阿联笔记国庆特辑
《四肢骨折内固定》原则版
国庆特辑最后一个专题
也是我们骨干骨折的最后一道防线
由上海六院骨科
柴益民 教授
带来《肱骨干骨不连的治疗》
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大家好！我是上海交通大学附属第六人民医院骨科的柴益民。
现在，我要给大家介绍的是《肱骨干骨不连的治疗》。
肱骨干解剖
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首先，什么是肱骨干？
我们要明确，肱骨干指的是外科颈远端1厘米以下，和肱骨髁上上方2厘米以上的这个区域。这个区域，涵盖了很多的肌肉附着点，还有一些非常重要的神经血管组织。
那么，大家还要明确，骨不连的概念。
骨不连是指治疗后六到九个月，骨折还没有愈合。
但是我们需要连续观察三个月以上，仍然没见骨折愈合迹象的情况下，我们称为骨不连。
文献报道它的发生率，大概0.3%到13%之间。
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但是骨不连它的高发人群，大概是在18岁到65岁之间。
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我们回过头来看看，肱骨的解剖特点，也可以加深这方面的理解。肱骨干包含的就是我们所谓的上臂。在这个上臂中，我们把它分成两个间室。
第一个就是前间室，它包含了肱二头肌的肌腹和部分肌腱。当然这里头更重要的是有肱动脉、正中神经、尺神经上段、还有桡神经的肱骨下段，当然还有一个肌皮神经。肌皮神经是在中上段，主要是支配肱二头肌的肌肉，引起屈肘功能。
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那么还有一个就是后间室。后间室我们说，主要是肱三头肌的覆盖。当然里头还有尺神经，在肘关节处，它从前间室转到后间室，另外更重要的是，后侧有一个很长的桡神经沟。那么，它涵盖了桡神经的中上段。这都在后间室里，在手术中，必须有一个充分的注意。
那么因此，我们说手术的关键就在于，要充分的掌握解剖的结构。
骨不连概述
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早在18世纪末19世纪初，我们临床医生就发现了骨折后骨不连的现象，并进行了早期的分类。
最早的把它分为三类：
一个是骨折断端没有连接；
第二类就是骨折断端是纤维连接；
第三类就是假关节的形成。
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那么，到了39年，国外有个教授根据145例的骨不连的治疗经验，对骨不连进行了新的更加详细的分型。
那么I型呢我们可以看到，它是一个叫纤维连接性骨不连。它像一个大象的足。
还有II型呢，有很少量的骨痂连接，这种骨不连像一个马蹄形的马蹄足。
第III型就是我们常常看到的假关节型骨不连。
第IV型就是萎缩型的骨不连。
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这样，可以对我们的临床有进一步的指导作用。
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目前我们在临床上，比较常见的，把它分为两大类。
第一类是看看有没有生物活性的骨不连。
第二类我们根据骨不连的部位有没有感染，它分为感染性的骨不连，和无菌性骨不连。
有无生物活性的骨不连方面，又分为三型：
一类就是肥大型的骨不连；
第二类就是营养正常，或营养不良型骨不连；
第三类就是萎缩型骨不连。
这些骨不连如何发生的？
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目前研究表明，骨不连是多因素，而且是共同作用的结果。
从大的方面可以包含着全身因素和局部因素。局部因素主要是局部的血运障碍，机械力学稳定性，还有骨断端的分离移位，还有软组织的嵌顿，还有感染；
那么全身因素，除了年龄营养状态以外，还有糖尿病，库欣综合征，甲状腺功能减退。还有一些药物，比方讲化疗药，非甾体类抗炎药，都对骨折的愈合会有一定的影响。
我们首先看看局部因素。
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第一个局部因素，就是血供的破坏。
这里头呢，首先跟创伤的暴力有关。它可以跟暴力的程度，还有软组织损伤的程度，还有损伤的部位有直接的相关性。
那么第二位呢，跟他的解剖部位有关。我们知道在全身四肢的话，胫骨下三分之一段，腕关节的舟骨，股骨头股骨颈，还有距骨，这几个部位，由于解剖的关系，它的血供比较差，因此常常会对骨折的愈合，带来很大的影响。
还有一类就是医源性损伤，比方讲手术显露和骨折复位时，软组织处理不当，因而会出现延迟愈合，甚至不愈合。
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第二个局部因素就是，机械稳定性影响。
我们知道力学稳定，是骨折愈合的必要条件。那么，有哪些情况会出现力学不稳定的因素呢？
