【医药人收藏】DRGs 与病种付费、临床路径、病案管理

   国内许多研究类文章有意无意地模糊了二者的不同，甚至将单病种付费说成是中国化的DRGs，这在理论上是错误的，用以指导实践是有害的。

DRGs与单病种收费控制的不同之处在于：

（1）、DRGs分组分类的出发点是疾病及在一些其它约束条件的费用特征，因此组内法人同质性和组间的差异性明显。单病种的出发点是疾病本身，因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出；

（2）、DRGs一共才600个分组，而单病种可能有上万个，如果还要考虑病人、治疗、并发症和合并症，可能有几万，十几万的不同情况，这可能导致过高的管理费用，变得不可行；

（3）、DRGs已有在多个国家多年全面实施的成功经验，而单病种收费往往都是试行于服务项目收费改革的初级阶段，最终的全面解决方案仍然要回到DRGs方法，到目前为止，世界上尚没有一个国家实施了基于单病种的全面医保付款方案；DRGs方法是面向整个医疗保险补偿制度的，是覆盖整个疾病谱的，而单病种收费方法仅仅覆盖有限的疾病分类，执行当中医院很容易以各种借口将医疗资料耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。

  随着DRGs在世界范围内的推广应用，人们关心的问题除了卫生资源的使用、支出、价格外还包括以下问题：从总体资源和结果测量的角度进行质量评估；评价住院病人死亡率的差异；实施和支持多方位评定的临床路径。1990年美国波士顿新英格兰医疗中心医院（NEMC）选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可以达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人，该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广发应用，此后，人们将此单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为——临床路径（Clinical pathway）。

  （1）、临床路径的定义

  是医院里的一组人员，包括管理决策者、医师、护理人员及其他医疗有关的人员,共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。临床路径针对某种疾病或手术,以时间为横轴,以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴,制定标准化治疗护理流程（临床路径表）,其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法，是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一。而DRGs是一种与诊断相关的付费方式。

临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医疗质量。最有陈本效益的治疗模式就是最短的住院天数，在一定时间内不会因同一种疾病再次住院，而且是大部分的医师都可以接受的治疗方法。‘

  （2）、临床路径的意义

1、界定标准住院天数 缩短平均住院天数

2、减少治疗上不必要的差异

3、降低医疗成本，合理支付医疗费用

4、根据病情需要合理安排时间和费用

5、规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾

6、培养护士的自律性，加强医护合作

7、提供工作效率，减少不必要的工作量

8、通过变异分析，促进质量持续改进

9、患者及家属预知所要接受的照顾，主动参与治疗护理

10、促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益

    疾病分类是DRGs诊断相关分组的依据，因为DRGs分类的基础是病人的诊断，因此DRGs研究首要可以就是病例摘录，疾病诊断相关分组的合理性取决于病例摘录及疾病编码的质量。例：澳大利亚利用DRGs分类对一例复合型上肢骨折骨髓损伤，开放性、骨折内固定的病例。医师诊断如笼统的写为复合性上肢骨折、复位术，按照ICD—9分类只能编码到818.0，手术编码79.02复位术（骨折没有内固定），据此DRGs分类子476码，平均每天医疗费用464元，规定住院天数为2.66天，医院可得1234元。如果编码人员仔细阅读病历，明确诊断是尺骨和桡骨及上端开放性骨折、骨髓分离，编码813.3，手术是开放性骨折复位内固定术，编码79.52，DRGs分类430码，规定住院天数3.03天，每天费用748元，医院可得2267元，两者相差1033元。据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率（主要是基于疾病编码的错误）是14%，合计232亿美元。1999年错赔付率是8%，合计135亿，2000年的错误赔付率是6.8%，合计119亿元，，全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果，由此我们了解到疾病分类与疾病诊断相关分组的关系，非常明确地显示了ICD编码是分组病人的基础和依据。

