脂代谢及高脂蛋白血症的检查

　　脂代谢及高脂蛋白血症的检查
　　《考纲要求》
1.血浆脂质、脂蛋白、载脂蛋白、脂蛋白受体及有关酶类的分类、结构、功能——练掌握
　　（胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白、载脂蛋白受体、脂质转运蛋白和脂蛋白代谢的重要酶类）
2.脂蛋白代谢及高脂蛋白血症——熟练掌握
　　（乳糜微粒和极低密度、低密度、高密度脂蛋白的特征和代谢）
3.脂蛋白、脂质与载脂蛋白测定方法评价、参考值及临床意义——熟练掌握
　　胆固醇、甘油三酯测定、高密度低密度脂蛋白测定、载脂蛋白A1、B的测定
　　脂蛋白（a）的测定、各种脂蛋白在动脉粥样硬化形成中的作用
4.代谢综合症、胆固醇、甘油三酯、高和低密度脂蛋白胆固醇治疗目标值——了解

　　脂类是生命细胞的基础代谢必需物质，是能量的来源和细胞结构的重要成分。

血浆所含脂类统称血脂（lipids）。
　　血脂包括中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）。
　　甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）组成亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。
　　这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。
　　血脂代谢就是指脂蛋白代谢，而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。
　　血脂的检测包括脂质、脂蛋白及其受体等在内的各种试验。
　　血脂分析对动脉粥样硬化（AS）和冠心病（CHD）的防治具有重要意义，是临床最常做的检查项目之一。

一、脂蛋白
　　（一）组成：
　　脂蛋白=脂质+载脂蛋白
　　脂质包括甘油三酯（TG）、磷脂（PL）、游离胆固醇（FC）及胆固醇酯（CE）。
　　各类脂蛋白都含有这四类成分，但其比例及含量却相差很大。
　　不同脂蛋白含有的载脂蛋白（Apo）种类、数量均有区别。
　　（二）结构
　　脂蛋白基本都是球状颗粒。
　　表层：磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白—极性物质。
　　内核：甘油三酯、胆固醇酯—非极性物质。

　　（三）分类：
　　电泳法是根据各种脂蛋白中载脂蛋白所带电荷不同，在电泳图谱中的位置不同而分类；
　　超速离心法根据脂蛋白密度的大小，在离心后所分层次而定。
　　电泳法

　　超速离心法：CM、VLDL、LDL、HDL。

　　超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应关系。

　　脂蛋白的分类

脂蛋白（超速离心法）	密度（Kg/L）	颗粒直径（mm）	漂浮率（SF）	电泳迁移率	电泳位置
乳糜微粒	＜0.95	80～1200	＞400	原点	原点
VLDL	0.95～1.006	30～80	60～400	前-β	前β
IDL	1.006～1.019	23～25	20～60	宽β	β和前β之间
LDL	1.019～1.063	18～25	0～20	β	β
HDL	1.063～1.21	5～12	0～9	α	α
Lpa	1.040～1.130

　　从上表可以看出脂蛋白颗粒的密度从CM到HDL由小变大，而分子的大小则是由大变小。
　　（注：教材中电泳位置印刷有误，请按照此表中的电泳位置记忆）

1.CM
CM来源于食物脂肪，颗粒最大，含外源性甘油三酯近90%，因而其密度最低。
血浆中含有大量的CM时外观混浊。正常人空腹12h后采血时，血浆中无CM。
　　含有CM的血浆4℃静置过夜，CM自动漂浮到血浆表面，形成一层“奶酪”，这是检查有无CM存在最简单而又实用的方法。
CM中的载脂蛋白（Apo）主要是ApoAⅠ和C，其次是含有少量的ApoAⅡ、AⅣ、B48和E。
2.VLDL
VLDL中甘油三酯含量占一半以上。
　　在没有CM存在的血浆中，其甘油三酯的水平主要反映VLDL的多少。
VLDL分子比CM小，空腹12h的血浆是清亮透明的。
　　当空腹血浆中甘油三酯水平超过3.3mmol/L（300mg/dl）时，血浆呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。
VLDL中的载脂蛋白含量近10%，其中ApoC为40%～50%，ApoB100为30%～40%，ApoE为10%～l5%。
3.IDL
IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，其胆固醇的含量明显增加。正常情况下，血浆中IDL含量很低。
IDL中的载脂蛋白以ApoB100为主，占60%～80%，其次是ApoC（10%～20%）和ApoE（10%～15%）。

