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第三节:主觉验光--【眼视光之实战应用】

中国眼镜 2021-09-11 11:57:32

第三节:主觉验光

一、概述

综合验光仪是视光诊室最基本的配置,它能做雾视、散光测量、双眼平衡测量以及一系列的视功能检查。所以视光从业人员务必熟练掌握综合验光仪的使用。

综合验光仪的结构如图所示:

① 水平调节:调整综合验光使其处于水平状态。

② 瞳距调节:调整患者瞳距。

③ 瞳距读窗:观察瞳距大小。

④ 水平调节窗:将空气泡调整到中间的刻度上,此时综合验光仪处于水平状态。

⑤ 集合擎:调节远近瞳距,集合擎处于外侧时为远瞳距,处于内侧时为近瞳距。

⑥ 辅镜调节:调整不同辅镜。

辅镜包括:

a)     O:无镜片或者平光镜片。

b)     OC:遮盖片。

c)     ±.50:正负50度的交叉柱镜。用于FCC(BCC)检查。

d)     6△U:6个棱镜度底朝上。用于双眼平衡和隐斜检查。

e)     PH:小孔镜。用于矫正视力低于0.6以下。

f)     +.12:12度的远视片。用于双眼平衡,散光测量等。

g)     :用于对准瞳孔中心。

h)     RL:红色滤光片。常与绿色滤光片合用。

i)     RMH:红色水平马氏杆。用于测量斜视。

j)     RMV:红色垂直马氏杆。用于测量斜视。

k)     P:偏振片。用于测量隐斜、双眼平衡等。

l)     R:检影镜片。一般为+1.50DS的球镜。

m)     球镜粗调手轮:围绕在辅镜的边缘有一环形手轮,转动该手轮可以调整球镜度数,调整一次球镜增减3.00DS。

⑦ 镜眼距调节:调整额头与综合验光仪之间的距离,即调整镜眼距。

⑧ 镜眼距读窗:通过该窗口可以看到角膜顶点到综合验光仪镜片之间的距离。

⑨ 球镜读窗:可以看到增加的球镜度数。红色代表负镜,黑色代表正镜。

⑩ 球镜精调手轮:调整一次球镜增减0.25DS。

11 旋转棱镜:在眼前增减棱镜,用于测量隐斜、融像储备等。

12 交叉柱镜:用于精确测量散光度数和轴向。

13 散光度数读窗:用于观察散光度数。数字为红色,表示为负散光。

14 散光调整旋钮:带箭头的旋钮用于调整散光轴向,箭头所指的位置就是散光轴向。内侧的旋钮调整散光的度数,顺时针旋转增加散光度数,逆时针旋转降低散光度数。

二、仪器准备:综合验光仪。

三、操作步骤:

1.     准备工作:

① 获取客观验光数据:客观验光数据可以来源于电脑验光、检影验光以及患者老的戴镜处方。

② 调整患者坐姿:要求坐姿端正,头位无左右前后偏斜。

③ 将客观验光结果置于综合验光仪中。

④ 调整水平珠。

⑤ 调整瞳距。

2.初次单眼MPMVA(maximum plus to maximum visual acuity:最佳正镜的最佳矫正视力):

① 雾视:遮住左眼,右眼增加正镜(降低近视度数),直到视力下降到0.3~0.5之间,增加的正镜度数约为+1.00DS。

② 去雾视:在雾视的基础上逐渐降低正镜(增加近视度数),让患者视力有逐步提高。在增加近视度数的时候鼓励患者尽量去认下一行视标,确保每增加-0.25DS球镜其视力会提高一行,而不是让患者去感受看起来是否“更好”或者“更清晰”。

③ MPMVA终点判断:判断验光是否达到最佳矫正视力有三种方法。

a)     红绿试验:使用红绿背景视标,让患者看最佳矫正视力上一行。先让患者看绿色视标,再看红色视标,再转到看绿色视标,让患者比较这两种视标的清晰度是否一致(让患者注意字体的清晰度,而不是那边“更好、更亮或者更暗”)。如果两边视标的清晰度一样,说明此时的度数已经达到患者最佳矫正视力;如果红色视标更清晰,说明此时近视度不足,需要再加-0.25DS,直到红绿视标一样清晰;如果绿色视标更清晰,说明此时近视度过矫,需要降低-0.25DS,直到红绿视标一样清晰。如果红绿视标不能一样清晰,比如增加-0.25DS为绿色清晰,降低-0.25DS为红色清晰,此时建议保留增加的-0.25DS,让患者处于绿色清晰状态,比如说-1.00DS为红色清楚,-1.25DS为绿色清楚,此时我们选择-1.25DS(绿色清楚)。有些人不管加什么度数,他始终报告红色清楚或者绿色清楚,这些人不适合做红绿测试,建议换一种方法来测试。

