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体检之后:室早的故事

2022-01-15 12:38:15

作者:江苏省人民医院  姜海  邹建刚

来源:《中国医学论坛报》


1例32岁女性患者,体检发现心电图频发早搏。


图1 12导联体表心电图记录室性早搏


图2 室早腔内图(由上至下分别为:Ⅰ导联、Ⅱ导联、V1导联、高位右房导联HRA、冠状窦导联CS、希氏束导联HBE)


图3 分支型室早腔内图(由上至下分别为:Ⅰ导联、V1导联、高位右房导联HRA、冠状窦导联CS、希氏束导联HBE)


【读图解析】


1.图1:12导联体表心图记录的频发室性早(室早);提前出现的QRS波140 ms,QRS波前P波,呈三联律特征。

 

2.图2:前2个心搏为性心律,体表心电图可窄QRS波,心房波在高右房(HRA)激动最早,后下传到希氏束(HBE)A 波,经过房室结(AH期)和希氏束(H波),沿右束支下传(HV间期),动心室;第3 个心搏为室性早搏,体表心电图可见QRS波宽大畸形,腔内希氏束电极(如箭头VPD所示)可见顺序为VA 传导,V波之前无H波。

 

3. 图3:第1个心搏为窦性心律,AH间期=100ms,HV间期=80 ms;第2个心搏与第1个心搏较为相似,QRS波较窄,希氏束电极上无A波,V波前可见H’波,H’V间期=20ms,较正常窦律下HV 的80 ms缩短。

 

【提示】

1. 频发单形性室性早搏临床较为多见,一般好发于中青年。图1示32岁女性,体检发现频发室性早搏,呈三联律特征,无不适症状;如果室早>10000次/天,即使没有症状也会引起血流动力学影响或心脏扩大、心功能不全(心动过速依赖性心肌病)。部分患者虽然有心悸症状,但往往不是血流动力学障碍,而是心律失常所致。室早可给予β受体阻滞剂或IC类抗心律失常药物。近年来,射频消融应用于室早的治疗,其安全性及有效性不断提高,可以明显改善症状,提高患者生活质量。

 

2. 室早的发生机制多为自律性增高或触发活动。触发活动与发生于动作电位3相的早期后除极或紧随动作电位的晚期后除极有关。室早心电图的特征有:①提前发生的QRS 波群,时限>0.12 s、宽大畸形,ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反;②完全代偿间期(早搏前后的PP间期是正常PP间期的2倍)。但有时房早差异传导,或室内传导阻滞时也会引起QRS波增宽,腔内心电图可以进一步诊断(如图2和图3所示)。

 

3. 室性早搏患者的大部分早搏如图2 所示,HBE 电极表现为VA传导,V波前无H波,表明由心肌起源;而较少部分室早如图3 所示,由希浦系统起源,又叫做FascicularDepolarization,其特点为V波前有H’波,HV’短于正常窦律的HV间期。

 

4. 随着三维标测系统的临床应用,各类频发室性早搏的标测准确性和消融成功率也不断提高,对于频发的室早,如果药物治疗无效可以考虑进行导管消融术。


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