比方讲固定器械强度不足，骨块间形成一个间隙，骨量的丢失骨质不佳，以及不适当的负重，太早的功能锻炼都会引起。
那么如图显示的是股骨上段的一个钢板。由于内侧柱骨块的移位，使内侧柱缺少了支撑，因此它会带来很严重的力学不稳定的问题。
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第三个局部因素，就是断端接触不良。
我们骨断端紧密接触，是骨折愈合的重要前提。
骨断端接触不良，常见的原因，软组织嵌顿，或者骨块对位对线不良，或者骨块移位，当然还有更严重的情况，比如骨缺损等等。
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第四个因素就是感染。
骨折部位的感染，常常通过以下途径，会导致骨折的不愈合。
第一个途径，就会引起骨质的下降，固定物的松动；
第二个途径，感染会引起骨折端坏死，和营养血管的闭塞；
第三个途径，就是骨折部位的骨质溶解，和增大骨断端间隙，这样会影响骨折的愈合。
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就全身因素方面，我们需要重点关注的，可能是吸烟。
大家知道，吸烟具有确切的抑制骨折愈合的作用。文献报道烟草中的尼古丁，它是抑制骨折部位的血管生成，同时，会引起小血管的痉挛，破坏骨折部位血运，以及成骨的微环境。
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第二个全身因素，我们不能忽略的，就是药物。
有多种药物可以影响骨折愈合。
我们临床中非常（常用的），尤其是骨科非常常用的，固醇类药，或者是非甾体类的抗炎药，当然也包括肿瘤这些化疗药，还有骨质疏松的二膦酸盐。
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以二膦酸盐为例。二膦酸盐是通过，抑制骨的重建，提高骨密度与骨强度，广泛的应用于治疗骨质疏松的一个药。
最近的研究表明，长期应用二膦酸盐，会抑制骨折的愈合过程，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。
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第三个全身因素也不容忽视，就是神经源性的疾病。
我们知道，骨折愈合与肢体正常神经功能存在的相关性，具体的机制尚不完全清楚。但是在糖尿病、截瘫、慢性酒精中毒以及脊柱裂，都可能通过影响本体感觉，来降低负重时的控制能力。这时候会对骨折愈合产生影响。
还有一类广泛的软组织损伤，会导致感觉的丧失。这样也干扰了骨折的愈合过程。
我们临床上非常常见的一种现象，就是脑外伤的病人。在四肢骨折部位，会有广泛的异位骨化，这也是神经源性对骨折愈合的影响。这个具体机制，目前也没有完全清楚，需要进一步深入的研究。
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最后我们要关注，肱骨干骨不连的医源性问题。
也就是我们所说，医生需要注意的：在复位的时候，对软组织的嵌插，和过度牵引会导致骨不连；使用接骨板的时候，会广泛的剥离骨膜，破坏血运，就会产生骨不连的后果。
第三类我们用髓内钉固定的时候。假如有不稳定会导致丢失，也会导致骨不连现象。
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因此彻底的，对我们肱骨干骨不连的发生原因进行分析和判定，然后制定相应的治疗方案，以及最终的效果，这是非常重要的。
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对骨不连的诊断方面，一般的有像查体、病史、影像学的检查、实验室检查，还有肌电图的，这些都是我们综合诊断。
在临床表现方面，比较突出的几点，就是在于，它骨折局部有肿胀有疼痛，更重要的是叩击痛，还有在活动和部分负重时候疼痛加重。
这个时候，我们要充分考虑骨不连。
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那么，对感染性骨不连，我推荐大家，目前也是，最重要的诊断治疗，就是PET-CT。
为什么呢？
因为PET-CT是正电子发射计算机断层扫描的显像，以前用于早期诊断肿瘤的疾病。这个检查安全无创，它可以提供有价值的功能和代谢的信息，而且解剖定位精确，扫描耗时比较短。这是PET-CT的优点。
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利用它这种对功能代谢比较敏感的特点，所以我们用于对慢性骨髓炎，或感染性骨不连的诊断，获得了很好的效果。
因为它有敏感性，准确性高的优点，还有定位准。更重要的是，假如有内植物，比如像钢板髓内钉，它不受感染。
那么有一个很大的缺点，那就是价格比较贵。
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那么这是一个病例，我们看他上臂外侧，有一个慢性窦道，经久不愈。从x光片可以看到，这是一个肱骨中上段的一个骨折，骨不连。我们要判别，到底是感染性的骨不连，还是因为一般性的骨不连，或无菌性的骨不连？
