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超声引导下软组织肿瘤粗针穿刺活检

超声介入技术 2021-04-03 06:55:59

软组织肿瘤的诊断与鉴别诊断是临床诊疗的一个重要环节。术前获得明确的病理诊断对于判断肿瘤的良恶性、明确肿瘤组织分型、分化程度等具有重要的意义,从而有助于临床治疗方案的制定,并可避免一些不必要的手术。超声引导下粗针穿刺活检由于可实时显示穿刺针与肿瘤的位置关系、有效鉴别肿瘤内实性组织与液化组织等优势,因而可获得较高的穿刺准确性,成为软组织肿瘤诊断的一个重要手段。


【适应证】


1. 根据临床与影像学资料不能明确诊断的软组织肿瘤。

2. 骨肿瘤伴局部软组织肿块或骨皮质破坏者。


【禁忌证】


1. 绝对禁忌证

(1)有出血倾向的患者,如血友病、凝血酶原时间延长、血小板计数减少者。

(2)近期应用抗凝、抗聚的血药物。

(3)严重心、肺、肾疾病或功能衰竭者,或神智不清、不能合作者。

(4)严重高血压(收缩压>180mmHg)者。

(5)穿刺部位局部感染者。

2. 相对禁忌证

(1)女性处于月经期。

(2)病变血流异常丰富。


【术前准备】


1. 完善血常规、凝血功能及血清检查(血清至少包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)。

2. 术前对病变进行全面超声检查。根据病变的部位、深浅可选择不同频率的探头:肿块表浅者可选择高频线阵探头,肿块位置较深、较大,可选择低频凸阵探头。根据病变与周围组织的位置关系,确定最佳的进针路径,以避开重要的血管和神经等,减少局部出血和神经损伤的可能;选择病变内适合活检的区域进行活检,即避开液性坏死区域、避开大血管或高血流速度的区域、选择活性肿瘤组织即局部可见较丰富、低流速血流信号的区域。

3. 如灰阶及彩色、能量多普勒彩色鉴别肿瘤的囊实性较为困难时,可于穿刺前进行超声造影检查。如病变弥漫增强或局部增强,则提示病变为实性或局部增强区域为实性,则可行穿刺活检;如病变完全无增强,则提示肿瘤为稠厚液性或坏死组织,穿刺将很难取得实性组织。

4. 穿刺活检针可选择14~18G,并根据肿块大小选择活检枪射程。

5. 穿刺用品应备齐,包括无菌穿刺包、消毒手套、碘伏、福尔马林、活检针、麻醉药品和急救药品等。

6. 向患者及其家属告知活检目的、可能发生的并发症和防范措施,及可能出现的假阴性结果和假阳性结果,并签署知情同意书。

7. 向患者交代术中可能出现的不适,以取得患者较好的配合。


【操作方法】 


1. 患者取卧位,可根据软组织肿瘤的部位而采取不同的体位,如平卧位、俯卧位、侧卧位,以充分暴露病变部位并使操作者易于操作。患者亦应处于舒服的体位,以能在一定的时间内保持该体位。操作者应处于能同时方便地看到手术区域和超声图像的位置,而不用费力扭头或转身。

2. 穿刺部位常规消毒、铺巾,以无菌探头套包裹探头。

3. 穿刺前再次进行超声检查,以核实病变部位和进针路径,确保穿刺路径中避开大血管、神经等重要组织结构。

4. 穿刺活检前,首先对皮肤及皮下组织进行局麻,继而在超声引导下局麻。穿刺活检时,操作者一只手固定超声探头,另一只手持穿刺针沿穿刺引导支架进针或徒手操作进针,将穿刺针突破肿块被膜后,激发活检枪后快速退针,局部压迫止血,将组织条置于10%福尔马林溶液中。根据取材情况,可对软组织肿瘤内的不同部位进行取材至少2~4针,以保证足够的标本量。如所取组织过少,或有液化坏死时,可抽吸做细胞涂片或细菌培养及药敏试验。

