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JBJS:踝关节骨折和下胫腓损伤最新进展

骨今中外 2021-07-29 16:09:39


 10月22日丨河南 郑州(点击图片查看详情)


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踝关节骨折和下胫腓损伤


踝关节骨折较为常见,其主要的手术适应症是踝关节不稳定,包括双踝骨折、外踝骨折伴内踝间隙增宽。在2007年,Koval等建议根据MRI检查结果指导治疗方式的选择,踝关节骨折伴应力试验阳性,但MRI显示仅部分三角韧带损伤患者可采用非手术治疗。但最近的一篇Nortunen报道的文献对MRI的诊断价值提出疑问,作者发现所有的旋后外旋型踝关节骨折,其中包括稳定损伤伴应力试验阴性,都存在三角韧带损伤,提出MRI上显示的三角韧带损伤程度并不能预测踝关节的稳定性,外旋应力试验仍然是确定骨折是否需要手术的首选检查。


旋后外旋型骨折中下胫腓联合是否固定一直存在争议,腓骨钢板固定后若发现内踝间隙依然增宽,常需要固定下胫腓。考虑到下胫腓复位不良可能会影响胫腓远端关节的螺钉置入,Kortekangas将旋后外旋型骨折伴术中应力试验阳性患者,随机分成下胫腓固定和不固定组,通过4年的随访发现两组在影像学和临床功能上均无明显差异。


Kortekangas等的另一项队列研究,比较了单纯下胫腓损伤和非下胫腓损伤患者,同样的发现二者在功能、疼痛、影像学上并未存在差异。尽管这些研究样本量相对较小,但是这些结果让人们对下胫腓损伤患者固定下胫腓的重要性、必要性产生了一定的疑问。


三踝骨折中后踝骨折的最佳治疗方式仍存在争议。尽管没有取得共识,但是骨折块累及25%关节面曾作为固定的指征,因为此类骨折无法通过韧带修复,并会再次移位。后踝固定的方式存在争议,Erdem等比较了后外侧入路拉力螺钉和支持钢板固定两种方式,平均随访3年,两组间临床功能、AOFAS评分、影像学上无差异,所有患者骨折均愈合。


后踝骨折的发生率可能比以往要高,在一项大型踝关节骨折特征调查研究中显示,约50%的踝关节骨折累及后踝,对此应进行体格检查警惕后踝骨折的存在,这也许会影响内固定或入路方式的选择。


随着社会老年人口的增加,踝关节骨折患者中老年患者也随之增多。Bariteau等通过医学数据库对老年踝关节骨折患者中手术和非手术两种治疗方式的死亡率进行比较,发现踝关节骨折增加老年患者的死亡率,非手术组是手术组的两倍。将非手术的并发症进行校正后作者发现手术依然起到保护作用,这对患者术前谈话、治疗方式的选择尤为重要。


有效的处理踝关节创伤后软组织肿胀的问题,可以缩短手术干预时间,减少术后伤口并发症。Rohner-Spengle通过随机对照双盲试验比较标准消肿处理方式(冰敷、抬高患肢)和采用多层压缩绷带,发现多层压缩绷带可有效促进肿胀消退,推荐作为冷冻疗法的另一选择。


跟骨骨折


跟骨关节内骨折多见于严重损伤,骨折粉碎程度和是否取得解剖复位是判断临床预后的指标。目前很多分型系统是基于CT扫描,Sword比较和评估了Sanders, Crosby-Fitzgibbons和 Eastwood分型,以及跟骨前突和后结节粉碎程度的临床价值,发现跟骨前突骨折块的数量是唯一影响骨骼肌肉系统功能评分(MFA)的因素,在分型中,只有Sanders分型在入路选择存在差异。


尽管此项研究并没有否定分型的描述性价值,但是读者应意识到分型对临床预后预测的有限性。恢复Bohler角有利于术中解剖复位的恢复。Kwon等通过对侧影像学特征指导患侧进行解剖复位,结果发现它虽然可以减少手术时间,并不能影响复位的准确性。


踝关节置换(TAA)


对于年轻、活动功能要求高的踝关节炎患者,踝关节置换术可作为终末治疗方式替代关节融合。越来越多的文献研究表明踝关节置换术的成功率高,适应症越来越广泛。


相对关节融合,关节置换最大的优势是保留了胫距关节的活动性。Jastifer等比较关节置换和关节融合治疗踝关节炎,在不平的地面、斜坡和楼梯行走的步态,术后随访1年,发现两者均可改善患者步态和踝关节功能,但关节置换组在上下楼梯、登山功能评分中较高。通常情况下关节融合导致踝关节活动丢失,但后足活动代偿性增强。


对于炎症性踝关节炎伴距下和距舟关节炎患者,后足功能补偿有限。


为此,很多学者对风湿性踝关节炎患者也采用关节置换。在Pedersen等进行的回顾性队列研究中,比较关节置换治疗风湿性和非炎症性关节炎,发现两组在足踝关节炎量表(AOS)和 简明-36健康调查评分(SF-36)中无差异,并发症发生率也类似。


Bouchard等最近通过回顾性队列分析表明,肥胖和非肥胖在AOS,S-36评分中无差异,并发症的发生率也无差异,提出关节置换对肥胖踝关节炎患者也是一种可靠的治疗方式。


随着越来越多的踝关节置换患者,评估患者期待值和满意度也变得越发重要。已有文献表明髋或膝关节置换后不合理的期待易引发官司,同时也可能是踝关节置换后的一个危险因素。Younger等表明踝关节置换后患者对自己功能的预期值要高于关节融合患者,可能更有利于改善术后功能。术后随时间的推移,患者期待值和满意度评分与AOS评分密切相关。此文强调应该重视对患者的术前教育。


为了获得关节置换术后最佳的对位对线以及踝关节活动度,术中应注意软组织的处理。Queen等的一项前瞻性研究,比较单纯关节置换和关节置换伴腓肠肌切除或跟腱延长术,两组在患者自身报道的结果和步态分析中无差异。


尽管有些研究表明关节置换的有效性受人鼓舞,但是也应考虑将关节融合作为关节置换失败的补救性措施。在一项两例患者回顾性分析中,Rahm等发现补救性关节融合比一期关节融合可更好的改善生活和恢复功能。



摘自What’s New in Foot and Ankle Surgery》;作者:Sheldon S. Lin, and Michael G. Yeranosian;出处:J Bone Joint Surg Am. 2016;98:874-8。


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