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神经综述:脑干梗死综合征的研究进展

静馨缘德医社 2020-11-20 11:13:32

脑干梗死占脑梗死的9.0%-21.9%。不同病因的脑干病变引起其内部的多个神经结构受损,出现具有特异性临床表现的脑干综合征,具有复杂性和多样性。临床上以交叉性感觉障碍及交叉瘫等为特征的典型脑干综合征并不常见,通常发生在延髓及中脑。近年来对脑干梗死的研究主要集中于少见病因的报道及少见脑干综合征,对脑干梗死综合征的病因及发病机制,典型脑干综合征和少见脑干综合征有了新的认识,对指导临床实践具有非常重要的意义。


脑干梗死综合征的病因及发病机制


早期的病理基础研究认为脑干梗死都有椎-基底动脉分支血管闭塞,可能机制为动脉粥样硬化斑块或血栓形成堵塞深穿支动脉开口处或使大动脉闭塞造成梗死。目前对脑干梗死综合征的研究根据TOSAT病因分型分为4种类型,多从其病理改变探讨脑干梗死综合征可能的发病机制。


大动脉粥样硬化  大动脉粥样硬化为脑干综合征最重要的病因,高血压病及糖尿病致大动脉粥样硬化是导致脑干梗死最常见的危险因素。通常发生管径大于 400μm的大中动脉,病理改变为动脉内膜增厚、硬化斑块形成、继发血栓形成,导致椎-基底动脉系统血管狭窄、闭塞,引起脑干局部血流量减少和侧支循环及血流量的代偿性增加,这两种对立的病理生理过程之间的矛盾发展的结果。大动脉粥样硬化发病机制中载脂动脉阻塞穿支开口最为常见,其次动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除率下降以及混合性


心源性栓塞  有研究提出栓塞也是脑干梗死的重要原因。根据栓子的来源可分为心源性、非心源性和来源不明的,其中以心源性栓塞最为常见常见的栓塞部位为椎动脉颅内段和基底动脉远端风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄及心房颤动是心源性栓塞的主要原因,心源性栓塞的病理改变类似血栓形成,临床起病急,局部缺血更为严重。房颤发病机制为当心脏发生颤动时,由于左心房的血液凝滞、高凝状态及内皮损伤等,易导致附壁血栓的形成,另外心肌缺血缺氧和室壁异常运动也易形成血栓,血液黏滞度增高使得血流动力学发生改变,增加血栓脱落阻塞椎-基底动脉供应的脑干局部组织发生缺血性改变。


小动脉病变  最常发生于脑桥,小动脉的管径多为200μm以下,且多为终末动脉,缺乏侧支循环。基底动脉穿支病最常见于基底动脉旁正中支,病理改变为动脉内膜发生粥样硬化累及穿支动脉起始部,或穿支动脉起始部发生微小粥样硬化,导致穿支动脉的入口发生狭窄或闭塞而椎-基底动脉深穿支病理改变为长期高血压及伴发小动脉脂质透明样变性的基础上从而引起动脉血管的闭塞,临床上常易形成腔隙性脑梗死穿支病临床表现为病情进行性加重,影像学梗死灶呈长楔形,从脑干正中底部开始延伸,最终可达脑干腹侧表面而深穿支多发于脑干实质内,即脑干深部梗死,不涉及脑干腹侧表面损伤,这是与前者最大的区别。Lin 等在199例脑干梗死患者的研究中提出了小动脉病变在脑干梗死的发病中起重要作用。


动脉夹层  颅外椎动脉夹层是青年脑卒中的重要原因之一,占 25%-30%椎动脉夹层的病因多与动脉粥样硬化、颈部外伤或按摩、肌纤维发育不良、感染、偏头痛、高血压病、高同型半胱氨酸血症等有关尤其是动脉粥样硬化,动脉粥样硬化斑块破溃形成内膜瓣-斑块下出血形成管壁撕裂及壁间血肿在夹层形成中起着关键作用。其病理改变为动脉内膜下夹层撕裂膨胀使管腔狭窄或闭塞,导致血流量减少及内皮损伤导致血栓形成;而动脉外膜下夹层撕裂后形成假性动脉瘤。发病机制可能为巨大的夹层动脉瘤占位效应压迫脑干或夹层的不断扩大,引起椎-基底动脉重要分支闭塞致缺血性改变,以及夹层动脉瘤破裂引起出血性改变。最常见的症状为头晕或眩晕,后颈部或头部疼痛;也可能是无痛的,发病前通常无明确的创伤史体征伴有部分Horner综合征及受累动脉的缺血性脑卒中,有15%-86%伴有眼部表现,其中最常见症状为复视,视物模糊或视野缺损