4.LDL
LDL是血浆中胆固醇含量最多（一半以上）的一种脂蛋白，被称为富含胆固醇的脂蛋白。
　　正常人空腹时血浆中胆固醇的三分之二是和LDL结合，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL水平是一致的。
LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。
LDL中载脂蛋白几乎全部为ApoB100（占95%以上），仅含有微量的ApoC和E。
5.HDL
　　颗粒最小，其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半，脂质中主要是磷脂和胆固醇。
HDL中的载脂蛋白以ApoAⅠ为主，占65%，其余载脂蛋白为ApoAⅡ（10%～23%）、ApoC（5%～15%）和ApoE（1%～3%），此外还有微量的ApoAⅣ。
6.Lp（a）
Lp（a）的脂质成分类似于LDL但其所含的载脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另一分子特异性载脂蛋白即Apo（a），二个载脂蛋白以二硫键共价结合。
　　目前认为Lp（a）是直接由肝脏产生的，不能转化为其他种类脂蛋白，是一类独立的脂蛋白。

脂蛋白的主要成分

脂蛋白	脂质	载脂蛋白
乳糜微粒	TG：90%，TC：10%	1%，ApoAⅠ和CApoB48
VLDL	TG：60%，TC：20%	10%，ApoB100、CⅡ、E
IDL	TG：35%，TC：35%	15%，ApoB100、E
LDL	TG：10%，TC：50%	20%，ApoB100
HDL	TG：＜5%，TC：20%	50%，ApoAⅠ、AⅡ
脂蛋白（a）	TG：10%，TC：50%	20%，ApoB-100、Apo（a）

TG：甘油三酯TC：胆固醇

【习题】 　　下列血浆脂蛋白密度由低到高的正确顺序是 　　A.LDL、IDL、VLDL、CM 　　B.CM、VLDL、IDL、LDL 　　C.VLDL、IDL、LDL、CM 　　D.CM、VLDL、LDL、IDL 　　E.HDL、VLDL、IDL、CM
	『正确答案』B 『答案解析』血浆脂蛋白密度由低到高顺序是CM、VLDL、IDL、LDL、HDL。

 

二、载脂蛋白
　　（一）载脂蛋白的功能
1.构成并且稳定脂蛋白的结构；
2.修饰并影响和脂蛋白有关的酶的代谢和活性。
　　如ApoCⅡ激活脂蛋白脂肪酶（LPL），ApoAⅠ激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）等。
3.是一些酶的辅因子。
4.是脂蛋白受体的配体，决定和参与脂蛋白和细胞表面其受体的识别、结合及代谢过程。
　　各种载脂蛋白主要合成部位是肝，小肠也可合成少量；近年发现除肝外，脑、肾、肾上腺、脾、巨噬细胞也能合成载脂蛋白E。

　　（二）分类
　　载脂蛋白一般分为A、B、C、E、（a）五大类，每类中又有亚类。
A类分为AⅠ、AⅡ、AIV；
B类包括B48、B100等，还可能有一些变异体；
C类有CⅠ、CⅡ、CⅢ等
　　迄今已发现20余种载脂蛋白除上述外还有D、E、H、J等。
　　在脂蛋白的代谢中，各种脂蛋白之间的载脂蛋白和其他成分处于不断的交换之中。
　　载脂蛋白的分类和所在位置

载脂蛋白	分布
ApoAⅠ	HDL含大量，CM、VLDL、LDL含少量
ApoAⅡ	HDL，CM、VLDL含少量
ApoAⅣ	HDL
Apo（a）	Lp（a）
ApoB48	CM
ApoB100	VLDL、IDL、LDL
ApoCⅠ	VLDL
ApoCⅡ	CM、VLDL、新生HDL
ApoE	CM、VLDL、IDL、HDL

 

三、脂蛋白受体
　　脂蛋白受体是一类跨细胞膜上的糖蛋白，能与相应的脂蛋白配体作用，介导细胞对脂蛋白的摄取与代谢。
　　脂蛋白被细胞上的受体识别并与之结合再被摄取进入细胞内进行代谢。
　　目前了解最多的是LDL受体，其次是VLDL受体。
　　脂蛋白受体的作用是决定脂类代谢途径，调节血浆脂蛋白的水平。
1.低密度脂蛋白受体
　　分布：广泛分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞等。
　　配体：ApoB100、ApoE（ApoB/ApoE受体、BE受体）。
　　结合的脂蛋白：LDL（主要），VLDL、β-VLDL、LDL残基等（含ApoE）。
LDL受体和上述脂蛋白结合将它们吞入细胞内，使细胞获得脂质（主要为胆固醇），此代谢过程称为LDL受体途径。
LDL受体主要参与LDL、VLDL和IDL的分解代谢。
LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节。

