外周血管疾病

外 周 血 管 疾 病

* 血管超声检查与血管造影（DSA）

血管造影是血管疾病检查的“金标准”；血管超声检查是临床应用最广泛的无创性血管检查方法。

   血管造影能清晰直观显示血管走行及管腔内病变，但有以下缺点：

   1、血管造影需动脉穿刺，属有创检查。

   2、有放射性，不宜短期多次检查，不利于病变短期动态观察与术后随访。

   3、价格昂贵，不适合作临床常规检查方法。

   4、主要显示血管腔内形态变化，而不能显示血管壁结构变化，虽能直观显示血管狭窄部位及程度，但不能直接用来进行血流动力学数据方面的测量。

   血管超声检查有如下优点：

   1、无需使用造影剂，无创、无放射性、价廉，可作临床常规检查方法，可用于病变短期动态观察和长期随访。

   2、不仅能实时显示血管走行与血管腔内的病变，而且能显示血管壁及血管周围组织的病变，同时还能用Doppler超声直接测量血流动力学数据。

* 颈部血管及四肢血管解剖

  颈部大血管：颈总动脉(6-7mm)，颈内动脉(5-6mm)，颈外动脉(4-5mm)，椎动脉(3-4mm)，颈内静脉。

  上肢的主要动脉：锁骨下动脉(5.6mm)，腋动脉(4.6mm)，肱动脉(3.6mm)，桡动脉，尺动脉。   

  上肢的主要静脉：（深静脉与同名动脉伴行）

  1、深静脉：桡静脉(成对)，尺静脉(成对)，肱静脉(成对)，腋静脉，锁骨下静脉。

  2、浅静脉：头静脉(桡侧走行汇入腋静脉)，贵要静脉(尺侧走行，与肱静脉汇合成腋静脉)，肘正中静脉，前臂正中静脉。

  下肢主要动脉：股总动脉CFA(8mm),股浅动脉SFA(6mm),腘动脉(5mm),胫前动脉(足背动脉),胫腓干,胫后动脉和腓动脉。下肢的主要静脉：（深静脉与同名动脉伴行）

  1、深静脉：胫前静脉(成对)，胫后静脉与腓静脉(成对)，胫腓静脉干(成对)，腘静脉，股浅静脉，股深静脉，股总静脉。

  2、浅静脉：大隐静脉GSV(小腿及大腿内侧走行汇入股总静脉)，小隐静脉(小腿后方走行汇入腘静脉)