少见病因  临床上少见病因起病表现为不同的脑干综合征,其发病机制尚不明确,如中枢神经系统感染疾病(如病毒、细菌、结核、螺旋体、脑寄生虫感染)、自身免疫性疾病(如神经-白塞病)、纤维性肌营养不良、椎动脉发育不良及椎-基底动脉延长扩张症等,结合国内外报道有关中枢神经系统感染及自身免疫相关病因的脑干综合征文献综述见表1。


经典脑干综合征


经典脑干综合征中Wallenberg综合征较为常见,而其他综合征较不常见,近些年国内外相关文献的统计报道存在差异性,且对经典的脑干综合征病因的报道不尽相同,临床患病率和不同病因统计见表2,其中闭锁综合征及基底动脉尖综合征病死率高、预后差



少见脑干综合征


延髓 延髓综合征是由延髓病变引起的以同侧脑神经受损症状合并对侧传导束型感觉障碍或偏瘫为特征的一组症候群Babinski-Nageotte综合征、Cestan-Chenais综合征及Opalski综合征通常被认为是Wallenberg综合征罕见的变异型或被称为Wallenberg叠加综合征。延髓综合征不同于变异型梗死区及经典的临床表现,损伤的解剖部位见表3。

1.Opalski 综合征:临床罕见的伴同侧肢体无力的延髓背外侧梗死,由Opalski命名为Opalski综合征,Opalski认为同侧肢体无力可能病灶尾端累及延髓锥体交叉后的皮质脊髓束。而 Kim认为肢体无力是由于同侧的深感觉缺失导致运动协调能力障碍和脊髓小脑束损害所致同侧肢体共济失调出现肌张力降低有关,不是真正的锥体束受损。在Uemura等研究中,回顾性分析了32例急性延髓外侧梗死的患者,对其是否合并同侧肢体无力进行分组,比较两组之间影像学病变部位分布和神经系统表现,得出结论与Opalski的研究相一致。目前对其血管支配尚有争议,如椎动脉狭窄及闭塞、脊髓后动脉病变、脊髓前动脉病变或不同血管分水岭支配及血流动力学异常所致的低灌注等该综合征的病因多为椎动脉狭窄或闭塞,常为动脉粥样硬化,少见椎动脉夹层。近些年报道的Opalski综合征以多个神经核和神经受累的症状为主,Sameshima等报道1例突发眩晕、构音障碍、共济失调、右侧Horner征、右侧肢体麻木合并右侧轻瘫的Opalski综合征病例,MRA显示右侧椎动脉严重的狭窄。Dembo等报道1例由于左侧椎动脉压迫中下段延髓外侧的出现眩晕、共济失调、眼球震颤、左侧轻偏瘫的 Opalski 综合征患者,通过扩散张量纤维束成像技术(DTI)证实损伤位于低位脑干延髓锥体交叉皮质脊髓束。通常,左侧纤维束低于右侧。


2. 延髓半切综合征同侧延髓内侧及背外侧区同时发生延髓半侧的梗死由 Reinhold命名为Reinhold综合征典型临床表现为Wallenberg综合征的基础上加上Dejerine综合征的表现,症状也可以不典型,但同侧舌下神经瘫被认为是诊断Reinhold综合征必备条件典型影像学表现为延髓中线为特征的半切样征象。由于椎动脉分支多支血管同时阻塞的概率较低,临床罕见。椎动脉闭塞为Reinhold综合征的主要基础病因,多见于动脉粥样硬化,少数为动脉夹层或其他。赵昊等报道2例表现为不典型的Reinhold综合征患者,其中1例病因可能为动脉粥样硬化所致,合并椎动脉变异;另1例病因尚不明确,不排除椎动脉夹层。同时结合国内外文献检索,综合分析20例临床表现为Reinhold综合征的患者:3例经病理诊断,17例经MRI诊断。病因:动脉粥样硬化约占55%,椎动脉夹层约占35%,动脉炎及原因不明约占10%。推测动脉粥样硬化病变部位更易发生在左侧延髓且位置偏上,而动脉夹层更易发生在右侧延髓且位置偏低,在锥体交叉水平以下多数文献报道延髓半切综合征的预后极差