2.极低密度脂蛋白受体
分布：脂肪细胞、心肌、骨骼肌等（肝内基本没有）。
配体：ApoE
结合的脂蛋白：VLDL、β-VLDL、VLDL残基等。
VLDL受体的作用是清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒。
3.其他受体
残粒受体：肝细胞表面膜上特异性受体，配体为ApoE。
主要识别含ApoE丰富的脂蛋白，包括CM残粒和VLDL残粒（β-VLDL）。
清道夫受体：巨噬细胞表面有摄取变性LDL的受体，清除血液变性/氧化的LDL，被定名为清道夫受体。
巨噬细胞通过清道夫受体清除血管内过多的脂质和病菌毒素,是机体的防御功能之一。

【习题】 　　对LDL受体的叙述错误的是 　　A.受体具有跨膜结构 　　B.分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、单核细胞和巨噬细胞等 　　C.主要配体是ApoB48 　　D.主要参与LDL、VLDL和IDL的分解代谢。 　　E.LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节
	『正确答案』C 『答案解析』LDL受体主要配体是ApoB100、ApoE。

 

【习题】 　　对清道夫受体的叙述错误的是 　　A.分布于胎盘、肝、脾等处的单核巨噬细胞系统 　　B.对氧化型LDL具有高亲和力 　　C.受体具有跨膜结构 　　D.是LDL受体途径以外的脂质摄取途径 　　E.促使脂蛋白之间转移胆固醇
	『正确答案』E 『答案解析』清道夫受体没有促使脂蛋白之间转移胆固醇的功能。

 

四、脂酶与脂质转运蛋白
1.LPL（脂蛋白脂肪酶）
合成部位：脂肪组织、心肌、骨骼肌、乳腺细胞、肾和巨噬细胞
存在部位：全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体上。
　　功能：催化脂蛋白中TG水解，参与CM、VLDL代谢。
激活剂：ApoCⅡ
抑制剂：ApoCⅢ
　　肝素引起这种结合的酶释放入血。（肝素后现象）
2.HL（肝脂酶）
　　存在部位：存在于肝脏和肾上腺血管床内皮细胞中，由肝素释放入血。
　　功能：继续LPL的工作使小颗粒LP中的TG水解（VLDL、β-VLDL、VLDL残粒中的甘油三酯）；
　　参与IDL向LDL转化的过程。

3.LCAT（卵磷脂胆固醇脂酰转移酶）
LCAT由肝合成释放入血吸附在HDL分子上，与ApoAⅠ和胆固醇酯转运蛋白（CETP）一起组成复合物，存在于循环血液中。催化血浆中胆固醇酯化。
最优的底物：新生的HDL，LCAT使新生HDL转变为成熟的HDL。
　　新生HDL主要含有磷脂和少量未酯化的胆固醇。
　　激活剂：（辅助因子）ApoAⅠ。
4.脂质转运蛋白：
　　（1）胆固醇酯转运蛋白（CETP）
　　可将LCAT催化生成的胆固醇酯由HDL转移至VLDL、IDL和LDL中，在胆固醇的逆向转运中起关键作用。
CETP能将胆固醇酯很快地转移到其他脂蛋白
　　（2）磷脂转运蛋白（PTP）
　　可促进磷脂由CM、VLDL转移至HDL。
　　（3）微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）
　　在富含TG的VLDL和CM组装和分泌中起主要作用。

【习题】 　　关于脂酶与脂质转运蛋白的叙述错误的是 　　A.LPL活性需要ApoCⅢ激活 　　B.HL参与IDL向LDL转化的过程。 　　C.LPL定位于全身毛细血管内皮细胞表面的LPL受体上 　　D.LPL可催化VLDL颗粒中甘油三酯水解 　　E.HDL代谢需要LCAT
	『正确答案』A 『答案解析』LPL活性需要ApoCⅡ激活。

 

五、脂蛋白代谢

1.乳糜微粒：
小肠粘膜合成，淋巴入血。
　　功能：运输外源性的脂质，主要是甘油三酯。
　　半寿期：5-15分钟。
　　代谢过程需LPL。
　　残粒入肝继续代谢。