b)     最好视力的终点:在规范的去雾视状态下,每增加-0.25DS近视视力会提高一行,如果在增加近视的过程中患者对视标辨认准确性并没有提高,只是觉得“亮一点”、“清楚一点”,此时应该已到达最佳矫正视力终点。每个人的最佳矫正视力可能都不一样,有的是0.8,有的是1.0,有的是1.2等。所以在增加-0.25DS之后,只要视力有一行的提高就接受增加的度数,视力没有提高则不接受增加的度数。

c)     “小而黑”的终点:在规范的去雾视状态下,每增加-0.25DS近视视力会提高一行,如果在增加近视的过程中患者对视标辨认准确性不仅没有提高,反而觉得视标变得“更小”、“更黑”,此时应该已到达最佳矫正视力终点,患者的视力常大于1.0。

3.交叉圆柱镜(JCC)测量散光:初次的MPMVA完成之后就可以精确散光(如果患者没有散光可以直接跳过)。精确散光分两步,先测散光的轴向,后测散光的度数。JCC检查视标选择最佳视力上一行视标。

① 测量散光的轴向:使用交叉圆柱镜(JCC)。交叉圆柱镜的手轮与预先植入的散光轴向一致。告诉患者:“我要给你两面镜片去比较,请你告诉我是第一面镜片更清楚还是二面镜片更清楚?还是两面镜片差不多清晰或者模糊”,注意每一面镜片给患者2~5秒的时间观察。如果两面清晰度或者模糊程度差不多,则说明植入的散光轴向与患者真实的散光轴向基本一致;如果两面清晰度或者模糊程度不一致,在清晰一面的前提下将散光轴向朝红点的方向调整10°左右,重复上述检查直到两面的清晰度或者模糊程度基本一致。

2-3-1               2-3-2                 2-3-3

图2-3-1:散光轴向与手轮一致。2-3-2:假设该面清楚,那么右侧的红点在上方,所以将2-3-3中的箭头向上调整(向清楚一面的红点方向调整)。

② 测量散光的度数:将交叉圆柱镜的主子午线(白点或者红点的位置)与散光轴向保持一致。告诉患者:“我要给你两面镜片去比较,请你告诉我是第一面镜片更清楚还是二面镜片更清楚?还是两面镜片差不多清晰或者模糊”,注意每一面镜片给患者2~5秒的时间观察。如果两面清晰度或者模糊程度差不多,则说明此时的散光度数与患者真实的散光度数基本一致;如果两面清晰度或者模糊程度不一致,则注意观察清晰的一面,如果清晰的一面是红点,说明患者散光度数不够,需要增加-0.25DC,如果清晰的一面是白点,说明患者散光度数过高,需要减少-0.25DC,重复上述检查过程直到两面的清晰度或者模糊程度基本一致。散光的度数加减超过-0.50DC(包括-0.50DC),需要在球镜上做代偿。比如说初始屈光度为-1.00DS/-1.50DC×180,如果散光度数需要降低-0.50DC,此时球镜需要增加-0.25DS,最后度数变为-1.25DS/-1.00DC×180。如果散光度数需要增加-0.50DC,此时球镜需要降低-0.25DS,最后度数变为-0.75DS/-2.00DC×180。

图2-3-4:交叉圆柱镜的主子午线与散光轴向对齐,红点和白点的方向为主子午线方向,白色小箭头为散光轴向位置,图示为红点与白箭头对齐。

③ 如果在精确散光度数时,其度数变化超过-0.75DC,则需要重新检测散光轴向。如果度数不超过-0.75DC则可进行下一项检查。

4.单眼再次MPMVA。

① 雾视:雾视量大约+1.00DS,雾视后的视力介于0.3~0.5之间。

② 去雾视:逐渐增加近视度数,在增加近视度数的时候尽量鼓励患者去认下一行视标,确保每增加-0.25DS近视视力会提高一行,而不是让患者去感受看起来是否“更好”或者“更清晰”。

