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【每日医学】 发热及感染性疾病(三)—脑膜炎、MRSA、糖尿病足感染/ 骨髓炎/ 蜂窝织炎、耐万古霉素肠球菌(VRE)

中国全科医学教育平台 2020-11-20 15:21:43

第一节 发热及感染性疾病(三)

接前篇(点击关注,查看前篇内容)


脑膜炎(NEJM 200612)


细菌性脑膜炎评分(JAMA 200713)

1、通过评分以排除细菌性脑膜炎低风险病人

2、适合出生29 天~19 岁的孩子

3、无下述情况者患细菌性脑膜炎风险极低:脑脊液革兰染色检测阳性,脑脊液中性粒细胞绝对值计数>1000 个/μl,脑脊液蛋白质>80mg/dL 的,外周血中性粒细胞绝对值计数>10 000 个/μl,发病前后有癫痫病史

这个成年病人有急性脑膜炎吗?(JAMA 199914)

1、系统综述

2、缺少经典三联征即发热、精神状态异常和颈强直,即可排除脑膜炎

3、对于伴有发热和头痛的病人,晃动会加重头痛是一种有效的细菌性脑膜炎辅助诊断依据

病毒性脑膜炎(BMJ 200815)

1、肠道病毒是引起儿童和成人病毒性脑膜炎最常见的病因

2、颈强直这一症状在成人病人中不一定会出现

3、单纯疱疹病毒性脑膜炎是原发性生殖器疱疹的一种并发症,尤其见于HSV-2 感染

4、 非原发性生殖器疱疹感染极少会伴有无菌性脑膜炎

5、20%~50% 的HSV-2 脑膜炎病人(伴或不伴生殖器症状)可临床复发

6、 HSV-2 已被认为与良性复发性淋巴细胞性脑膜炎(包括Mollaret 脑膜炎)相关,该种脑膜炎是一种临床综合征,表现为无菌性脑膜炎,至少发作3 次后可自愈

脑炎的处理(Clin Infec Dis 200816)

1、 主要致病原为病毒

2、 磁共振(MRI)是用来评估脑炎的敏感度最高的神经影像学检查

3、 所有疑似脑炎病人在诊断结果出来之前,应当先服用阿昔洛韦

4、先前感染的微生物或免疫治疗引起的抗原刺激,或初次感染、疫苗接种后的部分抗原,可引起免疫反应,被认为介导引起感染后或免疫接种后脑炎或脑脊髓膜炎

5、 脑病定义为脑实质在并无直接的炎症损伤时脑功能发生紊乱

6、在美国,已知的脑炎最常见的病原为HSV、西尼罗河病毒和肠道病毒,其次是其他疱疹病毒

7、 在很多脑炎病例中,病因仍然未知

8、 所有脑炎病人都需要做血培养





院内获得性细菌性脑膜炎(NEJM 201017)

1、在开颅术后发生脑膜炎的病人中,大约1/3 发生在术后第一周,1/3 发生在第二周,1/3 发生在第二周之后


急性社区获得性细菌性脑膜炎诊断的困境(Lancet201218)

1、急性社区获得性细菌性脑膜炎是一种急症

2、 临床表现(脑膜刺激征)对诊断的敏感性较低(见文献原文表1)

3、 在90% 的急性社区获得性细菌性脑膜炎病人中脑脊液蛋白含量升高

4、 预先使用抗生素的病人,其血培养阳性率下降20%

5、 各种评分(见文献原文表3)

6、 诊断性标记物(见文献原文表4)

7、 抗菌药物使用8 小时内,脑脊液中敏感菌就会被快速杀灭

8、 在开始使用抗菌药物后4 小时内行腰穿,有73% 的病人脑脊液培养呈阳性,相比之下,超过4 小时后再行腰穿的病人,阳性率仅11%.