  3、穿静脉：连接浅静脉与深静脉，并将血液从浅静脉引流到深静脉。

* 动脉管壁结构与动脉类型

   动脉管壁结构：内膜：内皮层、内皮下层、内弹力膜。

中层：平滑肌、弹力纤维、胶原纤维。

外膜：弹性组织

动脉类型：

   1、弹性大动脉：主动脉与肺动脉，中层有丰富的弹力纤维，又称弹性贮器血管。

   2、肌性中动脉：大动脉分支如股动脉、臂动脉、颈动脉分叉远段，中层主要是平滑肌，弹力纤维成分明显减少，肌性中动脉的收缩与舒张可调节血流量分配，又称分配血管。

   3、细小动脉：指直径2mm以下的小动脉，中层绝大部分为平滑肌，弹性小，但收缩力强，可在神经-体液调解下收缩或舒张，改变管腔大小与血流阻力，又称阻力血管。

* 外周血管疾病的2-DE、CDFI及PW观察与分析

1、2－DE观察与分析

（1） 确定血管解剖位置：起始，走行，与周围血管的关系，变异，移位，受压等。

（2） 观察血管壁情况：管壁层次，厚度，斑块，夹层等。

（3） 观察血管腔情况：狭窄，扩张，管腔内异常回声。

2、CDFI的观察与分析

（1） 血流方向。

（2） 血流信号充盈管腔的情况：充盈缺损，狭窄，扩张，闭塞。

（3） 层流与湍流信号。

3、Doppler频谱的观察与分析（声束与血流夹角小于60⁰）

（1）血流方向

（2）血流速度

（3）频谱形态：层流：窄带频谱，包络光滑，光点密集，辉度较亮，。

湍流：宽带频谱，包络不光滑，光点疏散，辉度较暗，。

（4） 频谱测量

血流速度与时间测定：V_max，V_min，V_nean；AT（加速时间）；AC（加速度）；SVR（收缩期峰速比率）

血流阻力测定：RI，PI，S/D

血流量测定：Q＝V_mean*A*T

* 彩超仪的调节以及如何提高彩色血流信号的敏感性：

1、 改变患者的体位与扫查部位：尽可能利用声窗；设法减少声束与血流方向的夹角。

2、 适当调节彩色增益：增益过低，管腔内血流充盈不佳且着色暗淡。增益过高，血流信号外溢。

3、 建立适当的壁滤波：壁滤波过小，不能消除管壁搏动伪像；壁滤波过大,则抑制血管内血流信号。

4、 设定适当的彩色速度范围：以正常动脉段内不产生彩色倒错现象的最低彩色速度范围为佳。

5、 缩小彩色框和改变彩色框倾斜的角度

6、 提高彩色优化

7、 加大声输出功率。

* 外周动脉狭窄的Doppler超声表现：

   根据血流动力学原理，上游血管病变影响下游血管血流信号强度，下游血管病变影响上游血管血流阻力。

1、 狭窄前段（层流区）：为层流区，狭窄较重时血流阻力增高，呈高搏动性血流频谱，PSV及EDV减低。

2、 狭窄处（射流区与射流旁区）：中度狭窄（直径狭窄率大于50%）以上时，有高速射流。

A、收缩期峰速PSV增高

B、舒张末期流速EDV增高

C、收缩期峰速比率SVR增高（狭窄处PSV与狭窄近心段正常动脉PSV之比）

 3、狭窄即后段（湍流区）：为高速湍流频谱，狭窄以远1cm内最显著，2cm处湍流信号减弱，3cm处恢复相对层流。

 4、狭窄远段（再层流化区）：在重度动脉狭窄时，狭窄远段动脉血流加速度减低、收缩峰变钝，收缩期峰速较正常时降低，舒张期流速增快，此即“小慢波—低速低搏动性改变”。

 5、侧枝血管间接征象：侧支循环血管的流速增快，血流量增加，血流方向及搏动性改变，可间接判断动脉狭窄的部位。

* 颈 部 血 管 疾 病

颈部大血管：颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、颈内静脉

颈部动脉	内径cm	Vs (m/s)	血流阻力RI	颈部位置与走行	颈部分支	颞浅动脉拍击试验
颈总动脉CCA	0.6—0.7	0.91±0.2	0.7±0.005	气管旁	ICA、ECA	频谱无明显改变
颈外动脉ECA	0.4—0.5	0.71±0.16	0.74±0.09 高阻血流	颈部前内侧 朝向耳前走行	有小分支	频谱呈节律性锯齿样改变
颈内动脉ICA	0.5—0.6	0.68±0.14	0.59±0.06 低阻血流	颈部后外侧 朝向乳突走行	颈部无分支	频谱无明显改变
椎动脉VA	0.3—0.4	0.52±0.14	0.62±0.05	颈椎横突孔

   颈部动脉超声检查方法：

 1、2DE显示CCA长轴切面：先横切颈部，显示CCA及颈内静脉横断面，再旋转90⁰显示CCA长轴。

 2、2DE观察病变区颈动脉内中膜厚度及有无斑块，在横切面上估测斑块厚度及管腔狭窄程度。

 3、CDFI观察CCA及其分叉处：纵切面、横切面。

 4、 PW记录CCA无病变处血流频谱并测量PSV：取样点在分叉处以下4cm；SV置于血管中心轴线上；Doppler角度30⁰-60⁰。

 5、确认ICA、ECA：Doppler频谱特征、解剖学特征、颞浅动脉叩击试验

 6、用CDFI记录狭窄处及狭窄后的血流紊乱情况，PW探测颈动脉狭窄处及狭窄下游的血流频谱特征，记录狭窄处PSV，计算收缩期峰速比率SVR，判断颈动脉狭窄程度。

 7、评价椎动脉VA血流：颈总动脉长轴切面向外平移1-2cm，在椎间隙间断显示VA长轴，测量VA内径、记录典型VA血流频谱及CDFI血流图，注意VA有无反流与狭窄。

 8、评价锁骨下动脉血流：锁骨上或锁骨下区横切显示锁骨下动脉长轴， 2DE及CDFI了解有无狭窄或闭塞，与VA开口的位置关系，PW记录特征性血流频谱。

一、颈动脉粥样硬化

＊ 病理：本病常见于50岁以上男性，好发于血管分叉处，如颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支部位。

病理过程：1、血液中类脂质沉积于内皮下；2、巨噬细胞吞噬类脂质形成泡沫细胞；3、平滑肌细胞从肌层迁移至内皮下转化成纤维细胞，形成斑块内胶原基质，同时在斑块表面形成纤维帽，此阶段斑块稳定；4、斑块变性，可出现坏死、内出血、钙化、纤维帽断裂、斑块溃疡及血栓形成。

主要病理变化：动脉内膜类脂质沉积,逐渐出现内膜增厚、钙化、粥样硬化斑块以及血栓形成,致使管腔狭窄甚至闭塞。

*  临床表现：动脉直径减少50%或横截面积缩小75%时才引起血压和血流量的明显改变,从而引起临床症状。主要为受累动脉的缺血表现与血栓脱落引起的脑栓塞症状。发病因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂及动脉粥样硬化家族史。

＊ 动脉狭窄程度的估测方法：

1、形态学指标：内径或面积减少百分比。

超声诊断动脉狭窄一般采用直径法：轻度<50%；中度50-69%；重度70-99%；闭塞100%。

2、血流动力学指标：狭窄处的Vs、Vd、SVR。

＊ 声像图：

 1、2－DE：

（1）颈动脉壁外膜清晰，内-中膜增厚：内-中膜厚度IMT>0.9mm为早期动脉硬化表现，由类脂质沉积于内膜所致。

  （2）颈动脉管壁粥样硬化斑块形成与管腔狭窄：

低回声斑：含大量脂类物质的纤维脂肪斑块，回声低于周围颈肌回声。

等回声斑块：以胶原蛋白为主的纤维斑块，回声与周围颈肌回声相等。

强回声斑块：钙化斑，呈不均匀强回声，后伴声影。

非均质性斑块：斑块内部回声与构成成分复杂，易引起血小板凝集，血栓形成，有造成栓塞的潜在风险。

  （3）管腔内血栓形成：急性期血栓为低回声，以后回声逐渐增强。

 2、CDFI及PW：（注意检测双侧颈动脉血流频谱）

CDFI见动脉狭窄所致湍流，闭塞者无血流信号。

PW可见外周动脉狭窄的频谱特征，主要指标有PSV、EDV、PSV_ICA/PSV_CCA。（狭窄程度判断见下表）

    颈总动脉严重狭窄或闭塞时，同侧颈外动脉血流逆流入颈内动脉。对侧颈总动脉流速代偿性增加。

颈内动脉严重狭窄或闭塞时，同侧颈总动脉血流呈颈外动脉化血流，血流阻力增高。对侧颈总动脉流速代偿性增加。

                          颈内动脉ICA狭窄诊断标准：

ICA狭窄程度	管壁斑块	PSVICA（cm/s）	EDVICA（cm/s）	PSVICA/PSVCCA
正常ICA	无斑块	< 125	< 40	<2.0
狭窄<50%	有斑块或内膜增厚	< 125	< 40	<2.0
50—69%	有明显斑块	125-230	40-100	2.0-4.0
>70%，但不到接近闭塞	有斑块伴有管腔狭窄	>230	>100	>4.0
接近闭塞	可见斑块，CDFI显示管腔明显狭窄	高、低或探不到血流信号	不定	不定
完全闭塞	2DE见不到管腔， CDFI无血流信号	探不到血流信号	无	无