③ 判断再次单眼MPMVA的终点有三种方法,红绿试验,最好视力的终点,“小而黑”的终点。

a)     红绿测试终点的方法与上述方法一致。如果红绿一样清楚则说明达到终点;如果红绿不能一样清楚,则选择红色清楚,比如说-1.00DS为红色清楚,-1.25DS为绿色清楚,此时我们选择-1.00DS(红色清楚)。

b)     最好视力的终点和“小而黑”的终点与上述测量方法一致,此处不再赘述。

5.上述方法测量好右眼,用同样的方法测量左眼。双眼均测量完成后进入下一步检查。

6.双眼平衡。

双眼平衡的主要目的是为了保持双眼调节平衡,此时患者不管是看远还是看近都保持双眼等量的调节,患者戴镜的舒适度会更高。但是在综合验光仪下双眼的调节量无法测量,于是我们常常使用双眼视力的平衡来代替调节的平衡。所以双眼平衡检查有前提条件,就是在规范的单眼MPMVA检查下双眼的视力基本相当,如果双眼视力相差悬殊则放弃双眼平衡检查。比如说某人右眼最佳矫正视力为0.8,左眼最佳矫正视力为1.0,这样的患者不做双眼平衡。有一种情况例外,那就是你高度怀疑患者的视力不等与调节功能有关,这时可以做双眼平衡,方法选择棱镜分离的双色试验或者偏振分离的双色试验。

① 双眼MPMVA之后,双眼一起打开。

② 双眼一起雾视(加+0.75DS),要求双眼视力在0.8或以下。

③ 放置0.6的单行视标。

④ 右眼放置6△底朝上(6△BU)。此时患者看见上下两行字,右眼看见下一行,左眼看见上一行。两行字均为模糊状态。

⑤ 让患者报告哪一行字相对更“清楚”?如果患者报告上一行“清楚”,则将左眼近视降低-0.25DS;如果患者报告下一行“清楚”,则将右眼近视降低-0.25DS(即将清楚的眼近视降低-0.25DS)。此时会有两种结果:

a)     上下两行的模糊程度相当,此时说明双眼已经平衡。

b)     上下两行的模糊程度不能调整到相同水平(说明两眼度数差异在0.25DS以内),此时可以保持优势眼稍微清楚。比如双眼雾视后均为-1.00DS,假设此时是下一行清楚,说明右眼度数高了,将右眼降低-0.25DS,但是双眼并没有一样模糊,而是又变为上一行清楚。如果右眼是优势眼,则将刚才降低的-0.25DS加回去,保持右眼清楚;如果左眼是优势眼,则接受刚才降低的-0.25DS,保持左眼清楚。

棱镜分离的红绿试验:

① 双眼MPMVA之后,双眼一起打开。

② 双眼不雾视。放置红绿单行视标。

③ 右眼放置6△底朝上(6△BU)。此时患者看见上下两行字,右眼看见下一行,左眼看见上一行。

④ 让患者分辨观察这两行字,是红色清楚、绿色清楚还是一样清楚?

a)     左眼看见上一行视标。如果该行视标的红绿一样清楚,说明左眼处于全矫状态,度数不用加减;如果是红色清楚,说明左眼欠矫,度数需要增加-0.25DS,如果是绿色清楚,说明左眼过矫,度数需要降低-0.25DS,直到红绿一样清楚,如果不能一样清楚则保持红色清楚。

b)     右眼看见下一行视标。如果该行视标的红绿一样清楚,说明右眼处于全矫状态,度数不用加减;如果是红色清楚,说明右眼欠矫,度数需要增加-0.25DS,如果是绿色清楚,说明右眼过矫,度数需要降低-0.25DS,直到红绿一样清楚,如果不能一样清楚则保持红色清楚。

7.双眼MPMVA:

双眼MPMVA是必要的,因为人眼在双眼的状态下调节更容易放松。双眼测量方法与单眼测量方法一致。保持双眼打开状态,进行双眼雾视、去雾视以及终点判断。终点判断的方法包括红绿试验、最好矫正视力的终点以及“小而黑”的终点。

四、注意事项

① 调整坐姿:

