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妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞——必须重视的手术并发症

2022-07-12 13:05:14

选自:中华妇产科杂志 2017年10月 第52卷 第10期 第654-658页

作者:张震宇 郎景和


静 脉 血 栓 栓 塞 症(venous thromboembolism,VTE)包 括 深 静 脉 血 栓 形 成(deep venousthrombosis,DVT)和 肺 栓 塞(pulmonary embolism,PE),其中PE是手术后患者猝死的重要原因。在无预防措施的内科和外科患者中,DVT的发生率高达10%~40%,而由DVT继发的PE导致了10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后的死亡事件[1-2]。人群中的研究显示,40.9%的PE患者在7 d内死亡,45.4%的PE患者在30 d内死亡[3]。在西方国家,VTE已得到高度重视,并形成了筛查与预防的相应指南。然而在我国,妇科手术后VTE的发病特点的“盖头”近10年才逐步揭开,《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》的发布,标志着我国妇科手术后VTE的筛查与预防不再无据可依。


一、妇科手术后的VTE离我们有多远?

我们一直坚信由于“人种与生活饮食习惯的不同,使我国的DVT发生率低于西方国家”[4],这是《实用外科学》(第2版)关于我国DVT的描述。2006年前,我国报告的妇科盆腔手术后DVT的发生率仅为0.50%~6.78%[5-6],对DVT的预防更是处于“真空”状态,所报告的数据均来源于回顾性、针对有症状患者的小样本量C级证据研究。虽然“我国的DVT发生率低于西方国家”,但是我们并没有因此摆脱DVT的困扰。由于对疾病规律认识的局限性,当我们遭遇患者术后猝死的时候满目茫然,只得“迁怒”于“心脏病突发”。但是由于我国的风俗传统,民众对尸体解剖先天排斥(国外文献报道,PE占尸体解剖的6%~64%),患者猝死的原因常常无法断定,医务工作者、医疗机构、患者家属将陷入无尽的漩涡之中,当事的医务工作者常常因此断送自己钟爱一生的职业。SMART研究[7]显示,在所有的外科手术中,VTE的发生率为36.5%,而症状性VTE仅0.9%,急性PE一旦发生,几乎没有抢救的机会,VTE可谓“沉默的杀手”。我们开展了妇科盆腔手术后VTE发病特点与预防的系列研究,针对DVT无任何防御意识状态下的预试验显示,妇科手术后DVT的发生率高达15.6%[8];而随后的大样本量研究表明,妇科手术后DVT的发生率为9.6%,DVT患者中PE的发生率为45.6%[9-10]。也就是说,接近一半的DVT患者合并PE,PE作为严重手术并发症的危害可想而知。由此可见,我们必须重视妇科手术后的VTE,降低VTE的危害,确保妇科手术的安全。


二、VTE诊断技术的革命性变化,使VTE的筛查成为可能

DVT的传统诊断“金标准”方法是双下肢静脉造影(venography,VG),但是VG是侵入性检查、价格昂贵,可引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和DVT,对比剂有过敏现象。由于静脉分布的多变性,VG图像的识别具有一定的难度,VG存在一定比例的假阴性(10%)。血管加压超声检查(CUS),先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号,然后将超声探头压迫患处扩张的静脉,检查其可压缩性,不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。CUS诊断DVT的敏感度约为100%,特异度为97%,准确性为97%,被誉为“无创血管造影术”[11],已取代VG,成为下肢DVT诊断的“金标准”方法。随着彩色多普勒超声的普及,下肢DVT的筛查成为可能。在PE的诊断上面也有了更为简便、易于接受的检查方法,如CT肺血管造影(CTPA);超声心动图也可以通过肺动脉压力的变化,间接提示PE的存在。这些无创的检查方法,使VTE的筛查成为可能。


三、PE是静脉系统凝血功能障碍的表现形式之一


研究显示,妇科盆腔手术后罹患DVT的患者中,PE的检出率高达46.5%;在所有手术后经CUS诊断的DVT多数是下肢远端静脉血栓,如胫后静脉、肌间静脉、腓静脉等下肢远端静脉,并未发现股静脉等下肢近端大静脉内的血栓;下肢远端静脉血栓脱落而导致的可能性没有股静脉、髂静脉内血栓那么大。因此,肺动脉内的血栓来源应该不仅仅是下肢静脉,有可能是手术诱发了静脉系统的凝血功能障碍,全身静脉内均有形成血栓的可能性,PE可能是静脉系统凝血功能障碍在肺部的体现。


