部分恶性肿瘤组织内新生血管管壁薄，缺乏平滑肌组织，加之肿瘤细胞侵蚀，形成动静脉瘘，因而导致了低阻、高速血流的特点，能对卵巢良、恶性肿瘤的鉴别及恶性肿瘤的生长情况做出诊断。
良性肿瘤：血管数目明显少于恶性肿瘤，且多分布在病灶的周边，尤其是在单纯囊肿和不伴有实性成分的多房囊肿内，无血流信号。良性实性肿瘤周边及内部血流分布少而规则。因此良性肿瘤周边及内部无血流、少许点状血流或分布均匀的血流，动脉频谱多呈中高阻力型。
恶性肿瘤：交界性肿瘤除周边血流外，肿瘤内部分隔上、上均可出现血流信号，较良性肿瘤有明显差异，但与卵巢恶性肿瘤相比无明显差异。恶性肿瘤的新生血管多，周边及内部有丰富血流，血液灌注增多，血流速度增加，阻力减少。血管形态不规则，呈树枝样结构，多分布在分隔上或实性成分的内部，呈多血管弥漫分布，可测出高流速动脉血流。如发生动静脉瘘则形成低阻力型血流，阻力指数（RI）≤0.04即可确诊。如果未探测到明确低阻力型动静脉瘘，也不能否定恶性肿瘤存在。恶性肿瘤腹腔内常伴有液性无回声区，易发现增厚的腹膜、网膜及肠壁的小转移结节，该处也可测到血流。彩色多普勒血流显像增加了血流信息，对肿瘤组织良、恶性判断有一定的应用价值。
3. 三维超声检查：建立在二维超声基础上的三维超声成像大致可分为两大类，即静态三维成像和动态三维成像。用于卵巢疾病的三维成像多采用静态三维成像，对病变的内部结构、位置及大小能提供更明确的信息，可很好地呈现二维超声所不能显示的囊肿内壁及隔膜表面性状，有助于对病变性质加以判断。
良性肿瘤：三维超声成像对含液性结构和病变可显示其立体形态、内部结构和内壁特征。三维超声能清晰显示囊肿内部的状和细小颗粒以及囊壁和分隔光带的纤细、光滑程度。
恶性肿瘤：三维超声能显示厚薄不均的囊壁和分隔光带及其的特征。如三维超声对囊腺瘤与囊腺癌的内部结构观察有一定的优越性。能显示实质性不均质肿瘤团块回声、表面明显凹凸不平等特征。三维超声成像对含液性结构和病变可显示其立体形态、内部结构和内壁特征。
三维超声成像目前尚待深入研究，因此其在卵巢良、恶性肿瘤鉴别诊断应用中具有一定局限性。
4. 超声造影检查：20世纪80年代微泡造影剂及超声新技术的发展给超声医学带来新希望，被认为是继实时二维及彩色多普勒成像后超声领域的第三次革命。超声造影即通过外周静脉注射微泡声学造影剂，采用特殊声学造影技术检测微泡。通过其在血流中的强散射作用，血流信号极大地增强，病变组织与正常组织的对比差异也随之增大，提高了传统超声对肿瘤血管的探测能力，能更准确地评价肿瘤血管，克服了肿瘤大小及深度对血流显示率的影响，是二维超声及彩色多普勒血流显像的补充，更有助于鉴别良、恶性卵巢肿瘤。并且减少了彩色多普勒超声血流显像引起的假阴性和假阳性，从而提高了多普勒超声诊断的准确性，同时谐波和脉冲反相技术等超声显像新技术为微泡造影剂的应用提供了有力的技术支持，能够获得病变内血流动态灌注图像，显示传统技术无法探及的小血管。国内外的研究结果显示，超声造影已经在肝脏良、恶性肿瘤的鉴别诊断中发挥着重要价值，现已逐步应用于妇科疾病，尤其是卵巢肿瘤的诊断。目前使用的超声造影剂以声诺维（SonoVue）为代表，其稳定性较好，在低机械指数的超声作用下不易被破坏。国内外学者对患卵巢肿瘤的超声造影检查研究结果表明，在造影前后，多普勒血流信号强化的基础强度、峰值强度绝对和相对增加值对良、恶性肿瘤比较有统计学意义，其达峰时间、造影强化的时间-强度曲线下面积在良、恶性组也有差别，因此可应用于鉴别良、恶性卵巢肿瘤。
良性肿瘤：超声造影良性卵巢肿瘤包膜、囊壁或分隔及细小回声均呈缓慢强化、弱强化或未强化。造影强化的开始增强时间晚，达峰时间晚，造影剂灌注强度低，时间-强度曲线上升支及下降支均平缓。肿瘤内部无论是囊内出血、黏液及类脂质回声，造影剂均无强化。
恶性肿瘤：超声造影恶性肿瘤包膜及内部造影剂均快速强化，造影强化的开始增强时间早、达峰时间早、消退时间早，造影剂灌注强度高，时间-强度曲线上升支陡直、下降支陡直或平缓。
应用超声造影技术鉴别卵巢良、恶性肿瘤优于二维及彩色多普勒超声检查。但对于交界性肿瘤及血供不丰富肿瘤等诊断敏感性高，特异性则较低，尚不够满意，需进一步观察及研究。
三、小结
综上所述，卵巢良、恶性肿瘤病理变化不同，声像图存在差异，由于常规超声检查仅能显示大体标本图像特征，尚不能完全确诊，目前应用新的超声造影技术可有效改善超声对肿瘤微小、新生血管和病变内动态血流灌注图像的显示，能极大地提高卵巢良、恶性肿瘤诊断及鉴别诊断。但是所有上述检查方法均有局限性及相互重叠性，因此需要进一步研究，并注意将各方面的资料（包括临床、血清实验室检查资料）综合分析，尽最大努力为临床提供正确诊断。