这个时候我们做一个PET-CT。
从PET-CT上我们可以看到，钢板的底下有明显的代谢增强的一个征象。
这个时候，结合血液学的检查，比方讲它的血沉升高，C-反应蛋白高，那么这样我们可以诊断为它是感染性骨不连。这样可以为我们的下一步治疗提供很好的一个选择方案。
治疗方案
下面我们来讨论一下，肱骨干骨不连的治疗方案。
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大的方面分为两类，第一类就保守治疗，第二类是手术治疗。
当然手术治疗有好多方法，我这里列了四种：
第一种是钢板内固定+植骨；
第二种就是交锁的髓内钉；
第三种就是外固定的技术；
第四种就是骨移植。
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那么，首先我们看保守治疗。
保守治疗，实际上我们选择的时候，可能是对那些严重的内科并发症的病人，没办法手术处理，而对功能要求较低的病人，我们这时候，首先要考虑保守治疗。
当然保守治疗不单单就是一个简单的石膏，或支具的固定，还有一些很多辅助的方法。比方讲理疗。这里头我们比较常用的是低能量体外震波。
为什么？
因为低能量体外震波有很多优点。
研究表明它可以促进成骨细胞和软骨细胞的合成，同时它可以增加成骨细胞的活动，刺激软骨内的骨化，刺激血管的形成，这是低能量震波的作用。
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我们看一个病例。
这个男性27岁，肱骨干骨折，做了钢板结合内固定。大家仔细看，还有两道钢丝的捆绑。那么这是，估计还是软组织剥离过多，引起的骨不连。
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我们采用了低能量震波，可以看到每月1000次，然后四个月后，骨不连就逐渐的变成了一个骨的愈合。这是低能量震波，还是证明有效的。
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当然还有其他很多物理方法，包括低强度的脉冲超声，脉冲电磁场以及电刺激等。这些物理刺激，它主要的作用在于改善骨折局部的愈合环境。这些都是我们一些其他的辅助治疗。
手术治疗
我们重点要讨论的是手术治疗。
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第一种手术治疗的方式，就是钢板+植骨。
这种方法，首先是愈合率高，而且并发症少，功能恢复比较快。
但是它的缺点就是，你要把骨不连部位的软组织，给它剥离。而且大家知道，肱骨干中间是桡神经的一个重要的区域，所以可能会导致桡神经损伤的风险。
我们手术中，一定要注意避免钢板加植骨。也可以用动力加压钢板+自体植骨；也可以用锁定钢板+自体植骨。
文献表明，都可以取得非常良好的效果。
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这是一个病例，大概女性36岁，是肱骨干骨折，也采用了一个钢板固定。
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手术后一年可以发现，钢板已经有松动。然后骨折部位呢，我们可以根据骨痂还有吸收的情况，我们可以诊断为，这是一个萎缩型骨不连。
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那么萎缩型的骨不连，我们还是采用加长的锁定钢板的固定，加髂骨的植骨。
九个月以后复查，可以看到骨不连，得到一个完全的愈合。
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这是一种方法。这她功能恢复了，还是比较满意。
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第二个病例，这是一个男性40岁，也是肱骨干骨折，术后两年，产生了骨不连，当然还有钢板的断裂。
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那么，我们在手术的时候，同样采用钢板+植骨的方法。
这个方法我们采用的是结构植骨。
我们看这两个螺钉，是从完整的髂骨块，通过两个螺钉来进行固定。
手术后一个月的情况，还可以看的出，这是一个完整的骨块。
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术后一年也可以看到，骨折也得到完全的愈合。
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第二个手术治疗的方法，就是髓内钉。
髓内钉它的优点也很多，包括手术时间短，出血量少，住院时间短，还有愈合率也比较高，而且并发症相对较少。
但是髓内钉，有一个最大的缺点。因为对骨不连而言，常常有髓腔的硬化，等你髓腔硬化堵塞的时候，你要扩髓就使用很不方便。
另外一个，髓内钉最大的缺点，也是叫旋转的不稳定。所以要控制旋转。你想，以前我们用的膨胀型的髓内钉，旋转不稳定，也是它最重要的一个缺点。