3. 双侧延髓内侧梗死双侧延髓内侧区梗死由Davison首次报道,典型临床表现为通常呈现四肢瘫痪急性起病或进展性加重,双侧深感觉障碍,双侧舌下神经麻痹,延髓功能障碍,严重患者可以出现呼吸衰竭典型影像学表现“心型”或“ V/Y型”特征性改变。当临床上出现进展性加重的四肢瘫痪并且合并其他症状与体征时,容易误诊为吉兰-巴雷综合征或高颈段脊髓病变。双侧延髓内侧梗死病因主要与椎-基底动脉粥样硬化及深穿支小血管闭塞有关,少见于椎动脉夹层。此外,当双侧的脊髓前动脉起源于一侧椎动脉穿支动脉时也表现为双侧延髓内侧梗死。Pongmoragot等研究显示双侧延髓内侧梗死的病因包括:椎动脉动脉粥样硬化(38.5%),椎动脉闭塞(15.4%),基底动脉粥样硬化(19.2%),夹层(7.7%),小脑后下动脉动脉粥样硬化(7.7%),脊髓前动脉闭塞(3.8%,1例尸检病例 ),无异常(38.5%)。Krishnan等报道1例以右侧肢体麻木无力起病,进展为四肢瘫伴有严重的呼吸衰竭,MRI证实双侧延髓内侧梗死呈心性外观改变,其MRA显示双侧椎动脉及基底动脉符合大动脉粥样硬化性疾病的特点。Zhang等报道1例脑数字减影血管造影(DSA)证实双侧延髓内侧梗死与非优势侧左侧椎动脉闭塞相关,并通过MR基底平行的解剖扫描 (BPAS-MRI) 提示可能存在左侧椎动脉夹层。延髓内侧梗死的预后与梗死部位可能密切相关,国外研究显示延髓上段梗死预后相对较好,中下段延髓梗死预后较差,考虑延髓中下段存在自主呼吸中枢有关,双侧延髓梗死合并呼吸衰竭预后极差


4. 中枢性肺泡低通气综合征(Ondine’s curse syndrome)人类自主呼吸的中枢解剖基础由背侧中枢及腹侧中枢两部分构成,背侧呼吸中枢为延髓孤束核,腹侧呼吸中枢包括疑核、迷走神经背核及位于低位脑干和上颈髓的延髓网状结构,该部位损伤后,患者对低氧及二氧化碳潴留的兴奋性降低,临床表现可为突发自主呼吸停止,称之为中枢性肺泡低通气综合征其主要临床表现为在睡眠中或安静状态下反复出现的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂停,伴或不伴有意识障碍,给予机械通气后上述症状迅速改善。目前仍缺乏对中枢性肺泡低通气综合征全面的诊断标准。该综合征的主要病因包括脑干卒中、少见于延髓肿瘤、感染、脱髓鞘疾病或缺血缺氧性脑损伤等。所有类型延髓综合征都可以合并呼吸衰竭,通常梗死灶累及左侧延髓更容易出现呼吸衰竭,并提出左侧为呼吸优势侧。Pedroso等报道1例左侧延髓梗死后突发呼吸停止的中枢性肺泡低通气综合征,MRI证实病灶为左侧延髓外侧区,MRA未见异常,可能病灶选择性损伤延颈交界下行传导通路的自主呼吸中枢。


脑桥  脑干梗死最常见于脑桥梗死,孤立的脑桥综合征约占脑干梗死综合征 20%,典型的临床表现多为纯运动性轻偏瘫及共济失调性轻偏瘫脑桥综合征病变多见于脑桥基底部,而被盖部的病变并不常见