ApoB48是乳糜微粒中的主要结构蛋白，ApoCⅡ激活脂蛋白脂酶，水解将CM中甘油三酯，释放出的脂肪酸可被外周组织利用。
CM形成乳糜微粒残基，通过ApoE受体作用，被肝所摄取。

2.VLDL
　　（1）主要是肝脏合成，小肠粘膜少量。
　　（2）主要功能运输内源性脂质，主要是肝脏合成的TG。
　　（肝是体内主要合成胆固醇等脂类并参加脂蛋白中间代谢的器官）。
　　半寿期6-12小时。
　　（3）代谢过程需LPL，生成IDL,大部分进肝，一部分继续代谢生成LDL。
VLDL是在空腹时血液中携带甘油三酯的主要脂蛋白。

　　肝合成的VLDL是空腹时血液中携带甘油三酯的主要脂蛋白，在脂解过程中，甘油三酯、和磷脂很快被移走，VLDL变成IDL，进而成为LDL，所有的胆固醇都被保留下来。

3.LDL
　　（1）在血浆中由VLDL转变而来。
　　（2）功能是将内源性胆固醇转运到外周组织。半寿期2-4天。
　　（3）代谢过程2/3通过受体途径进细胞代谢，1/3被网状内皮系统中的巨噬细胞清除。

ApoB100是VLDL和LDL两者的主要结构蛋白，当LDL、乳糜微粒和VLDL残粒过多，就可能沉积在动脉壁上，导致动脉粥样硬化的形成。
LDL与动脉粥样硬化的形成正相关。

4.HDL
　　（1）主要是肝合成，小肠粘膜少量。
　　（2）功能是把胆固醇从外周组织运输到肝脏，
　　胆固醇的逆向转运（RCT）。
HDL从周围组织得到胆固醇并在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）作用下转变成胆固醇酯后，直接将其运送到肝进一步代谢，起到清除周围组织胆固醇的作用，此称胆固醇“逆向转运”途径。
　　代谢过程需要LCAT和CETP。
HDL的主要蛋白是ApoAⅠ，可激活LCAT。

　　在肝内，胆固醇或者合成胆汁酸，或者在再合成脂蛋白时被利用。
HDL与动脉粥样硬化的发生负相关。
HDL-C降低对冠心病是一个有意义的独立危险因素；而HDL-C升高则可以预防冠心病的发生。

【习题】 　　关于脂蛋白代谢叙述错误的是 　　A.乳糜微粒主要运输外源性甘油三酯 　　B.VLDL在血液中的水平与AS正相关 　　C.LDL主要运输胆固醇 　　D.血液中HDL水平升高可降低冠心病的危险性 　　E.HDL中胆固醇的逆向转运需要LCAT
	『正确答案』B 『答案解析』LDL在血液中的水平与AS正相关。

 

六、血脂的检查内容
　　目前临床上开展的血脂测定项目包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp（a）以及部分载脂蛋白如ApoAⅠ、ApoB等。
　　基本指标是TC、TG、HDL-C和LDL-C。
　　（一）总胆固醇测定
1.胆固醇概况
　　（1）存在形式：血浆胆固醇包括胆固醇酯和游离胆固醇两种，前者约占60%～70%，后者占30%～40%。
　　（2）来源：食物、体内合成
　　肝脏是合成胆固醇的主要器官，合成的原料是乙酰CoA,合成的关键酶是HMGCoA还原酶，临床治疗所用的他汀类药物主要是抑制该关键酶。
　　血浆胆固醇不仅反映胆固醇摄取与合成的情况，还反映携带胆固醇的各种脂蛋白的合成速度，以及影响脂蛋白代谢的受体的情况。
　　血浆胆固醇主要存在LDL中，其次为HDL和VLDL，CM中含量最少。

　　（3）胆固醇的主要功能：
①是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分
②是胆汁酸的唯一前体
③是所有类固醇激素（性激素、肾上腺皮质激素）的前体等
④是维生素D₃合成的前体
2.参考值；
TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升。
2007年《中国成人血脂异常防治指南》确定我国TC参考区间为：
　　合适范围：低于5.18mmol/L（200mg/dL）；
　　边缘升高：5.18～6.19mmol/L（200～239mg/dL）；
　　升高：高于6.22mmol/L（240mg/dL）

3.临床意义
　　（1）胆固醇升高：
胆固醇升高见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等。
胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一。
胆固醇升高容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病如冠心病、心肌梗死，脑卒中等。
胆固醇不能作为诊断指标，只能作为评价动脉粥样硬化的危险因素。
　　（2）胆固醇降低：
可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良、巨细胞性贫血等。
女性月经期也可降低。
4.方法学：
　　决定方法为同位素稀释-质谱法，常规方法为酶法。