细菌性脑膜炎的治疗进展(Lancet 201219)

1、 在医疗资源匮乏地区的疾病负担是最大的,仅靠地塞米松是没有效果的

2、 在发达国家,细菌性脑膜炎的疑似病人应当将地塞米松在首剂抗菌药物前或同时给药

3、儿童病人地塞米松的用法用量为0.6mg/kg 静注,每日1 次,持续4 天;成人病人为10mg 静注,每6 小时1 次,持续4 天

4、 地塞米松的停药指征:发现病人未患细菌性脑膜炎,或引起脑膜炎的病原体不是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌

MRSA


金黄色葡萄球菌血症的临床处理(JAMA 201420)

1、所有患金黄色葡萄球菌血症的成年病人都应当做心脏超声检查

2、 只有符合以下所有情况的低风险病人才可以不做经胸心脏彩超检查:①院内获得性菌血症;②首次血培养阳性后4 天内再次血培养无细菌生长;③没有永久性心内植入装置;④没做血透;⑤没有心内膜炎的临床体征或继发性感染病灶

3、非复杂性金黄色葡萄球菌血症病人,自首次血培养阴性开始至少使用14 天抗菌药物


万古霉素最低抑菌浓度与金黄色葡萄球菌血流感染病人死亡率之间的关系(JAMA 201421)

1、总体死亡率为26.1%

2、对比不同最低抑菌浓度(MIC)的金黄色葡萄球菌感

染病人,其死亡风险无统计学差异

社区获得性MRSA(CA-MRSA)

不同于院内获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,CAMRSA更易引起皮肤和软组织感染以及坏死性肺炎。(MayoClin Proc222005)

1、社区相关性MRSA:Ⅳ类,皮肤和软组织感染(疖、皮肤囊肿)、感染后坏死性肺炎

2、医院相关性MRSA:Ⅱ、Ì、Ⅲ类,医院获得性肺炎、血管内导管或血流感染

CA-MRSA 和CA-MSSA 病人出院后的结局(CID 200723)

1、前瞻性随访两组由CA-MRSA 或CA-MSSA 引起的皮肤感染病人

2、两组临床结局相似

3、CA-MSSA 病人比CA-MRSA 病人更易在初次住院后30 天内再次入院

4、抗菌治疗30 天时效果不理想的一个比较重要的原因是,初次入院时病人未作切开引流处理

5、对TMP-SMX 的治疗反应率为70%


MRSA 引起的皮肤和软组织感染(NEJM 200724)

1、CA-MRSA 通常对克林霉素敏感

2、CA-MRSA 的外毒素会引起皮肤坏死、重度坏死性肺炎和脓肿形成

3、在美国,CA-MRSA 是急诊科中皮肤和软组织感染病人培养得到的最常见病原体

4、大多数的CA-MRSA 病人表现为皮肤和软组织感染

5、 仅靠切开引流可能已足够,尤其是对于直径<5cm 的脓肿


目前CA-MRSA 的治疗方案(CID 200825)

1、 口服抗菌药物中只对利奈唑胺进行了随机对照临床研究

2、 目前在美国,TMP-SMX 和克林霉素是用来治疗门诊CA-MRSA 病人最常用的抗菌药物,而世界其他地区通常以夫西地酸和利福平联合治疗

3、 克林霉素耐药率随地区不同差异很大,例如:旧金山<12%,而波士顿达49%~76%

4、利福平不能单独使用,因其耐药性可迅速出现,甚至可发生在治疗过程中

CA-MRSA(Lancet 201026)

1、CA-MRSA 菌株相比传统的医院获得性MRSA 菌株更具毒性和传播能力

2、20 世纪90 年代初报道了第一批发生在澳大利亚西部金伯利的CA-MRSA 感染的病人

3、蜂窝织炎和脓肿是CA-MRSA 感染后最常见的症状,而HA-MRSA 感染往往表现为菌血症

4、治疗CA-MRSA 的抗生素的剂量及耐药性(见文献原文表2),其中克林霉素有3%~24% 耐药性,而复方新诺明只有0~10%


金黄色葡萄球菌血症,危险因素,并发症和处理(CritCare Clin 201327)