做综合验光时保持患者舒适的坐姿很重要,因为完整的主觉验光流程需要一定的时间,如果患者坐姿不舒服会导致验光过程中姿势会有移动,从而对验光结果产生影响。

仪器设备的测量是基于一定前提条件的,综合验光仪上头位必须满足一定标准,否则测量数据就会有误差。比如说镜眼距必须保证在13mm的位置,否则高度近视或远视测量就会产生较大误差。头位必须保持水平,否则测量的散光轴向会有误差。眼睛尽量保持在验光仪窥孔的中央,否则产生的棱镜会影响验光结果。

② 雾视:

雾视的目的是为了放松调节,只有轻度模糊的视标才能起到放松调节的作用,模糊到不能辨认的情况下是不能放松调节的。所以雾视不是度数越高越好,而是能起到放松调节即可。雾视的目标视力是0.3~0.5之间,即患者能模糊辨认0.3的视标,不能辨认0.5的视标。达到这个目的一般增加+1.00DS即可。

③ 去雾视:

去雾视的关键在每增加-0.25DS视力提高一行。为了达到这个目标,我们要求雾视不能太多,雾视后视力一般不低于0.3。一般0.6以上的视标每增加-0.25DS视力会提高一行,低于0.3时增加-0.25DS视力不能提高一行。

④ 红绿测试:

白光是复合光,经过眼的屈光介质之后会被分解为不同颜色的光。由于不同波长的光折射率不同,最终形成绿色光的焦点更近,而红色光的焦点更远,如图所示。

图2-3-5:不同波长光在视网膜上的位置

如果复合光刚好聚焦在视网膜上,则绿色光在视网膜前,红色光在视网膜后。如果近视过矫(人为的将近视眼变为远视眼),此时光线的聚焦点位于视网膜之后,这时绿色光会离视网膜更近,患者感觉绿色更清楚。所以近视过矫时看起来绿色更清楚。如果近视欠矫,则平行光线经过该屈光系统之后聚焦于视网膜之前(近视眼),此时红色光会离视网膜更近,患者感觉红色更清楚。所以近视欠矫时看起来红色更清楚。

在红绿测试中,第一次MPMVA之后的测试如果不能保持红绿一样清,则可以选择绿色更加清楚(即保持轻微过矫状态)。再次MPMVA和双眼MPMVA的红绿测试如果不能保持红绿一样清楚,则选择红色更加清楚(戴镜时能选择全矫最好,不能的话就选择欠矫,不能选择过矫)。

⑤ 交叉圆柱镜(JCC)确认散光:

在做交叉圆柱镜的时候,应该给患者三个选择:第一面清楚、第二面清楚或者两面差不多清楚。重点比较视标的清晰度,而不是视标的亮度、颜色、形状歪斜等,只要两面的清晰度或者模糊程度基本一致即可。

第一次做JCC的患者可能不明白检查者的用意,所以当患者报告“两面一样清楚”的时候,可以对患者的判断做一次“检查”。当患者报告一样清楚时故意将散光的轴向或者度数往“错误”的方向调整,再让患者比较,如果患者报告还是一样清楚,那说明患者的判断有问题,需要再次跟患者沟通;如果患者准确的判断出此时两面清晰度不一致,而且表示需要往刚才正确的方向回调,那说明患者刚才的判断是正确的。

有时候两面镜子的比较不能一样清楚,而是局限在一个范围里面,此时可以取这个范围的平均值。散光轴向的选择与散光的度数有关,如果散光度数大于-5.00DC,轴向需精确到1°,如果散光度数小于-2.00DC,散光轴向精确到5°。

散光度数比较也可能不能两面一样清楚,但是局限在一个范围里面。比如说-1.00DC和-1.25DC都一样清楚,此时如何选择?如果患者以前眼镜有散光的,则选择与原来散光最接近的;如果患者以前不戴镜,则选择度数更低的。

⑥ 双眼平衡

棱镜分离是双眼平衡检测的常用方法,其实双眼平衡不是只能用棱镜分离,也可以使用偏振分离双眼,使用方法与棱镜分离类似。

棱镜分离做双眼平衡是需要雾视的,但是棱镜分离的红绿试验是没有雾视的。因为在棱镜分离的红绿试验时每只眼睛看见的是红绿视标,如果有过矫或者欠矫时会反应在红绿上,红色欠矫,绿色过矫。