      注：CCA血流速度频谱：取样点在分叉处以下4cm；SV置于血管中心轴线上；Doppler角度30-60度。

颈总动脉CCA与颈外动脉ECA狭窄诊断标准:

狭窄程度	正常	直径狭窄率<50%	直径狭窄率>50%	闭塞
CCA狭窄	超声检查无斑块，PSV<100cm/s	超声检查见斑块，PSV<130cm/s	超声见斑块，狭窄后湍流，PSV>130cm/s	CDFI及PW无血流信号
ECA狭窄	超声检查无斑块，PSV<200cm/s	超声检查见斑块，PSV<200cm/s	超声见斑块，狭窄后湍流，PSV>200cm/s	CDFI及PW无血流信号

二、多发性大动脉炎

   * 病理：是一种主要累及主动脉及其主要分支的多发性慢性非特异性炎症。病因不明，多见于青年女性，早期为动脉周围炎及动脉外膜炎，以后向血管中层及内膜发展，导致血管全层管壁弥漫性或不规则增厚与纤维化，管腔狭窄与闭塞。管腔内可继发血栓形成。

好发部位：主动脉弓及其主要分支的起始处或近段；胸腹主动脉及其主要分支的起始处或近段。

按受累血管部位不同可分为四型：头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型、混合型。肺动脉型与冠状动脉型少见。

* 临床表现：

    头臂型：累及颈总动脉、锁骨下动脉、无名动脉，引起脑缺血症状（如视物模糊，记忆力减退，嗜睡，失眠，头晕）和上肢供血不足症状（如上肢麻木无力，手指发凉，脉搏减弱，重者肌肉萎缩）。

    胸腹主动脉型：累及降主动脉、腹主动脉，引起上肢血压升高与下肢血流量下降，症状有头晕，头痛，心悸，下肢麻木发凉、乏力与间歇性跛行，下肢动脉搏动减弱。

    肾动脉型：累及肾动脉，引起肾动脉狭窄，肾血管性高血压。

    混合型：出现多种受累动脉的缺血表现。

    * 声像图：

1、2－DE：超声分二型：弥漫性（多见）、局限型（少见）。

轻型病例动脉外膜与中层增厚，内膜清晰。

重型病例血管外膜、中层、内膜均受累，动脉管壁正常层次消失，与周围组织分界不清，管壁呈向心性增厚，一般无钙化。管腔狭窄，内可有血栓形成。

2、 CDFI及PW：

弥漫型：病变管段较长，多无高速血流，而代之以低速血流，频谱呈低速单相。

      局限型：病变处管腔狭窄，血流速度增高，出现湍流信号，频谱出现外周动脉狭窄的频谱特征。

	多发性大动脉炎	动脉粥样硬化
发病年龄	青年女性多见	中老年多见
实验室检查	常有血沉增快	常有血脂增高
相关疾病	结核病，风湿病等	糖尿病，高血压病，冠心病
临床表现	1、 受累动脉的缺血性表现。 2、 病变活动期有发热，肌肉酸痛等表现。 3、 除累及肾动脉者外，一般无高血压。	1、受累动脉的缺血性表现。 2、高血压
好发部位	主动脉弓及其分支最多见，其次为胸、腹主动脉及其分支	腹主动脉，下肢动脉，颈动脉分叉处，冠状动脉，锁骨下动脉较少累及。
声像图	管壁向心性增厚，层次不清，一般无钙化斑，非病变区管壁正常。	广泛不规则狭窄和节段性闭塞，管壁多处可见粥样硬化的钙化斑块。

三、 动脉纤维肌性增生（FMD）——纤维肌发育不良

* 病理与临床：主要病理改变是动脉管壁中层的平滑肌细胞和纤维组织过度增生，造成管腔多发局限性狭窄伴狭窄后扩张，呈典型“串珠样”改变。中青年女性多见，主要发生于中等动脉，肾动脉主干中远段是最好发部位，其次是颈内动脉远段。累及肾动脉，引起肾动脉狭窄，肾血管性高血压。累及颈内动脉远段引起脑缺血症状。

* 声像图：病变管壁多发隆起性病变，回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，呈“串珠样”。

CDFI见病变管腔内多发局限性血流增速，表现为彩色混曡，CDE可见“串珠样”血流。

四、 颈动脉瘤

* 真性动脉瘤：当一条动脉病变处的管径为相邻正常管径的1.5倍以上时称真性动脉瘤。

好发部位：腹主动脉、腘动脉、升主动脉、颈动脉。

继发改变：动脉瘤破裂，血栓形成与栓塞；继发感染。

常见病因：动脉粥样硬化，感染，先天性少见。

* 病理与声像图：真性动脉瘤，假性动脉瘤，夹层动脉瘤。

	真性动脉瘤	假性动脉瘤
病因	动脉硬化、感染致主动脉瘤样扩张	多为外伤致动脉管壁破裂、感染、医源性
肿块部位与形态	沿动脉纵向分布，呈梭形、囊状、圆柱状	位于动脉的一侧或前后，呈囊性或不规则
瘤壁结构	可分辨动脉管壁三层结构，常有钙化斑块	无动脉管壁三层结构，常无钙化斑块
瘤壁破裂口	无	有
进口与出口	进口与出口分开	同一通道
双期双向血流	无	有，血流从同一瘤口进出

五、 颈动脉扭曲

颈动脉呈“S”或“C”形扭曲，重者扭曲成结，临床可扪及搏动性包块。

六、 颈动脉体瘤

    * 病理：是起源于副神经细胞的化学感受器肿瘤，20-40岁多发，位于颈总动脉分叉处，有纤维组织假包膜，由颈动脉供血，血供极为丰富。临床多以颈部增粗或下颌角下方无痛性肿块为首发症状。