1. 一个半综合征 (one-and-a-half syndrome)一侧脑桥被盖部病变损伤脑桥侧旁正中网状结构或外展神经及内侧纵束所致眼球水平运动障碍为主要表现,由Fisher首次提出并报道一组症候群(表4)。脑桥旁正中网状结构及内侧纵束解剖学上与面神经、外展神经、听神经及其神经核相毗邻,从而出现不同组合的脑桥被盖部综合征。正常情况下,一侧脑桥被盖部血供来源于椎-基底动脉深穿支和小脑上动脉分出的脑桥被盖支,一般两侧分支对称,供血同侧脑桥被盖部,但也存在血管解剖变异,一侧脑桥旁正中穿支动脉供血双侧脑桥被盖部。脑桥被盖部综合征病因包括脑卒中、多发性硬化、血管炎、感染、肿瘤或其他,最常见于脑干腔隙性梗死和多发性硬化

2. 八个半综合征(eight-and-a half syndrome):近年,国内外对脑桥被盖部综合征伴随其他症状的文献中,八个半综合征病例时有报道。Uysal等报道1例八个半综合征患者同时合并对侧短暂性轻偏瘫,MRI证实病灶位于脑桥下位被盖部,可能与梗死病灶水肿累及皮质脊髓束,故临床症状较快缓解。Marquart等 报道了1例八个半综合征合并同侧眼球垂直运动障碍,MRI显示脑桥深穿支供应的脑桥前内侧及外侧区梗死,延伸至背侧第四脑室邻近面丘区域。


3. Nine综合征:Mahale等报道了2例八个半综合征合并偏身共济失调,推测为可能的Nine综合征,其中1例考虑为脑桥被盖部脱髓鞘病变涉及左侧延髓背外侧小脑下脚出现的同侧共济失调,另1例考虑为脑桥顶盖部病变延伸至中脑顶盖红核出现对侧共济失调。


4. 十五个半综合征 (Fifteen and a half syndrome)史亚玲等报道国内首例十五个半综合征,MR弥散成像(DWI)及肌电图表现证实的双侧脑桥被盖部梗死临床上病灶较小,故MRI并未显示梗死病灶,MRA显示左侧的椎动脉局部变细,其梗死机制可能为穿支动脉病变所致。


5. 桥臂综合征:由Adams首次报道1例小脑前下动脉闭塞综合征,病变累及桥臂,故称桥臂综合征典型临床表现为突发听力障碍、眩晕伴或不伴恶心呕吐、小脑性共济失调、周围性面瘫、面部感觉减退及Horner综合征等解剖基础为损伤面神经,听神经,前庭神经及三叉神经,通常无锥体束受损。多数内听动脉起自小脑前下动脉,为内耳唯一供应动脉,缺乏侧支循环,突发听力障碍是其特异性临床表现


6. 桥臂病变桥臂位于小脑前下动脉及小脑上动脉的供血交界区,主要的3支供血动脉 (包括长旋动脉、小脑前下发出分支脑桥外侧下动脉及小脑上动脉发出分支脑桥外侧后动脉) 共同支配,侧支循环丰富。孤立的双侧桥臂病变罕见,其发病机制尚不明确。Renard等认为当双侧小脑前下动脉共同起源于一侧的主干椎动脉,当动脉粥样硬化累及主干血栓形成,管腔狭窄或闭塞,出现双侧桥臂梗死。其次,也有研究认为分水岭区的低灌注,存在血流动力学的改变是另一种机制。此外,单侧的小脑前下动脉供应双侧桥臂的解剖变异也不能除外。双侧桥臂病变的病因还见于中枢神经系统脱髓鞘病变、变性疾病、代谢性疾病等该综合征需与桥小脑角综合征相鉴别,后者临床表现为早期位听神经及面神经损伤,三叉神经损伤出现较晚,起病形式缓慢, MRI对定位诊断具有辅助意义


7. 双侧脑桥前内侧区病变:近年国外相关文献报双侧脑桥前内侧区病变影像学同样表现类似双侧延髓内侧的“心型”梗死,临床罕见。Ishizawa等报道1例急性起病的四肢瘫痪,随后出现延髓麻痹的闭锁综合征,MRI证实为双侧脑桥内侧梗死表现“心型”特征性改变,但其MRA显示椎-基底动脉基本完整。Debraj等报道类似病例并结合文献分析得出结论,梗死的可能机制为动脉粥样硬化或血栓形成累及基底动脉分支双侧旁正中支、短旋支供脑桥前内侧区,后者归因于一种小血管病变,临床上需要与脑桥中央髓鞘溶解症相鉴别