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第三类治疗，目前用的比较广泛的，就是外固定支架的技术。
外固定支架技术，也有很多它的优点。你比方讲它，不破坏骨不连局部的血运，这样对骨不连的愈合，会有很大的帮助。同时可以矫正伴发的成角或旋转的畸形。当然，对感染性骨不连它更有用，因为感染性骨不连不适合内植物。
第四类对肥大型的骨不连，它也可以常常获得比较良好的效果。
但是外固定支架，我们说它一个最大的缺点，就是影响患者的生活质量。
而且因为时间比较长，常常会带来钉道感染的一些问题。
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这是一个，肱骨干骨不连的病例。
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原来使用的是钢板。那么，通过把钢板取出以后，我们用外固定支架进行固定。当然这个外固定支架，是单侧动力，多功能的外固定支架。
它可以在单边的基础上，进行动力加压，使骨断端加压的前提下，也不需要植骨。
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这样的话在早期的，可以带架进行康复锻炼。
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骨不连也可以得到很早期的一个愈合，
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功能也可以恢复的比较满意。
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第二个病例我们看看，22岁的一个女性。肱骨干骨折植骨以后，她的肩关节活动受限。
从片子上看我们可以看到，髓内钉有松动，所以髓内钉的近端，可以搞得严重影响肩关节的外展。当然我们还可以看到中间这个地方，骨不连的地方，有一个很大的空隙。
那么这种情况下，我们认为，它可以用支架的方式来进行加压，短缩。那么在加压的基础上，我们髓内钉不去除。这样的话，也可以在早期的时候，可以得到骨的愈合。
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我们可以看，支架安装三个半月以后，她的骨不连得到愈合。
这样我们可以早期的拆除支架。当然为了肩关节的活动，也应该早期的拆除这个髓内钉。
还有一类就是用环形的支架。
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这是一个男性28岁的病人，肱骨干骨折术后两年，原来用髓内钉固定，而且曾经进行过植骨，还是骨不连。
从这个图像看，它是一个肥大型的骨不连。
肥大型的骨不连怎么办？
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我们用支架加强固定，髓内钉要保留，局部并不需要切开。
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通过这种治疗，四个月以后，骨不连得到愈合。当然，也可以早期的拆除外固定支架。
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第四类手术治疗，就是肱骨短缩。
这里有个问题，我们肱骨到底短缩多少，才能对手的功能没有严重的影响？
文献的报道，并不是十分一致。
但最近这几年，文献报道认为，肱骨的短缩，不能超过5厘米。假如在5厘米内的短缩，它不会引起肩肘关节的功能以及障碍。
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这是一个女性62岁的病例，肱骨干骨折术后骨不连。那么从照片上看，可以看到，这个肱骨短缩5厘米。
我们用接骨板，重新进行固定。
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手术以后，她一年的时候，X片显示骨不连愈合，和重塑良好。这个病人术后随访了11年，患者的肩关节功能，和肘关节功能都保持正常。
假如是大于5公分，这种病人用外固定支架，能不能治疗？
目前还有一种方法，值得推荐：那就是短缩后再延长。
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这是一个，肱骨中段的简单骨折。这个病人可以说是一波三折。
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他首先用了一个六孔的钢板，手术后一周，可以看到，对位对线良好。但是术后五个月的时候，这个钢板已经松动，局部有骨的吸收。
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到了九个月的时候，螺钉已经断裂，钢板完全松动。
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我们就继续进行了翻修，采取了一个加压钢板，加植骨的技术。但是在手术后，不到一年的时间，他又产生了钢板断裂。