四、针对DVT的预防措施,可以有效减少PE的发生

PE的诊断成本高,只能在DVT患者中实施筛查,因此,对DVT的筛查可以有效提高PE的诊断率;对DVT的预防改善了手术后静脉凝血状态,对减少PE的发生极为重要。研究表明,对DVT的预防不只是降低了DVT的发生率,也相应地明显降低了PE的发生率[12-13]


五、《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》的特点


1、基于大量国内研究证据而制定,符合我国人群特点:

我国关于DVT筛查与预防的研究起步较晚,以往只能参考美国胸科医师协会(ACCP)及美国妇产科医师协会(ACOG)的相应指南。由于人种与生活习惯的差异,我国人群与西方人群在VTE的发生特点以及诊断技术方面存在一定的差异,在VTE的预防方面,不宜照搬国外的经验及指南。近10年,我们开展了妇科盆腔手术后VTE发病特点与预防的全面研究,本共识正是基于大量国内研究证据而制定的,符合我国人群的特点。

2、G-Caprini风险评分模型体现了人群与手术部位的特征:

关于VTE的风险评估,Caprini评分系统[14]是西方国家广泛采用的风险评估系统。但是Caprini评分系统纳入的危险因素多,评估过程较为繁琐;Caprini评分系统的证据来源主要为内科住院患者、骨科手术、普外科手术、泌尿外科手术,对妇科手术后人群的适用性受到一定的限制。根据我国妇科手术人群VTE发病特点对Caprini评分系统进行修正而形成的G-Caprini风险评分模型,其风险项目更加符合我国的妇科手术人群,实施风险评估快速、简便,易于临床推广应用。

3、本共识专注于妇科盆腔手术人群,易于推广使用:

由于VTE是危及患者生命安全的严重手术并发症,近10年受到呼吸内科、血管外科的高度重视,外科专业领域也相继制定了我国的VTE防治指南,如《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[15]、《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[16]。但由于疾病及手术特点的差异,有必要制定更加符合妇科手术特点的防治指南。本共识仅推荐应用于接受妇科盆腔手术的患者,不推荐用于外阴手术、宫腔镜手术的患者。

4、高危、极高危患者推荐使用药物预防:

研究显示,机械性预防和药物预防均能降低DVT的发生率,但是药物预防的降低幅度更大,PE发生率更低。因此,对于无明显出血风险的高危及极高危患者,建议使用药物预防[17]

六、使用本共识应该注意的问题
1
 重视DVT的预防,减少DVT的发生:

DVT发生率高,危害大,且绝大部分缺乏典型症状,因此,对于中危以上的患者应该给予常规的预防措施。

2
重视DVT的筛查,及时发现及时治疗:

是不是已经采取了预防措施就可以不做DVT的筛查了?现有的预防措施虽然可以大幅度减少术后DVT的发生,但是,并不能杜绝DVT。由于DVT患者中近50%合并PE,必须及时诊断DVT,及时给予DVT患者以抗凝治疗。在抗凝治疗的前提下,PE的发生率下降,即使已经合并PE,致死性PE的发生率也会大幅度下降,对非致死性PE,常常可通过抗凝治疗而治愈。

3
DVT筛查应该作为术前检查的必备项目:

们的研究表明,手术前的患者中,DVT的检出率为3%,术前DVT的患者中,经CTPA诊断的PE高达60%。


七、结束语


对于妇产科专业的医务工作者而言,VTE是个“陌生”的疾病,但是VTE严重危害妇科手术患者的围手术期安全,必须引起足够的重视。PE导致的孕产妇死亡目前尚属待认识的地带[18],我们应该对VTE在妇产科专业领域内的发病特点、诊断措施及预防策略进行深入研究、探索,不断丰富临床证据,使《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》更加完善。


本文编辑:沈平虎

参考文献:略

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