　　（二）甘油三酯测定
　　血浆中的甘油酯90%～95%是甘油三酯。
　　饮食中脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循环于血液中，进食后12h，正常人血中几乎没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平。
甘油三酯首要功能是为细胞代谢提供能量，食物中的脂肪还提供必需脂肪酸。
1.参考值：
TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，
TG水平的个体内与个体间差异大。
2007年《中国成人血脂异常防治指南》规定，
　　合适范围：1.7mmol/L（150mg/dL）以下；
　　边缘升高：1.7～2.25mmol/L（150～199mg/dl）；
　　升高：≥2.26mmol/L（200mg/dL）。

2.临床意义
　　（1）甘油三酯升高：
甘油三酯也是冠心病发病的一个危险因素。
升高可见于各种高脂蛋白血症、糖尿病、痛风、梗阻性黄疸、慢性胆汁淤积、甲状腺功能低下、胰腺炎等。
TG水平与胰岛素抵抗有关，是糖尿病的独创危险因子。
TG水平若＞11.3mmol/L，极易发生的并发症是急性胰腺炎。
　　（2）甘油三酯降低：
　　见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进，还可见于过度饥饿、运动等。
3.方法学：化学法已被淘汰，由酶法代替。酶法快速准确，操作简单，并能在自动生化分析仪上进行大批量标本检测。
　　推荐方法为磷酸甘油氧化酶法。

　　（三）高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）
HDL是体积最小的脂蛋白，血浆中HDL和动脉粥样硬化的发生成负相关。
HDL-C表示的是和HDL结合的总胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯两者），以其量来估计HDL水平。
　　检测方法：超速离心法。目前常规检测方法为均相测定法。
1.参考值：
　　许多因素影响HDL-C水平，年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。
　　男性：HDL-C为1.16～1.42mmol/L（45～55mg/dl）
　　女性：1.29～1.55mmol/L（50～60mg/dl）。
　　我国血脂异常防治建议将HDL-C分为2个水平：
≥1.04mmol/L（40mg/dl）为合适范围；
≤0.91mmol/L（35mg/dl）为减低。
2.临床意义：
HDL-C与CHD的发展成负相关关系，所以HDL-C可用于评价患CHD的危险性。
HDL-C＜1.04mmol/L的人群与HDL-C≥1.55mmol/L的人群相比，缺血性心血管病危险增加50%。
HDL-C升高：可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化；
HDL-C降低：可见于急性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征等。
　　少量饮酒可使HDL-C升高。

　　（四）低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）
正常人空腹时血浆中胆固醇的三分之二是和LDL结合，血浆中65%～70%的LDL是依赖LDL受体清除的。
LDL中的ApoB100可被LDL受体识别与结合，
LDL是发生动脉粥样硬化危险的重要因素之一，LDL经化学修饰作用或氧化后后，易和清道夫受体结合，被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，从而沉积了大量的胆固醇，尤其是胆固醇酯，促使动脉壁形成粥样硬化斑块。
LDL-C也是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。
1.参考值：
2007年《中国成人血脂异常防治指南》规定：
LDL-C合适范围：＜3.37mmol/L（130mg/dl）；
　　边缘升高（危险阈值）：3.37～4.12mmol/L（130～159mg/dl）；
　　升高：＞4.14mmol/L（160mg/dl）。
NCEP.ATP.Ⅲ明确要求，高脂血症患者血LDL-C的治疗目标值定为2.6mmol/L（100mg/dl）以下。

2.临床意义：
LDL-C多用于判断是否存在患CHD的危险性。
LDL-C升高:
见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。
LDL-C降低:
可见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。
3.方法:
　　参考方法为超速离心法，
　　常规方法为第三代均相测定法。

　　（五）脂蛋白（a）[Lp（a）]测定
1.概况：在Lp（a）中，一分子的ApoB100和Apo（a）以单个二硫键相连。
　　在电泳谱中，Lp（a）和VLDL很相似，有一个前β迁移率；
　　在超离中，在LDL和HDL的范围内，密度多在1.050～1.100kg/L。
Apo（a）和纤溶酶原有同源性，但缺乏纤溶酶原的功能，Lp（a）可以对纤溶酶原和纤维蛋白及细胞表面的结合进行竞争，而抑制纤维蛋白水解作用。
Lp（a）也可促进LDL在血管壁上聚集。Lp（a）成分和LDL及纤溶酶原都有相似性，Lp（a）在动脉粥样硬化和动脉血栓形成两者之间起一个桥梁作用。
Lp（a）有增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性。