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所以钢板取出以后，病灶进行清理，最后大概缺损大于5公分，达到6公分到7公分左右。
那么这个时候，我们可以采用把肱骨直接短缩。然后我们设计一个，延长的外固定支架。加压十天以后，重新延长。这样可以获得，我们需要的长度，也可以得到骨的愈合。
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第五类的手术治疗方式，就是我们说的骨移植。
当然，在前面的骨不连的治疗中，们也推荐了骨移植。那指的是松质骨自体移植。
这里呢我们推荐的是，带血运的骨移植，或者是比较长距离的桥接的骨移植。
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我们看一个病例，这是一个女性44岁，严重的骨质吸收，肱骨干的骨不连。
那么，我们采取的是什么？
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从胫骨的皮质，切下一段骨板，作为一个对侧的支撑板。
当然还取了一些髂骨，作为松质骨的植骨，
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然后用钢板，做一个坚强固定。
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手术后九个月，这个骨不连得到了充分的愈合。
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它的功能在复查以后，也获得满意的效果。
然后我们看，供区的情况。
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这是胫骨区骨板的地方，到了九个月以后，它也得到了完全的愈合，对下肢的行走没有影响。
另外一个病例。
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这是一个男性26岁，因为高压电击伤，使右肩部整个上臂开放性损伤。
我们现在遇到的问题，除了右肩部，皮肤软组织缺损以外，还有一个，肱骨长段的骨坏死。
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我们首先利用，显微外科的技术，设计一个代替的背阔肌皮瓣，覆盖这个肩部的骨外露的创面，然后同时切取一个游离腓骨的皮瓣。
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因为坏死骨切除有11公分，所以我们用腓骨的复合组织瓣，然后吻合血管，用支架进行固定。
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手术后两年，可以看到，腓骨得到完全的愈合，而且进行重塑，逐渐的增粗。
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他的功能也获得了一个比较满意的恢复。
那么还有一个极端的病例。
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这是一个极端的情况，这是一个女性18岁。
她小时候8岁的时候，得了肱骨骨髓炎。现在十年过去了，发育的后果，大家可以看到，左上臂严重的短缩。
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从X光片上可以看到，她的肱骨全长是缺损的，但是肩关节还有一部分肱骨头的存在。
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我们在CT可以看到，这个头还是有一些基本结构，DSA也可以看到，她有足够吻合的血管。
在这种情况下，我们设计一个游离腓骨。
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首先我们探查肩关节的时候，可以看到肩袖的部分，还有三角肌的部分，它还是有一定功能。
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因此我们设计的腓骨，就直接采用长段的骨缺损的恢复。利用长段的腓骨，来代替全长的肱骨。
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手术后三个月，骨折得到愈合。
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从术前和术后的比较看，我们看左上肢得到了明显的延长。
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更重要的是，这个小孩恢复了她上肢的支撑功能，所以三个月的时候，她可以上举，可以曲肘，可以梳头，可以吃饭。这些动作，对她是比较有利的。
明天我们进入
典型病例分析模式
精彩的病例会让你
忘了假期已经接近尾声：）
国庆学8天特辑回顾
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