动静脉内瘘狭窄与栓塞的原因及对策

2、内瘘使用一段时间以后出现血栓及狭窄主要与以下因素有关：

 （1）内瘘使用不当：同一部位反复穿刺，造成静脉壁损伤，透析后压迫止血方法不当，包扎过紧或时间过长，内瘘过早使用，睡觉时瘘侧肢体受压时间过长，做事时瘘侧肢体上举时间过长。

 （2）局部感染：引起广泛的浅表静脉血栓性静脉炎。

 （3）贫血纠正过快：使用大剂量促红素或多次输血，使血球容积迅速升高，增加了血栓形成的因素。

 （4）静脉内膜增生：由于血流动力学因素，靠近吻合口的静脉受血流的冲击，造成内膜损伤，血小板和纤维素在管腔内壁沉积，导致内膜增生和狭窄。

        如何进行早期监测呢？

   内瘘手术后定期监测血管功能，可早期发现内瘘存在的问题，及早干预，减少内瘘失功率。监测方法包括物理检查，超声及其他影像学检查。方法如下：

    物理检查法：通过仔细观察瘘管外部情况、触诊震颤和听诊杂音判断内瘘血管功能，是最简单、方便、也是很有价值的一种方法。

   内瘘血流量监测：K/DOQI指南建议每月可选用超声稀释法、或电导稀释法、或血管多普勒超声等技术测定内瘘通路血流量，如果通路内血流量<600ml/min，并且每月下降>25%，应当行血管造影，以明确内瘘通路是否出现狭窄和狭窄的原因。

【超声稀释法】：是目前国际上公认最可靠的测量内瘘血流量的方法。优点在于简便，无创，不接触血管通路，可在透析期间监测，易于被患者接受;同时具有可以排除心肺再循环而精确的测定内瘘再循环及可独立测定内瘘血流量、心输出量和平均动脉压的特点，有很好的重复性和准确度。

【多普勒超声检查及其他影像学检查】：多普勒超声是1项无创伤性检查技术，通过测定超声在不同血流速度中产生的频移计算出血流速度，而再通过血管内径测定计算血流量，是临床最为常用的血管通路评估手段。其优点在于不仅能测定血流量，同时能直接看到血管狭窄，并定量评价血管狭窄程度，也可以观察内瘘有无侧枝循环和瘘管内的附壁血栓。缺点是不同的机器有不同的流量速率计算方法，因此不同机器都有不同的误差，可能对流量的估算过高或过低，导致得出的结果存在差异。同时其准确性很大程度上会受检查者水平的制约，因此要求检查者经验丰富。

内瘘通路内压力测定：K/DOQI指南建议，采用动态或静态透析静脉压测定可以评价出口狭窄。两种方法都有很好的敏感性和特异性，而且方便、价格不贵。相关前瞻性研究已证明了这些技术的有效性，并被推荐每周测定1次，系列测定静态或动态静脉压比单独1次测定更有意义。

血管通路再循环的测定：K/DOQI指南指出，动静脉内瘘再循环检查对监测自体动静脉内瘘血栓、狭窄有潜在的好处。内瘘再循环是指在通路流量小于或等于血泵所需流量时,透析后血液返回到动脉穿刺针头，稀释进入透析器的血液溶质浓度,导致透析不充分。

数字减影血管

造影术(DSA)：

目前认为是评估

通路管腔以及通

路静脉系统狭窄

的金标准，可以

对术中发现的任

何静脉狭窄即刻

行经皮腔内血管

成形术加以纠正，

但它有创伤性，

影响了此项检查的

应用。

    通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音:但是当：瘘侧震颤消失，触之无搏动，听诊器听诊无血管杂音表示内瘘闭塞。

     触摸内瘘处震颤减弱，听诊血管杂音减小，或听诊血管有高调杂音，透析时血流量低于 200 mL/min 表示内瘘狭窄。

举臂测试：

将内瘘侧上肢

举起，正常情

况下内瘘塌陷，

如果内瘘仍饱满，

考虑有静脉

回流受阻。

 其他一些提示内瘘异常的临床指标：如透析充分性下降，经常性凝血(>1次/月)，穿刺困难，止血困难(>20min)以及手臂持续性肿胀，动脉瘤迅速增大，透析时内瘘血管塌陷等均提示血管通路存在异常。