     * 超声表现：分二型

1、 局限型：瘤体位于颈总动脉分叉处的外鞘内，边界清晰，呈非均质性低回声。

2、 包裹型：瘤体位于颈总动脉分叉处，包绕颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉生长。

CDFI：瘤体血供极丰富，为低阻血流。常可见到从颈动脉发出的分支进入瘤体内。

七、椎动脉闭塞性疾病

* 常见病因：动脉粥样硬化（多见），多发性大动脉炎（头臂型）。

* 好发部位：椎动脉起始部位。

* 临床表现：椎动脉狭窄导致椎-基底动脉供血不足症状，如头晕，头痛，耳鸣，视物模糊，共济失调。

* 声像图表现：

1、2DE：椎动脉起始部局限性管腔变细，管壁增厚，斑块。严重者对侧椎动脉代偿性增宽。

2、CDFI及PW：CDFI见椎动脉管腔局限性狭窄，狭窄处血流增速，狭窄即后段有湍流。

健侧椎动脉血流量增加，血流加速。

狭窄程度	PSV（cm/s）	EDV（cm/s）	PSV起始段//PSV椎间隙段
<50%	<170	<34	<2.5
50-70%	170-200	34-60	2.5-4.1
70-99%	>200	>60	>4.1
闭塞	无血流信号	无血流信号	无血流信号

八、 锁骨下动脉盗血综合征

锁骨下动脉盗血综合征是指椎动脉起始部近心段的锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，锁骨下动脉远端管腔内压力降低，低于椎-基底动脉压力，对侧椎动脉血流经过基底动脉返流至患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉远心段的血供，从而导致椎-基底动脉供血不足。

病因：常见病因有动脉粥样硬化（最多见）和多发性大动脉炎，少见病因有血管先天性畸形，如主动脉缩窄、主动脉弓离断、上肢较大动静脉之间的动静脉瘘。锁骨下动脉与无名动脉周围肿块压迫也可导致此病。

临床表现：

1、椎-基底动脉供血不足：表现为头晕，头痛，耳鸣，视物模糊，共济失调。

2、患肢缺血：上肢运动不灵活，麻木，乏力，发冷，桡动脉搏动减弱或消失，血压较健侧低20mmHg以上。

3、锁骨上窝血管杂音

束臂试验（上肢加压-减压试验）：束臂试验能诱发椎动脉反流，使锁骨下动脉盗血综合征诊断更容易。

1、 先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱与血流方向，正常情况下椎动脉与颈动脉的血流方向相同。

2、 用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察椎动脉血流方向与频谱。此时患侧上肢动脉加压后，上肢动脉压大于椎动脉压，椎动脉血流正向流向颅内，彩色血流与颈动脉同向。

3、 快速放出袖带内气体后，汞柱下降到0，注意观察椎动脉血流方向与频谱。此时患侧上肢动脉减压后，低于椎动脉压，如果锁骨下动脉近心段或无名动脉存在狭窄，椎动脉血流将反向流入锁骨下动脉远端（即盗血）。

超声表现：

1、 锁骨下动脉近心段或无名动脉狭窄及原发病超声表现：

（1）锁骨下动脉近心段或无名动脉狭窄（动脉粥样硬化、多发性动脉炎），血管先天畸形（主动脉缩窄，主动脉弓离断等），锁骨下动脉与无名动脉周围肿块压迫。

（2）CDFI及PW：动脉狭窄特征及狭窄程度判断。

  直径狭窄率<50%：局部见斑块，PSV<2.5m/s。

  直径狭窄率50-75%：局部见斑块，PSV：2.5-3.5m/s。

  直径狭窄率75-99%：局部见斑块，PSV>3.5m/s。

  闭塞：动脉内无血流信号，近心端动脉血流速度减低，远心端动脉反向血流消失，近心端与远心端侧支循环血管建立。

2、 椎动脉反流与束臂试验：（束臂试验可使轻中度椎动脉反流显示更明显）

（1）锁骨下动脉轻度狭窄时，椎动脉血流色彩与同侧颈动脉相同。

（2）锁骨下动脉中度狭窄时椎动脉红蓝交替。

（3）锁骨下动脉重度狭窄时,在整个心动周期中,椎动脉与同侧颈动脉血流色彩相反。健侧椎动脉增宽血流加快。

PW：锁骨下动脉或无名动脉狭窄引起的患侧椎动脉返流可分四级：

0级为无椎动脉反流；

1级为收缩期峰值流速降低；

2级为椎动脉双相血流（收缩期反向，舒张期正向）。

3级为椎动脉完全的反流。

0－2级表明锁骨下动脉或无名动脉无严重狭窄，3级提示有重度狭窄或闭塞。

3、间接征象：

（1）锁骨下动脉远端或腋动脉内出现狭窄远段的“小慢波”， 上肢动脉血流流速减低，舒张期反向血流消失。

（2）健侧椎动脉增宽，血流加速。

          诊断要点：

1、 临床出现上肢动脉搏动减弱或无脉，双上肢脉压相差20-30mmHg。

2、 CDFI检查患侧上肢动脉血流充盈良好，二维超声无异常，Doppler血流频谱异常：肱动脉血流速度减低，搏动频率慢，舒张期反向血流消失。

3、 椎动脉血流与同侧颈动脉血流色彩相反，PW出现收缩早期反向血流或双期反向血流。

4、 锁骨下动脉近心端或无名动脉狭窄：动脉狭窄特征。

  九、颈内静脉扩张症：

      局部颈静脉呈梭形或囊状扩张，扩张内径大于正常部位内径1.5倍以上，多见于颈内静脉近心段。压迫局部扩张的颈内静脉，管腔可被压闭，增加胸内压时，管腔明显扩张。CDFI显示为低速涡流。