2.参考值：
　　人群中呈偏态分布，一般以300mg/L以上作为病理性增高。
　　目前大都用免疫学方法测定。利用Apo（a）单克隆抗体免疫法测定。结果以Lp（a）质量表示。
3.临床意义：
　　血清Lp（a）浓度主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、体育锻炼和降胆固醇药物的影响。
Lp（a）浓度升高和CHD有关,是CHD的一个独立危险因素。
　　冠心病患者血清Lp（a）＞300mg/L的比例约为对照组的2～3倍。
Lp（a）可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。
Lp（a）增高还可见于终末期肾病、肾病综合征、1型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。

　　（六）载脂蛋白
1.载脂蛋白AⅠ：
　　载脂蛋白A有AⅠ、AⅡ、AⅣ。
AⅠ和AⅡ主要分布在HDL中，是HDL的主要载脂蛋白。
　　（1）参考值：
　　正常人群空腹血清ApoAⅠ水平约为1.20～1.60g/L。
　　低于1.20g/L的病人比高于1.60g/L的病人有易患冠心病的倾向。
　　一般情况血清ApoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。
　　（2）临床意义：
HDL-C反映HDL运载脂质的代谢状态，而ApoAⅠ则反映HDL颗粒的合成与分解代谢。
　　同时测定ApoAⅠ与HDL-C对病理发生状态的分析更有帮助。
冠心病患者、脑血管患者ApoAⅠ偏低。
ApoAⅠ缺乏症（如：Tangier病是罕见的遗传性疾病）、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中ApoAⅠ与HDL-C极低。
　　此外未控制的糖尿病、慢性肝病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等都可以引起ApoAⅠ降低。

2.载脂蛋白B：
　　载脂蛋白B有ApoB48和ApoB100两种，前者主要存于乳糜微粒中，后者存在LDL中，血清ApoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。
　　当有血清LDL-C升高时，血清ApoB也升高，甚至在还未出现高胆固醇血症时ApoB已升高。
　　（1）参考值：
　　正常人群空腹血清ApoB水平约为0.80～1.10g/L。
　　大于1.20g/L的病人要比ApoB浓度小于1.00g/L的病人有易患冠心病的倾向。
血浆ApoB和LDL-C同样是冠心病的危险因素。
　　（2）临床意义
“高ApoB脂蛋白血症”，反映B型LDL增多。
　　当高TG血症时（VLDL极高），B型LDL增高，B型LDL含ApoB较多而胆固醇（chol）较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清ApoB增高的情况，所以ApoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。
　　在流行病学与临床研究中已确认，ApoB增高是冠心病危险因素。
ApoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。
　　糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、肾功能衰竭、梗阻性黄疸、ApoB都可能升高；
　　恶性肿瘤、营养不良、甲状腺功能亢进时都可能降低。
　　方法学：
　　目前尚无公认的参考方法。
ApoA和ApoB都有抗原性，因此可以利用抗原、抗体的免疫学原理方法来测定,现多用免疫透射比浊法，可以直接在自动生化分析仪上操作。

【习题】 　　载脂蛋白AⅠ主要存在于 　　A.LDL 　　B.VLDL 　　C.HDL 　　D.CM 　　E.IDL
	『正确答案』C 『答案解析』载脂蛋白AⅠ主要存在于HDL。

 

【习题】 　　运输内源性胆固醇的脂蛋白主要是 　　A.HDL 　　B.LDL 　　C.VLDL 　　D.CM 　　E.Lp（a）
	『正确答案』B 『答案解析』运输内源性胆固醇的脂蛋白主要是LDL。

 

【习题】 　　在高甘油三酯血症时，如TG＞11.3mmol/时，极易发生的并发症是 　　A.甲亢 　　B.脑梗死 　　C.营养不良 　　D.急性胰腺炎 　　E.肾病综合症
	『正确答案』D 『答案解析』在高甘油三酯血症时，如TG＞11.3mmol/时，极易发生急性胰腺炎。

 

【习题】 　　对Lp（a）叙述错误的是 　　A.Lp（a）是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素 　　B.Lp（a）含有的ApoB100和Apo（a）以二硫键共价结合 　　C.Lp（a）与纤溶酶原同源性 　　D.Lp（a）在脂蛋白电泳时位于前β区带附近 　　E.Apo（a）可从Lp（a）上脱落下来，剩下仅含ApoB100的颗粒是LDL
	『正确答案』E 『答案解析』Lp（a）是和LDL结构比较相近，但不是把Apo（a）脱落下列Lp（a）就变成了LDL。

