作者：肖亚雄（宜宾市第一人民医院医院）
审核：吴洪巧（山东大学附属济南市中心医院）
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多学科会诊开始了。临床医生、临床药师、临床微生物学实验室人员、感控专职人员悉数登场。
病例：患儿36周早产、新生儿纵隔巨大畸胎瘤术后、肺部感染，持续高热，留置有中心静脉和动脉置管、鼻胃管、胸腔引流管和导尿管，血培养及中心静脉导管血培养均分离出甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）。毫无悬念，会诊的结果一致认为应请出在抗感染江湖上响当当的“抗阳三剑客”万古霉素（vancomycin）、替考拉宁（teicoplanin）和利奈唑胺（linezolid）。
本文只谈这“三剑客”在CLSI标准中是什么情况、与EUCAST标准是否一致？
当然了，如果你不知道CLSI是什么，那建议您还是退出感染江湖吧。如果连CLSI都不知道，做临床微生物就等同于“盲人骑瞎马，马上要坠崖”。而如果是不知道什么是EUCAST，没关系，我会把它的全称写出来告诉您：European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing， 坊间其被译为欧洲药敏试验联合委员会，是一个制定欧洲细菌药敏标准的协会。当然，亚雄打心眼里希望有一天会出现 CCAST（China Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing） 为我们制定中国人自己的标准。^_^
说了那么多闲话，估计读者已经不耐烦啦，接下来进入今天的主题。本文参考依据为2016-CLSI M100s和2016 1.1 EUCAST标准。请见如下表格：
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看到这个表格1是不是感觉和上次“头孢三代四兄弟”很相似呢？其实有变化，根据网友的指点，这次把抗菌谱改为药敏谱，希望不会再有老师提出反对意见。就表格来说，我们可以明显看到“三剑客”的药敏谱确实比“四兄弟”窄了许多。
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对于葡萄球菌和肠球菌来说“三剑客”均有敏感和耐药的折点。所以理论上来说诸位在实验室工作中可能会遇到诸如耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)等等。
不过在VRSA问题上还是要提醒诸位慎之又慎，逮准了您就出名了，弄错了您就闹笑话了。如果您是用K-B法做出了VRSA，那请您赶紧去翻翻CLSI，因为文件里面已经把K-B法取消了。如果您用的开放式的药敏试剂条VAN孔浑浊了，在试剂条质控有效的情况下，建议您取点肉汤涂片看看是不是该药敏孔被革兰阴性杆菌污染了呢。
在CLSI文件中明确指出金黄色葡萄球菌在长期持续使用万古霉素后，对万古霉素的敏感可发展成为中介（4-8ug/ml）。因此针对该类菌株临床治疗方案应作出相应调整。
另外在CLSI文件里面依然保留了替考拉宁的K-B法折点（替考拉宁纸片扩散法判读标准没有同万古霉素的一起重新评估。因此也不知道这些替考拉宁的判读标准用于区分替考拉宁敏感株与替考拉宁中介和耐药葡萄球菌的准确性如何）。括号里的话值得关注。并且要注意的是，替考拉宁没有出现在链球菌的药敏谱中，也即在临床常规药敏中我们不需要报告替考对各种链球菌的药物敏感性，但这并不等于该药对于链球菌无效。
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表格2是EUCAST标准。两个表格对比来看，我们发现欧洲的标准要比美国更为严苛，对于有折点的“三剑客药”来说要么不给出判断标准，要么给出的判读标准也是非此即彼，不敏感即耐药没有中介判读点，这也解释了为何某些欧洲国家进口药敏板条只有一个抗生素浓度药敏孔的缘故。如果采用CLSI标准判读欧洲的药敏试剂盒将导致抗生素敏感、耐药折点无法完全覆盖的情况。
当然无论是CLSI还是EUCAST，对于发现万古霉素耐药的葡萄球菌、或者万古霉素非敏感的链球菌都要求送参考实验室进行验证的要求，这一点是一致的。并且在EUCAST标准中有IE标识（IE indicates that there is insufficient evidence that the organism or group is a good target for therapy with the agent）。
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在EUCAST标准中增加了万古霉素对G+厌氧菌和艰难梭菌的判读折点，均以2ug/ml 做为分界点。看起来一样，但实则不同。因为艰难梭菌的这一判读折点是建立在流行病学cut-off值（ECVs）基础之上的。包括CLSI文件中万古霉素对于痤疮丙酸杆菌的判读折点也是建立在ECVs基础之上。 CLSI文件认为ECVs 不应该用作临床折点。 MIC 结果不应该用敏感、中介或耐药的判读来报告，当临床使用 ECVs 判断时，对于万古霉素的 MIC 结果和任何万古霉素 MIC 产生的结果，都需要与相应的临床专家和药剂师讨论。目前国内对于此研究分析较少，限于水平我也不多做阐述，期待有关专家进行深入分析。
总之，由于目前临床微生物统一遵循的是CLSI标准，因此临床实验室的药敏谱以及折点在没有特殊情况时遵从CLSI标准是毋庸置疑的。不过一旦发现CLSI标准无法满足您或者临床要求的时候，参考EUCAST标准不失为一个选择。当然我们最期待的是有朝一日能够出台CCAST（China Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）标准，相信这是我们国内所有微生物人一致的追求。
本文点击量若过2500，点赞量过100，我将继续邀请临床药师与大家分享“三剑客”的异同及临床应用（什么时候该用万古霉素？什么时候该用利奈唑胺？是否还有必要联合？）。
欲知后事如何，且听下回分解。
本文由SIFIC官微科普团队微生物及检验小组提供
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本文题图与文中病例无关
图文编辑：周密
审稿：孙庆芬 赵静