  十、颈内静脉血栓

      病变部位管腔内可见实质性强弱不等血栓回声，血栓处静脉管腔不能被压闭，管腔内彩色血流变细、绕行甚至消失，静脉瓣开闭活动消失。阻塞远心端静脉扩张，管径及血流速度随呼吸变化不明显或无变化。

 

* 肢 体 血 管 疾 病

 */ 肢体动脉疾病：

一、正常肢体动脉超声表现与血流频谱：

2DE：动脉管腔清晰，管壁平滑，较伴行静脉管壁厚，管壁分三层：内膜、中层、外膜，呈强弱强三层线状回声。

CDFI：管腔充盈良好，呈搏动性。

PW：肢体动脉血流频谱呈高阻力三相型频谱，即收缩期的高速上升波（心室快速收缩射血形成），舒张早期的短暂反流波（舒张早期心室内压迅速下降，主动脉瓣关闭，血液反流所致），舒张中晚期的低速上升波（舒张中晚期动脉管壁弹性回缩形成）。

二、肢体动脉狭窄或闭塞的临床表现（症状轻重取决于栓塞或狭窄的位置、程度及侧枝循环代偿情况）

1、局限缺血期：急性动脉栓塞缺血症状（5P症状）：疼痛、苍白、肢冷、乏力、麻木。

               慢性动脉狭窄（如动脉粥样硬化等）慢性缺血症状：肢体乏力、间歇性跛行。

2、营养障碍期：患肢静息痛，动脉搏动消失，肢体营养障碍，如皮肤干燥，肌肉萎缩等。

3、组织坏死期：患肢发黑，溃疡，干性坏死。

三、肢体动脉疾病：

1、动脉粥样硬化与多发性大动脉炎：参见颈部动脉疾病。

2、动脉瘤：真性动脉瘤、假性动脉瘤、动脉夹层。

3、动脉血栓：心源性血栓、血管源性血栓、医源性血栓。

4、血栓闭塞性脉管炎：多发于四肢中小血管，特别是下肢腘动脉以下。多见于20-40岁男性吸烟者。主要病理变化是血管壁全层非化脓性炎症与不均匀性增厚，血管腔闭塞与血栓形成。病变呈节段性而非局限性，无斑块及钙化。

四、肢体动脉狭窄与闭塞的超声诊断标准

动脉狭窄程度	病变处PSV（m/s）	收缩期峰速比率
正常	< 1.5	< 1.5：1
30-49%	1.5-2.0	1.5：1—2：1
50-75%	2.0-4.0	2：1—4：1
>75%	>4.0	>4：1
闭塞	无血流

*// 肢体静脉疾病：

一、 四肢静脉的正常超声表现及频谱特征

正常四肢静脉管壁菲薄，内膜平整，稍加压管腔被压瘪或消失。管腔内有静脉瓣，所以彩色多普勒显示为单一方向的回心血流信号（单向回心血流），呈持续性充盈于整个管腔（自发性血流），但小静脉可无自发性血流。血流速度随呼吸运动而变化（期相性血流），吸气时膈肌下降，腹压增高，IVC受压，造成下肢回心血流减少和流速减慢，呼气时则相反。当挤压远端肢体静脉时，管腔内血流信号增强（挤压远端肢体时静脉血流信号增强），当挤压远端肢体放松后或乏氏动作时则血流信号立即中断或短暂反流后中断（乏氏反应）。

二、 肢体静脉血栓

   静脉血栓的形成有三个基本因素：静脉血流淤滞，内膜损伤，血液高凝状态。

下肢静脉血栓远较上肢多见。

下肢静脉血栓：髂外静脉血栓，股静脉血栓，腘静脉血栓，小腿深静脉血栓，小腿肌肉静脉丛血栓。

* 主要临床表现如下：

1、 血栓水平以下的肢体持续肿胀，站立时加重。

2、 疼痛及压痛，皮温增高。

3、 浅静脉曲张。

4、 “青股肿”：肢体静脉回流严重受阻时，组织极度肿胀，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血坏死。

5、 血栓脱落致肺栓塞：胸痛、呼吸困难、咯血三联症

* 下肢静脉扫查技巧：

    深静脉与同名动脉伴行，动脉较易探及，然后在动脉周围寻找同名静脉。

    横切按压法与纵切彩色多普勒相结合；

* 四肢静脉血栓的超声诊断标准如下：

         主要标准 

1、 管腔不能被压瘪（压迫试验）

2、 管腔内实质性回声

3、 管腔内血流信号充盈缺损

4、 血流频谱失去期相性改变

5、 乏氏反应消失或减弱

6、 挤压远端肢体时静脉血流信号增强现象消失或减弱

附：前三项主要诊断标准是诊断四肢静脉血栓最为重要的直接征象，后三项主要诊断标准是依据频谱的变化来间接推断是否存在静脉梗阻，根据双下肢静脉血流频谱的对比观察可提高诊断准确性。若与健侧肢体进行对比，证实患肢血流频谱失去期相性改变而变为连续性血流频谱，可提示近心段静脉存在梗阻。当检查处近心段静脉存在梗阻时，乏氏动作时无明显血流中断，仍为持续性前向血流称为乏氏反应消失或减弱，可用于判断从检查部位至胸腔静脉系统的开放情况。人工挤压检查部位远端肢体后，正常四肢静脉呈现血流信号增强，可以证实检查部位与肢体压迫处之间的静脉是开放的，否则提示静脉梗阻存在。

三、 下肢静脉瓣功能不全

超声评价下肢静脉主要围绕血管的通畅性和静脉瓣的功能进行。血管的通畅性是指有否血流及血流动力学是否正常。静脉瓣功能是指管腔内是否有反向血流。CDFI能无创的评估整条或某段血管的血流状态，能观察有无血液反流及反流程度，是当前评价静脉瓣功能的最为准确的无创检查方法。