1、并发症的预测指标之一是血培养持续呈阳性达48~96小时

2、血培养从采血到出现阳性结果的时间(阳性报告时间)与并发症出现速度相关

3、1/3 的金黄色葡萄球菌血症病人至少有1 处感染迁徙灶

4、 脊柱、膝关节是感染迁徙最常见的部位

5、 建议每个金黄色葡萄球菌血症病人做二维心脏彩超检查,尤其是金黄色葡萄球菌血症病人,因其心内膜炎的发生率高达30%



克林霉素和TMP-SMZ 对非复杂性皮肤感染的疗效比较(NEJM 201528)

1、 胰岛素依赖性糖尿病07-0051 研究

2、 临床随机对照试验:每日服用3 次,每次300mg 克林霉素和每日服用2 次每次1g 复方新诺明,治疗10 天进行比较

3、金黄色葡萄球菌感染比例占为41.4%,其中有77% 为MRSA

4、 在治愈率上,两者没有差异


复方新诺明和万古霉素对MRSA 引起的严重感染的疗效对比(BMJ 201529)

高剂量的复方新诺明效果不如万古霉素

糖尿病足感染/ 骨髓炎/ 蜂窝织炎


探针测试(JAMA 199530)

糖尿病足感染发生的预测(Diabetes Care 200631)

1、 西雅图糖尿病足研究

2、 平均年龄为62 岁

3、平均随访时间3~4 年

4、2 型糖尿病

5、有意义的预测因子:糖化血红蛋白A1c,视力受损,既往足溃疡,既往已截肢,对尼龙线触觉减退,足癣以及甲癣


这个糖尿病人的下肢有骨髓炎吗?(JAMA 200832)

1、诊断的金标准是做骨组织活检

2、 某处溃疡>2cm2(PLR 7.2)和探针测试(PLR 6.4)阳性是最有用的临床诊断依据

3、 血沉>70mm/h 增加了骨髓炎诊断的可能性(LR11)


危及四肢的感染33

1、 糖尿病病人的神经病性足溃疡的诊治(见文献原文图4)

2、 威胁肢体的感染:全层溃疡或大于2cm 的蜂窝织炎,骨或关节累及


针对骨髓炎引起的糖尿病足溃疡,查体和影像学检查的诊断准确性(CID 200834)

1、骨头外露或骨探针试验有60% 的敏感性和91% 的特异性。这两个结果可以大概地预测骨髓炎

2、 磁共振是诊断骨髓炎最准确的影像检查


争论的焦点:诊断糖尿病足骨髓炎(CID 200835)

1、有两个问题使得对糖尿病足感染病人的骨髓炎诊断变得复杂:① X 线能明显显示骨质缺失通常要花几周时间;②长期患有糖尿病的病人通常伴有外周神经病变,这种情况会掩盖感染的临床表现,并易诊断为神经性骨关节病

2、 骨髓感染病人的C 反应蛋白水平通常会提高,而患Charcot 足的病人不会,所以C 反应蛋白检测可能利于诊断骨髓炎


糖尿病足感染外敷蜂蜜治疗(J Fam Prac 200536)

1、每天涂一层厚厚的蜂蜜

2、 2 周内肉芽形成,6~12 个月伤口愈合


骨髓炎的诊断和治疗(AFP 201137)

1、依病人年龄不同,主要的病原菌也不同

2、磁共振在发病3~5 天内就可以提供更多诊断信息,而普通的X 线平片在初次感染2 周后才能显示异常

3、 慢性骨髓炎通常需要静脉使用2~6 周的抗菌药物,之后还需要4~8 周的口服抗菌药物治疗


蜂窝织炎(NEJM 200438)

蜂窝织炎和丹毒之间的区别是什么?(Adv Stud Med200639)

下肢蜂窝织炎的发病率(Mayo Clin Proc 200740)