病种病案摘录的主要问题

            主要诊断选择错误住院病人往往患有多种疾病同时治疗，出院时具有多个诊断，正确选择主要诊断是相关疾病诊断分组的关键，ICD—10主要诊断选择的原则是病人本次住院治疗的疾病中危害身体健康最严重、花费医疗精力最多的，住院时间最长的疾病。据调查了解，忽略主要诊断选择原则的问题比较普遍。

编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，都将冠心病作为主要诊断，而将此次住院治疗的主要情况如：特异性更强的心绞痛、急性心肌梗死作为次要诊断。

只看病案首页填写的诊断不堪病案内容进行摘录。如某病人从眼科出院诊断为双眼老年性白内障，做了手术治愈，但病人本次住院曾因高血压在心内科治疗，后又因慢性肾功能不全—尿毒症期间住肾内科血液透析，虽然最后出院时眼科，但根据病情主要诊断不应选择老年性白内障而应选择对其生命危害更大的慢性肾功能不全—尿毒症期。摘录人员囫囵吞枣不结合病情进行摘录，造成主要诊断选择的错误。同理对于破宫产手术指征的病案摘录也应参看病案内容从中选择主要诊断，而不能只看病案首页顺序填写编码。

        漏摘录其他诊断（伴随疾病和并发症），DRGs分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄，手术与否、并发症及合并症等情况的影响。因此，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组。在检查各医院16个病种摘录中都有漏摘录其他诊断的现象，如：医院感染（肺部感染、泌尿系统感染）；专科及外科出院病人漏摘录伴随的内科疾病。其根本原因在于医师不注重其他诊断的填写而遗漏未填，编码人员只依赖病案首页摘录，不审读病案内容漏摘录其他诊断，影响着相关疾病诊断的正确分组。

             摘录中的ICD—10编码及手术编码错误。疾病诊断相关分组的合理性取决于病案摘录及疾病编码的质量。也就是说主要诊断选择及疾病编码准确与否对相关疾病诊断分组至关重要。编码的准确性存在诸多问题。如：应该合并编码的诊断分开编码，例：急性胆囊炎伴随胆囊结石；不注意糖尿病及损伤编码的ICD—10与ICD—9原则的改：手术部位不同、方式不同，其手术操作编码不同，如：腹股沟疝修补术，就有直疝、斜疝、单侧、双侧、补片、高位结扎等不同的编码，编码不同影响着相关疾病诊断的分组，目前不少使用计算机的单位编码员过渡依赖计算机查找编码，生疏于分类编码的操作方法，忽略对编码的核对步骤，从而影响了编码的准确率。

        疾病分类人员必须进行再教育：在北京，按照10%的比例对病例质量进行抽查，共抽查9730份，其中主要诊断错误率为2.01%，总错误率为22.74%在正式病案摘录前每个医院试点用手工摘录的100份病案，其错误率在80%，然后进行了严格的培训，使总错误率将为22%左右，这说明对编码人员进行疾病分类培训是非常有必要的。国际疾病分类已有百年发展史，经历了十次修订，对其专用的规则、术语、符号和缩略语等，必须全面了解才能够准确分类每一个疾病诊断。如NEC不可归类在它处者，其含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码，但很多编码人员在编码中遇到NEC很少考虑到对其所查编码的影响。如：慢性迁延性肝炎NEC编码K73.0，这是没有指明任何情况的慢性肝炎编码，这里的NEC提示酒精性慢性肝炎、病毒性慢性迁延性肝炎不用不此编码，但在检查中仍有需要摘录将病毒性慢性迁延性肝炎B18.8错误编成K73.0。北京市各医院的疾病分类编码人员很多是毕业于病案管理专业，对国际疾病分类进行过系统学习，但理论和实践是有距离的，计算机的使用也使很多病案管理专业毕业的编码人员完全依赖计算机内的分类编码，忘记了疾病分类的编码原则和查找方法，因此对编码人员不断进行专业培训是提高编码准确率的重要途径。

只有对编码人员不断进行专业培训，准确分类每一个疾病诊断，才能更好的发挥疾病分类在医院管理、医疗付费中的作用。