5. 穿刺结束后,局部压迫30min。超声复查局部无血肿等异常回声、患者无明显不适方可离院观察。


【注意事项】


1. 软组织肉瘤或其他侵袭性生长的肿瘤预后与病变累及的范围密切相关,特别是病变是否仅位于一个解剖间室内。因此,对可疑肉瘤或其他侵袭性肿瘤进行穿刺时要考虑到穿刺针所经过的组织间室,以尽可能减少肿瘤对邻近组织间室的浸润。另外,由于上述肿瘤沿针道种植的几率较高,因此,穿刺前最好与手术医生进行沟通,以确保针道组织可被手术切除,从而减少肿瘤沿针道种植的风险,同时可减低由于穿刺活检而将肿瘤带入其他解剖间室而增加患者预后不佳因素的的风险。

2. 注意要对肿瘤内有活性的即局部有肿瘤新生血管的区域进行取材,以增加活检病理的阳性率。

3. 对神经源性肿瘤进行穿刺活检时应慎重,因可引起显著疼痛、麻木等症状及神经损伤的风险。因此,术前应和临床医生进行沟通,如确实需要穿刺活检,则须与患者交代神经损伤的可能性。对可疑神经源性肿瘤进行穿刺活检时,穿刺前可用局麻针头轻轻碰触肿瘤被膜,以观察患者有无神经刺激症状。如可引起患者局部显著疼痛或沿神经走行区域的麻痛,则需要对肿瘤近侧的神经主干进行麻醉,以减轻穿刺肿瘤引起的剧痛。

4. 术后应及时随访病理结果,如穿刺活检病理未发现恶性细胞而临床或影像学检查高度怀疑恶性病变时,需进一步采取开放性活检或手术切除等措施。


【不良反应和并发症预防】


1. 出血和血肿 浅表部位的穿刺活检由于术后可以有效按压,因而血肿发生率较低。因此,术后即刻、有效的压迫止血是预防局部血肿的关键。下肢尤其时足部的穿刺活检,术后应嘱患者休息,尽量减少行走和负重。

2. 神经损伤  高频超声由于能清晰显示四肢的较大神经,因而能有效避免对神经的损伤。但对于一些细小的神经,受超声分辨率的影响及肿块所致神经位置的变化,很难避免神经损伤。将穿刺针尖刺入肿块内,并确保激发的活检针槽全部位于肿瘤内,可减少对肿瘤外部神经损伤的可能。

3.局部不适或疼痛  轻微的疼痛一般不需要处理。疼痛明显者,除外局部感染后可应用一般止痛药物处理并密切观察。

4. 感染  术后一周内应观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象,发现异常征象时应及时请临床医生会诊并处理。

5. 对于含液性病变应警惕穿刺术后窦道的形成。


【术后记录内容和要求】


1. 基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和操作前诊断。

2. 图像采集采集的图像应包括穿刺肿瘤切面的灰阶维声像图、彩色或能量多普勒声像图、穿刺针及其针道声像图及穿刺后的复查图像。

3. 文字描述

(1)操作名称:超声引导下某具体部位肿瘤穿刺活检术,如上臂下段前部肌层内实性肿瘤穿刺活检术。

(2)一般情况:穿刺肿瘤的部位、大小、回声、血流、周围有无重要血管、神经等结构。

(3)穿刺过程:包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、组织条的数量及大体病理表现,标本的保存和送检,局部压迫方法和时间。

(4)穿刺后复查:穿刺活检后超声复查有无出血及其他异常回声。

(5)结果评价:对操作过程和效果的总体评价,记录患者有无不适表现和反应,并描写病人离开操作室时的一般情况。

(6)注意事项:穿刺后压迫止血30min,必要时卧床休息,保持伤口干燥,禁止剧烈运动。告知患者可能发生的并发症,如有异常应及时随诊。

4. 署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。


注:本文内容来源于《介入性超声应用指南》