下肢静脉瓣功能不全包括下肢浅静脉、深静脉和穿静脉瓣膜功能不全。原发性下肢静脉瓣功能不全主要因先天性静脉管壁薄弱和静脉瓣结构发育不良所致。继发性下肢静脉瓣功能不全继发于下肢静脉血栓形成。

下肢静脉瓣功能不全的检查体位一般采用站立位，被检查者下肢放松，对侧下肢持重。患者如不能站立，可取头高脚低位，大腿外展外旋，膝关节微屈。

下肢静脉瓣反流的诊断指标：

反流时间：即瓣膜关闭时间，正常小于0.5s，大于1.0s为异常，0.5—1.0s须结合相关临床资料来判断。

          一般小腿静脉反流时间小于0.5s，股静脉与腘静脉反流时间小于1.0s。

反流峰速：大于30cm/s为异常。

平均反流量：血管横截面积×反流平均速度。

观测瓣膜反流的方法：乏氏试验（大腿深静脉瓣）、挤压远端肢体后放松试验（小腿深静脉瓣）、袖带检查法。

1、 下肢浅静脉瓣功能不全（下肢浅静脉曲张）

临床与病理：

原发下肢浅静脉曲张表现为浅静脉异常扩张，迂曲延长，不伴有深静脉疾患。先天性静脉壁薄弱和静脉瓣结构发育不良是其发病的主要因素。重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹内压增高等均可使瓣膜承受过度的静脉压力，在静脉瓣结构不良的情况下，可导致瓣膜关闭不全，产生静脉血液反流。发病早期，多有下肢酸胀不适，肢体沉重乏力，平卧或肢体抬高后明显减轻。病程较长者，在小腿和踝部可出现皮肤营养性改变：皮肤脱屑，色素沉着，硬结，湿疹，难治性溃疡等。

继发下肢浅静脉曲张与深静脉阻塞、深静脉瓣膜功能不全有关。

超声表现：

* 原发性下肢浅静脉曲张：下肢浅静脉迂曲扩张，可继发静脉血栓形成。挤压远端肢体放松后或作乏氏动作时浅静脉内血液反流，尤其是隐股静脉及隐腘静脉交界处的瓣膜反流。PW可测反流时间及反流峰速。发现浅静脉曲张后须注意扫查有无深静脉血栓及深静脉瓣功能不全。

* 继发性下肢浅静脉曲张：继发于下肢深静脉阻塞、深静脉瓣膜功能不全。

2、 下肢深静脉瓣功能不全

临床与病理：

原发性深静脉瓣功能不全常与原发性浅静脉瓣功能不全并存，临床主要表现为下肢酸胀不适与疼痛，下肢水肿，浅静脉曲张，足鞋区皮肤出现营养性改变：色素沉着，湿疹，溃疡等。

继发性下肢深静脉瓣功能不全常继发于下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓形成后综合征）。

超声表现：

* 原发性下肢深静脉瓣功能不全：下肢深静脉管腔扩张，管壁内膜平整，不增厚，管腔内无实质性回声，探头加压后管腔能被压瘪，CDFI及PW见静脉管腔充盈好，挤压远端肢体放松后或作乏氏动作时深静脉内血液反流，PW可测反流时间及反流峰速。浅静脉扩张。

* 继发性下肢深静脉瓣功能不全：继发于深静脉血栓累及静脉壁与瓣膜，静脉管壁内膜增厚毛糙，可残存血栓，瓣膜增厚，活动僵硬，挤压远端肢体放松后或乏氏动作时深静脉血液反流。

3、 下肢穿静脉瓣膜功能不全

临床与病理：

穿静脉连接下肢深静脉与浅静脉，多位于大腿下段与小腿。正常情况下，足背的穿静脉血流自深静脉流入浅静脉，而其余下肢部分则是自浅静脉流向深静脉。下肢静脉压增高和瓣膜结构不良是引起穿静脉瓣膜功能不全的主要原因，深静脉血栓形成后也可导致穿静脉瓣膜功能不全。当穿静脉尤其是小腿的穿静脉发生瓣膜功能不全时，深静脉血液就会通过这些病变的穿静脉瓣膜逆流入浅静脉，导致下肢淤血，从而在足鞋区出现一系列的皮肤营养性变化。

超声表现：

连接于深静脉与浅静脉之间的穿静脉迂曲扩张，内径大于4mm，作乏氏动作或挤压远端肢体后放松时CDFI见穿静脉血液反流。

*///  肢体动静脉瘘

     动静脉瘘指动脉与静脉之间存在的异常通道，分为先天性与后天性。后天性多由外伤、医源性血管损伤及感染引起。病理类型：裂隙型、导管型、囊瘤型。

     临床表现：局部损伤与血肿，局部震颤与血管杂音，部分有远端肢体缺血症状，重症病例可导致心衰。

     声像图表现：

1、 供血动脉：动静脉瘘较大者，瘘近心端动脉增宽，血流阻力减低，反向波消失，流速增快。瘘远心端动脉变细，动脉血流仍为正常的高阻型频谱。

2、 引流静脉：引流静脉扩张，有搏动性，管腔内探及动脉化血流频谱，压迫瘘近心端供血动脉，引流静脉内动脉样血流流速降低。

3、 瘘口或瘘管：二维超声可显示供血动脉与引流静脉之间的沟通，CDFI可直接显示瘘管内血流持续从动脉流向静脉，并可测量瘘管宽度。瘘口或瘘管处血流为高速低阻型动脉样频谱，频谱明显增宽。