1、 奥姆斯特德研究

2、 蜂窝织炎的发病率随病人年龄增加显著升高

3、 男性和女性的发病率没有差异

4、 22% 的下肢蜂窝织炎病人需住院治疗

5、 22% 的病人在两年内复发

6、 下肢蜂窝织炎发病率在春末和夏季增加


骨髓炎的诊断和治疗(AFP 201137)

1、依病人年龄不同,主要的病原菌也不同

2、 磁共振在发病3~5 天内就可以提供更多诊断信息,而普通的X 线平片在初次感染2 周后才能显示异常

3、慢性骨髓炎通常需要静脉使用2~6 周的抗菌药物,之后还需要4~8 周的口服抗菌药物治疗


侵入皮下组织:深部组织化脓性链球菌感染的免疫发病机制(CID 201041)

1、 化脓性链球菌会引起链球菌毒素休克综合征和坏死性筋膜炎

2、 化脓性链球菌对β- 内酰胺类抗菌药物高度敏感,但在严重的侵袭性感染中,建议联合克林霉素治疗,因为克林霉素的药效不受细菌生长周期的影响,而且还能抑制蛋白质合成,包括一些重要的超抗原

3、链球菌所致的组织感染通常与微血管血栓形成致组织低灌注有关。我们仍需思考,感染部位抗菌药物浓度是否足够

4、 在严重感染时,静脉免疫球蛋白(IVIG)或可作为一种辅助治疗手段


蜂窝织炎:定义,病因以及临床表现(Am J Med 201142)

1、 蜂窝织炎累及真皮层和皮下组织

2、 丹毒只涉及表皮层

3、 急诊科中化脓性软组织感染76% 的病因归结于金黄色葡萄球菌,其中59% 为MRSA

4、坏死性软组织感染的三联征是剧痛、肿胀和发热

5、 (文献原文图1)是临床评分,低风险得分的阴性预测率达96%,中高风险得分的阳性预测达92%

6、坏死性筋膜炎的实验风险预估(LRINEC)分数:C 反应蛋白≥150mg/L,计4 分;白细胞计数≥25cells/mm2,计2 分;15~25cells/mm2,计1 分;血红蛋白<11g/dL,计2 分;11~13.5g/dL,计1 分;血清钠<135mmol/L,计2 分;肌酐>1.6mg/dL,计2分;血糖>180mg/dL,计1 分

7、化脓性蜂窝织炎的治疗,可以参照CA-MRSA 的经验性治疗方法,再根据实际培养结果调整。但对β 溶血性链球菌感染,上述经验性疗法并不适用

8、 溶血性链球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌的经验性治疗对非化脓性蜂窝织炎有效。而CA-MRSA 的治疗方案对于β- 内酰胺类抗菌治疗失败或病情严重者可以参照使用

9、化脓性蜂窝织炎的诊治流程(见文献原文图):门诊化脓性蜂窝织炎患者:使用CA-MRSA 经验疗法;门诊非化脓性蜂窝织炎患者:使用链球菌和MSSA 疗法


蜂窝织炎的诊断和治疗(BMJ 201243)

1、大部分蜂窝织炎由化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌引起

2、C 反应蛋白升高比白细胞计数升高能更好地提示细菌感染

3、 Eron 分类和Dundee 分级(见文献原文表3)


青霉素预防腿部蜂窝织炎的复发(NEJM 201344)

1、青霉素或安慰剂250mg 每日两次,进行随机对照临床研究

2、青霉素能有效预防感染复发


坏死性筋膜炎(J Trauma 201245)

1、 表现为难以预测的、可快速发生并蔓延的炎症及坏死改变

2、 坏死性筋膜炎分为3 种类型,1 型,多种微生物:至少一种厌氧± 兼厌氧菌(肠杆菌科细菌,非A 群链球菌),局限部位为躯干、腹部和会阴;2 型,单一微生物:A 群β 溶血性链球菌和/ 或其他链球菌± 葡萄球菌,局限部位为四肢;3 型,海洋弧菌,局限部位为四肢