 

【习题】 　　下列关于动脉粥样硬化叙述错误的是 　　A.粥样硬化斑块中堆积有大量胆固醇 　　B.斑块中的胆固醇来自脂蛋白 　　C.血液中的过氧化脂质能防止动脉硬化的形成 　　D.LDL具有致动脉硬化的作用 　　E.HDL具有抗动脉硬化的作用
	『正确答案』C 『答案解析』血液中的过氧化脂质不能防止动脉硬化的形成，而是促进动脉硬化的形成。

 

【习题】 　　下列哪项为目前我国“血脂异常防治建议”中规定的三酰甘油合适水平 　　A.＜1.70mmol/L（150mg/dl） 　　B.＜1.58mmol/L（140mg/dl） 　　C.＜1.47mmol/L（130mg/dl） 　　D.＜1.36mmol/L（120mg/dl） 　　E.＜1.24mmol/L（110mg/dl）
	『正确答案』A 『答案解析』我国“血脂异常防治建议”中规定的三酰甘油合适水平＜1.70mmol/L（150mg/dl）。

 

七、高脂蛋白血症及分型
　　脂蛋白代谢紊乱疾病可以分为高脂蛋白血症和低脂蛋白血症。
　　高脂血症是指血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高。实际上高脂血症可认为是高脂蛋白血症。
　　血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用“脂质异常血症”全面准确反映血脂代谢紊乱状态。
　　脂质代谢紊乱与高脂血症是AS的主要危险因素。
1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为6型
　　（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型）。
　　此种分型简单明确，操作性强，但没考虑病因。

高脂蛋白血症的分型及特征

分型	增加的脂蛋白	血清脂质浓度	血清载脂蛋白	血清外观	电泳	原因
Ⅰ	CM	TC：Nto↑ TG：↑↑↑	B48↑ A↑ C↓↑	奶油样表层下层透明	原点深染	LPL活性降低 缺乏ApoCⅡ
Ⅱa	LDL	TC：↑ TG：N	B100↑	透明或轻度混浊	深β带	LDL受体缺陷或活性降低 LDL异化障碍
Ⅱb	LDL VLDL	TC：↑↑ TG：↑	B↑ CⅡ↑ CⅢ↑	浑浊	深β带 深前β带	不明 VLDL→LDL转换亢进
Ⅲ	IDL	TC：↑↑ TG：↑↑	CⅡ↑ CⅢ↑ E↑↑	浑浊	宽β带	APOE异常
Ⅳ	VLDL	TC：Nto↑ TG：↑↑	CⅡ↑ CⅢ↑ E↑	浑浊	深前β带	VLDL合成亢进 VLDL处理速率变慢
Ⅴ	CM VLDL	TC：↑ TG：↑↑	CⅡ↑↑ CⅢ↑↑ E↑↑	奶油样表层下层浑浊	原点及前β带深染	LPL活性低下 VLDL，CM处理速度低下

 

　　为指导治疗，临床常采用简易分型法。可将高脂血症简单分为四类：

分型	TC	TG	相当于WHO表型
①高胆固醇血症	↑↑		IIa型
②高甘油三脂血症		↑↑	IV型（I型）
③混合型高脂血症	↑↑	↑↑	IIb（III、IV、V）
④低高密度脂蛋白血症（血清HDL-C水平减低）

 

　　按病因分型：
　　可分为原发性高脂血症和继发性高脂蛋白血症。
　　原发性高脂血症：
　　原发性高脂血症多是由遗传缺陷所致。
　　患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶如LPL和LCAT，载脂蛋白如ApoAⅠ、B、CⅡ、E以及脂蛋白受体如LDLR等基因缺陷。
继发性高脂血症：
常见病因有糖尿病、甲状腺功能减低、肾病综合征等。

八、血脂测定的标准化
　　血脂测定标准化要求实验室之间对胆固醇等项目的测定结果具有可比性，要求达到规定的准确度。
　　首先要建立一个可靠的参考系统，然后将准确性转移（传递）到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。