4、 乏氏试验观察分流量：乏氏试验时，与瘘口相连的引流静脉内高速血流信号消失，证明分流量小。如与瘘口相连的引流静脉仍存在持续的高速血流信号则证明分流量大。

 瘘口的定位标准：

1、主要标准：

 （1）静脉内高速动脉样血流频谱，流速越高的部位越接近瘘口。

 （2）同一条动脉低、高阻血流频谱交界处即为瘘口。

 （3）瘘口处全心动周期高速湍流频谱。

2、次要标准：

 （1）二维超声直接显示瘘口与瘘管，需进一步采用脉冲多普勒证实。

 （2）同一条动脉内径变化交界处，一般以内径变化大于1.2mm为阳性。

 （3）动静脉相邻处的五彩血流。

 （4）静脉扩张最明显处。

 （5）静脉周围组织震颤所致彩色伪像处。

 *//// 彩超在血液透析血管通路中的应用

   （一） 血液透析血管通路

    *血液透析，即肾脏替代疗法（人工肾），它是将血液从患者体内引出进入体外半透膜的透析装置，滤去大部分代谢废物及多余水分，将滤过后的血液再回输入人体。

*血管通路则是为完成血液透析过程，从人体引出及回输血液的人体血管路径，一般采用人工动静脉内瘘（AVF）。

血管通路从方式上分以下二类：

1、 留置导管：以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉为导管插入血管，由超声引导下完成穿刺。

2、 制作人工动-静脉内瘘（AVF）：

透析用动-静脉内瘘是指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经过一段时间（至少1个月，最好3-4个月）的“成熟”后，表浅静脉动脉化，可用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。

（1）自体动-静脉内瘘：吻合方式三种：端侧吻合（常用，静脉为断端，动脉侧壁开口），端端吻合，侧侧吻合。

        腕部：桡动脉—头静脉内瘘（常用，一般选择非优势侧，优势侧为备选）

        肘部：肱动脉—头静脉内瘘；肱动脉—贵要静脉内瘘（备选）

（2）移植物动-静脉内瘘

（3）自体血管移植动-静脉内瘘

*动静脉内瘘透析时，以二支粗针穿刺，一支针位于邻近瘘的瘘后引流静脉(作为动脉侧)引流患者血液至透析机，另一支针位于瘘后引流静脉的较远处(作为静脉侧)向患者回输透析后循环血液。

*慢性肾病及血液透析临床实践指南中推荐的永久血管通路选择和动静脉内瘘建立部位优先次序如下：

1、 自体动静脉内瘘

（1） 腕部（桡动脉-头静脉）初次动静脉内瘘。

（2） 肘部（肱动脉-头静脉）初次动静脉内瘘。

2、 如果无法建立上述动静脉内瘘，可采用下述方式：

（1） 移植物动静脉内瘘

（2） 肱动脉-贵要静脉内瘘

*腕部内瘘（桡动脉-头静脉内瘘）是建立血液透析血管通路的第一选择。

优点如下：

   1、方法简单。

   2、一旦成功建立，有很高的通畅率。

   3、保留了更多血管储备,为穿刺及今后造瘘使用。

   4、与其他类型通路相比，并发症少。

   5、与移植物内瘘相比,使用时间长且功能相对稳定。

缺点如下：

静脉有可能不扩张（不能成熟）、成熟时间相对较长、血流量相对较低、穿刺相对困难。

（二）AVF术前超声检查

   AVF术前超声检查目的

     超声检查具有无创、可靠、简便的优点，是动静脉内瘘术前首选的无创性检查方法。

     检查目的是了解上肢动脉及浅静脉信息，协助血液透析动静脉造瘘手术位置选择。

1、确认手术侧肢体动脉通畅，远段动脉血供充分，且尺桡动脉二支均功能良好。

2、静脉通畅并有足够的直径和长度以满足成熟后供透析时穿刺使用。

3、了解透析通路血管有无变异。

   * 对动脉的评估

   1、上肢动脉通畅性，有无狭窄或闭塞，管壁有无增厚或斑块。

   2、上肢动脉走行有无变异。

   3、前臂动脉内径测量。

   4、动脉充血性检查：握拳2分钟后松手,动脉频谱由三相高阻波形变为二相低阻波形，反向血流消失，舒张期持续正向血流，且RI﹤0.7。如RI ﹥ 0.7，表明松拳后动脉血流量增加有限，难以适应术后血流量增加需求，术后动静脉瘘成熟的几率下降。

* 对浅静脉的评估

   1、上肢浅静脉的通畅性，有无血栓、狭窄或闭塞。

   2、上肢浅静脉的内径测量与扩张能力检查（止血带束臂）。

   3、上肢浅静脉的走行及属支分布情况：属支多不易成熟

   4、上肢浅静脉深度及其与动脉的距离：横切面测量，距体表浅(不超过5mm)易于穿刺。距动脉距离近易于造瘘。

超声检查前准备

1、被检查者应穿着较为宽松的上衣以备显露上肢及颈肩部。

 2、检查体位：平卧位或坐位均可，舒展上肢。

 3、简要询问病史：上肢静脉有无输液导管留置史，血栓史，外伤史。注意双上肢血压及动脉搏动情况。

   AVF术前上肢血管检查方法

1、上肢血管检查一般用7-12MHz线阵探头，涂足量耦合剂，探查时切勿加压。图像尽量放大，焦点置于感兴趣区。

2、以横切面识别动、静脉血管，搏动者为动脉，测量动脉内径与管壁厚度；探头加压法判断静脉的可压缩性，测量头静脉距体表的距离（﹤5mm）及其与桡动脉的距离。

3、对拟行通路血管在长轴切面上进行CDFI及PW检查，进一步了解通路血管的通畅情况，并注意血管有无变异。

4、检查浅静脉属支：以横切面从近心端向远心端作连续滑行扫查，此时静脉短轴呈扁圆形，可压瘪，若滑行过程中出现另一可压瘪的扁圆形从中分出并逐渐走向一旁，则为该静脉属支。如浅静脉显示不清可用止血带结扎肘部使浅静脉扩张而易于显示。