3、 最常见的感染部位是四肢,尤其是上肢

4、发生坏死性筋膜炎病人50% 以上存在一些基础疾病

5、查体最多见的是与坏死程度不相称的躯体疼痛

6、几乎所有的病人都存在着红斑、压痛、皮温升高和多汗

7、只有10%~40% 病人身上可观察到可靠的体征,如水疱,皮下捻发音

8 、表2-1-1 LRINEC 计分系统


1、当病人的LRINEC 分数≥6 时,其病死率和致残率都会上升

2、 若考虑致病菌包括GAS(group A Streptcocci),永远记得抗生素方案里应有青霉素

3、为覆盖G 阴性细菌可能需联合使用大剂量青霉素、克林霉素、喹诺酮类、氨基糖甙类等


坏死性软组织感染(Crit Care Clin 201346)

1、(文献原文表5)为坏死性软组织感染的治疗方案

2、治疗混合感染:氨苄西林/ 舒巴坦或哌拉西林/ 他唑巴坦钠

3、坏死性软组织感染病人死亡风险预测评分(见原文文献表6)

根据不同入院情况:心率>110 次/ 分钟,体温<36℃,肌酐>1.5mg/dL,分别评1 分;白细胞计数>40 000/μL,红细胞压积>50%,年龄>50 岁,分别评3 分评分0~2 分死亡率为6%;3~5 分死亡率24%;≥6 分死亡率88%


泰地唑胺(Tedizolid)磷酸酯和利奈唑胺在治疗急性细

菌性皮肤与皮肤附属器感染中的对比(JAMA 201347)

1、 ESTABLISH-1 试验

2、 开始治疗后48~72 小时,泰地唑胺磷酸酯不比利奈唑胺效果差


MRSA 引起的皮肤脓肿的治疗(NEJM 201448)

1、 超声对识别脓肿形成很有帮助

2、(文献原文图2)为脓肿引流

3、脓肿一期闭合建议行垂直褥式缝合

4、(文献原文表1)为经验性抗菌治疗方案


每周一次达巴万星(Dalbavancin)与常规处理方法治疗皮肤感染的对比(NEJM 201449)

1、DISCOVER 1 和2 研究

2、达巴万星每周一次静注使用与万古霉素每日两次静注使用对比

3、主要结局为临床应答情况

4 、达巴万星不比万古霉素差

5、 达巴万星是一种糖肽类抗菌药物


单一剂量的奥利万星(Oritavancin)治疗急性细菌性皮肤感染(NEJM 201450)

1、SOLO I 研究

2、 单次1200mg 奥利万星静注使用和万古霉素每日2 次静注连续7~10 天比较

3、 主要结局为临床应答情况

4、 奥利万星不比传统的万古霉素差

5 、奥利万星是一种糖肽类抗菌药物


儿童骨髓炎(Pediatr Clin N Am 200551)

1、大约有一半的儿科病例发生在5 岁以内

2、 大多数的病例都继发于微生物血流感染

3、 金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌

4、只有35% 的病人在入院时白细胞增多

5、 炎性标记物、C 反应蛋白、血沉在骨髓炎时都增高,可用于治疗反应随访


儿童急性骨髓炎(NEJM 201452)

1、男童患病率是女童的2 倍

2、急性骨感染最常见源于血行散播

3、 金黄色葡萄球菌是目前已知最常见的病原菌

4、 流感嗜血杆菌B 型更易影响关节而非骨骼

5、文献原文图2 为治疗路径

6、克林霉素极少会导致儿童腹泻,但偶尔会引起皮疹

7、 在MRSA 治疗中,抗菌药物应该至少要用4~6 周

8、 文献原文表1 为治疗方案

耐万古霉素肠球菌(VRE)


VRE:定植,感染(Mayo Clin Proc 200653)

1、血透病人中10% 存在VRE 定植

2、VRE 感染通常发生在腹部器官移植受体和血液病病人


文章摘自:全科医学临床住院医师指导手册

本节后续:

心 内 膜 炎

粒细胞减少症发热病人

脊 柱 感 染

器官移植感染

泌尿道感染

腹腔内感染

结  核