　　血脂与脂蛋白测定的参考系统

项目	决定性	一级标准	参考方法	二级标准
TC	ID-MS法（NIST）	纯胆固醇 NIST SRM911b我国GBW09203a	ALBK法（CDC）HPLC法（我国）	CDC冰冻血清 NIST SRM909 SRM1951a CAP RM 026 我国GBW09138
TG	ID-MS法（NIST）	三软脂酸酯 NIST SRM1595	二氯甲烷/硅酸/变色酸（CDC）（NCEP推荐）	CDC冰冻血清 NIST SRM1951a CAP RM 026

项目	决定性	一级标准	参考方法	二级标准
HDL-C	无	无	超离心/肝素Mn2＋/ALBK法（CDC）（NCEP推荐）	CDC冰冻血清 NIST SRM1951a CAP RM 026
LDL-C	无	无	β定量法（CDC）（NCEP推荐）	CDC冰冻血清 NIST SRM1951a CAP RM 026

项目	决定性	一级标准	参考方法	二级标准
ApoAⅠ	HPLC-MS （CDC候选）	纯化的ApoAⅠ BCR CRM393	无	WHO参考血清SP1-01（CDC用RIA法为对比方法定值）
ApoB	无	超离心纯化的LDL（d1.030～1.050）	无	WHO参考血清SP3-07 NWLRL用免疫散射比浊法为对比方法定值

 

　　各实验室进行血脂测定要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值落入在可允许的
“不精密度”（CV）及“不准确度（偏差）”范围内。
　　美国国家胆固醇教育计划所制定的技术目标

	不准确度（偏差）	不精密度（CV）	总误差
TC	≤±3%	≤3	8.9%
TG	≤±5%	≤5%	≤15%
HDL-C	≤±5%	≤6%	≤13%
LDL-C	≤±4%	≤4%	≤12%

　　注：总误差＝偏差%＋1.96CV（与参考值比较）

【习题】 　　A3/A4型题 　　男，20岁长期患腹部疾病，多次剧烈腹痛，血浆呈奶油样乳白色，经1500r/min离心30min，血浆清亮很多，标本表层浮有一厚层“乳脂”。 　　该患者最有可能为 　　A.Ⅰ型高脂蛋白血症 　　B.Ⅱ型高脂蛋白血症 　　C.Ⅲ型高脂蛋白血症 　　D.Ⅳ型高脂蛋白血症 　　E.Ⅴ型高脂蛋白血症
	『正确答案』A 『答案解析』 分型 增加的脂蛋白 血清脂质浓度 血清载脂蛋白 血清外观 电泳 原因 Ⅰ CM TC：Nto↑ TG：↑↑↑ B48↑ A↑ C↓↑ 奶油样表层下层透明 原点深染 LPL活性降低 缺乏ApoCⅡ

 

1.若为Ⅰ型高脂蛋白血症，其空腹血浆表现为 　　A.CM升高 　　B.VLDL升高 　　C.LDL升高 　　D.IDL升高 　　E.HDL升高
	『正确答案』A 『答案解析』 分型 增加的脂蛋白 血清脂质浓度 血清载脂蛋白 血清外观 电泳 原因 Ⅰ CM TC：Nto↑ TG：↑↑↑ B48↑ A↑ C↓↑ 奶油样表层下层透明 原点深染 LPL活性降低 缺乏ApoCⅡ

 

2.上述患者血浆中哪些脂类成分显著升高 　　A.内源性甘油三酯 　　B.外源性甘油三酯 　　C.内源性胆固醇 　　D.外源性胆固醇 　　E.内源性甘油三酯和胆固醇
	『正确答案』B 『答案解析』乳糜微粒是运输外源性的甘油三酯的。

 

B型题 　　A.ApoAⅠ 　　B.ApoB 　　C.ApoCⅡ 　　D.ApoD 　　E.Apo（a） 　　1.能活化脂蛋白脂肪酶（LPL）的载脂蛋白是
	『正确答案』C 『答案解析』能活化脂蛋白脂肪酶（LPL）的载脂蛋白是ApoCⅡ。

 

2.能活化卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（LCAT）的载脂蛋白是
	『正确答案』A 『答案解析』能活化卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（LCAT）的载脂蛋白是ApoAⅠ。

 

国内外制定的血脂测定技术目标中所要求的三酰甘油的不准确度和不精密度分别为 　　A.≤±5%，≤5% 　　B.≤±3%，≤3% 　　C.≤±4%，≤4% 　　D.≤4%～5%，≤4% 　　E.≤±4%，≤5%
	『正确答案』A 『答案解析』国内外制定的血脂测定技术目标中所要求的三酰甘油的不准确度和不精密度分别为≤±5%，≤5%。