5、必要时可描记备选浅静脉及其属支的走行。

拟行动-静脉内瘘的血管参数要求

1、管腔内径：

    (1)动脉内径与阻力：内径﹥1.6mm；RI﹤0.7。

    (2)动脉反应性充血检查：握拳2分钟后松手，动脉频谱由三相高阻波形变为二相低阻波形，反向血流消失，舒张期持续正向血流，且RI﹤0.7。

   (3)静脉内径：﹥2.0mm,使用止血带后﹥2.5mm，静脉前壁距体表深度﹤5mm。

   (4)人工血管内径：≥4.0mm

2、供血动脉通畅情况、管壁厚度及有无狭窄

3、引流静脉管腔道畅情况

4、血管走行及其变异

超声检查注意事项

1、上肢放松，检查浅静脉时使用足量的耦合剂，探头轻触皮肤，切勿施压。

2、扫描头静脉及贵要静脉全程，确认其全程及汇入的深静脉均通畅，无血栓形成。

3、分段测量头静脉、贵要静脉内径，并记录头静脉及贵要静脉主要属支汇入部位。

4、应用止血带，有助于观察有无浅静脉主干局限性僵硬、扩张不佳，并有助于浅静脉属支的检出。

5、根据临床需要，采用标记笔（非水溶性）标记头静脉或贵要静脉全程。

   （三）正常AVF超声评价

      1、不用止血带，使用7-12MHz高频线阵探头，观察供血动脉、引流静脉及吻合口：

          首先以横切面确认血管，然后测定其管径、供血动脉管壁厚度、引流静脉距体表深度及静脉可压缩性。

2、长轴切面用CDFI及PW检查供血动脉、引流静脉及吻合口：

          供血动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。

          动静脉瘘口：低阻血流频谱,可出现频谱紊乱,血流速度高于供血动脉。

          引流静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由瘘口向近心端方向血流速度逐渐减低。

3、AVF成熟度判断：

          测量引流静脉的内径及血流量可判断AVF的成熟度。引流静脉内径≥4mm，且血流量≥500ml/min，则95%患者AVF成熟。相反，如果上述二个条件中一条未满足，则AVF的成熟率只有33%。

       4、超声评价AVF的注意事项

（1）查找引流静脉起始段10cm内有无大的静脉分支，这种静脉分支可能从引流静脉的主干分流大量的血流，而造成AVF功能下降,这种分流也是AVF不成熟的常见原因。可以手术结扎这些分支,提高AVF成熟的可能性。

（2）偶有AVF患者因手臂肿胀前来检查。这种情况下，应检查锁骨下静脉和颈内静脉随呼吸和心搏的时相变化情况，如果呼吸期相性消失，呈单相血流，表明存在中心静脉狭窄（单侧血流异常为头臂静脉阻塞，双侧血流异常为上腔静脉阻塞），同时要检查肱静脉有无深静脉血栓。

（3）有些AVF患者有动脉盗血症状，这并不常见，表现为手部疼痛与麻木感，尤其在透析时明显。这是应用CFI与PW检查桡动脉远端（吻合口远段）的血流方向。如果桡动脉血流反向，则可诊断动脉盗血。但应注意，AVF患者可能存在动脉盗血，如无临床症状，则无临床意义。

（四）AVF术后超声检查

         适应症

 1、内瘘的震颤、杂音减弱或消失。

 2、术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟。

 3、透析时针刺困难。

 4、透析时血流量下降，动态静脉压增高，通路再循环增大。

 5、瘘侧肢体水肿和(或)疼痛，穿刺后出血时间延长。

 6、不可解释的Kt/v（透析充分性的一项指标）

 7、疑诊AVF并发症：如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉留样扩张、血肿、动脉瘤等。

        动-静脉内瘘术后并发症

1、血管狭窄：

* 吻合口狭窄：

分别测量吻合口及吻合口以上2cm处供血动脉的PSV,计算PSV比值,如果PSV比值≥3,一般考虑吻合口存在狭窄。

* 引流静脉狭窄：

测量引流静脉狭窄处及狭窄处足侧2.0CM处引流静脉的PSV，并计算PSV比值，如果PSV比值≥2，则提示直径狭窄率≥50%。

2、血栓与闭塞：

血栓与狭窄密切相关，常发生于静脉侧，静脉管腔完全压瘪可除外血栓形成。

闭塞处可见血流信号中断，多普勒血流信号消失。供血动脉血流呈高阻频谱改变。

3、盗血：瘘口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状（也有部分无症状），应考虑动脉窃血综合征。

4、静脉瘤样扩张：引流静脉出现局部内径膨大。

5、动脉瘤：真性动脉瘤、假性动脉瘤

（五）超声检查AVF的报告内容及要求

       1、超声描述  

* 瘘口处是否通畅，供血动脉、引流静脉血流情况，描述有无并发症，如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等，若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。

* 描述狭窄或闭塞相关血流频谱特征，记录血流速度。描述瘘口前后动、静脉血流方向。

* 引流静脉有粗大属支时应描述其位置、内径及血流情况。

* 必要时手工绘制示意图。

2、超声诊断  

        * 瘘的通畅性；  

* 并发症；

超声医师集团著作

1.超声规范105，

2.超声笔记215，

3.超声质控200，

4.超声三维四维215，

5.超声报告规范215，

6.妇产超声笔记（一）215，

7.妇产超声笔记（二）135，

（包邮，偏远地区邮费另算。）

8超声图谱

所有超声切面及手法及加病例示范，让学习超声就是这样简单，20元，

9心电图谱10元。

10产前图谱20元，产前图谱，包含产前指南，胎儿心脏指南，脊椎指南， nt,疤痕子宫，系统筛查等，相当精彩

11会员200元，海量视频电子书，终身有效一直更新，每晚视频讲座，24小时无时间限制网络在线收听。

12,2T移动硬盘邮寄650元，（会员资料全部装移动硬盘邮寄或免费送100个视频和图谱）

联系微信：2733056433

售后微信：S6xChen和caogl123

付费方式：微信红包和转账，支付宝，网银等。

求爷关注超声医师集团、超声联盟微信公众平台。

1微店二维码

2微信公众平台二维码

3微信号二维码