中脑  中脑病变同样导致不同的中脑综合征,既往研究者认为,眼肌麻痹是中脑受损最常见的标志,但Kim等研究发现由于中脑与小脑之间存在大量的联系神经纤维,因此共济失调是中脑梗死最常见的症状,40例研究对象中,步态共济失调占68%,肢体共济失调占 50%,而眼肌麻痹仅占35%。


1. 眼肌麻痹-小脑共济失调综合征(Nothnagel syndrome)眼肌麻痹-小脑共济失调综合征典型的临床表现为双侧或单侧动眼神经麻痹、凝视麻痹及小脑性共济失调解剖基础为损伤中脑顶盖区延伸至动眼神经核及小脑上脚病变,眼肌麻痹-小脑共济失调综合征不典型的表现可因小脑上动脉闭塞引起,也可能与颅内占位病变有关,如神经胶质瘤。


2. 中脑联合综合征 (Wernekink’s commissure syndrome)中脑中线旁区域分布有小脑红核丘脑束的上行纤维即小脑齿状核发出的纤维通过小脑上脚交叉至对侧中脑的红核成为Wernekink交叉,双侧纤维在中脑导水管前方中脑下部旁正中区交叉形成Wernekink连合,由Lhermitte首次报告该结构选择性损伤后出现中脑联合综合征典型临床表现为双侧小脑性共济失调,包括肢体共济失调、躯干共济失调以及共济失调性构音障碍,偶可伴有眼球运动障碍如果 Wernekink连合区病变对Guillain-Mollaret三角环路产生影响,通过跨神经元变性的作用机制会导致双侧下橄榄核肥大,出现软腭阵挛症状。大脑后动脉及后交通动脉的旁正中支供应中脑下部靠近中线区域,旁正中支闭塞的病因为动脉粥样硬化或栓塞。Liu等报道2例以双侧小脑共济失调为首发和主要表现,MRI 证实病变位于中脑被盖下部中央区靠近中央导水管腹侧的病例。若伴有部分动眼神经麻痹和眼球核间性眼肌麻痹,可能与病灶累及动眼神经亚核及内侧纵束有关。Maya等报道1例双侧小脑共济失调伴右侧内侧纵束综合征,MRI提示病灶位于中脑被盖下部中央区,通过DTI证实小脑上脚交叉处小脑红核丘脑束受损。


3. 外斜性双侧核间性眼肌麻痹综合征 (Wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia syndrome):由Lubow命名的一种罕见综合征,主要临床表现为双眼外斜,双侧内收障碍伴眼球震颤,被认为解剖病变部位位于双侧内侧纵束和内直肌亚核病变,基底动脉穿支动脉是其供血血管。目前,外斜性双侧核间性眼肌麻痹综合征是由脑桥或中脑损伤内侧纵束病变所致还是由内直肌亚核所致仍有争议,有学者认为病灶位于脑桥而不是中脑,故其定位诊断尚需进一步研究证实。外斜性双侧核间性眼肌麻痹综合征的病因包括脑卒中、免疫性、感染性、炎症性、毒性、营养性、外伤性和代谢性等。Chen等报道4例外斜性双侧核间性眼肌麻痹综合征患者,其中3例病灶损伤中脑内侧纵束,但不除外有内直肌亚核损伤。Sakamoto等报道的1例MR DWI结合高分辨率T2加权成像证实脑桥被盖部正中病变,但MRA未显示异常,可能系小的深穿支动脉闭塞。Nakajima等报道的首例罕见外斜性双侧核间性眼肌麻痹综合征患者,同时合并垂直性一个半综合征,表现为水平及垂直凝视麻痹,病灶可能同时损伤水平及垂直眼球运动中枢或连接两中枢区域, MR DWI证实病灶位于脑桥及中脑旁正中部。


近年来国内外报道特异的脑干综合征比较常见,但同时或相继出现两种或以上脑干综合症尚属罕见,可能存在血管变异或在动脉硬化的基础上发生栓塞所致。高会萍等报道1例以延髓背外侧综合征起病的基底动脉尖综合征,发病机制主要原因为动脉-动脉源性栓塞,次要原因为原位血栓的形成。临床上以椎-基底动脉多发斑块狭窄的脑干梗死应考虑到可能会序贯出现多种脑干综合征,使病情加重,预后不良


结语


不同部位的脑干梗死,临床表现为典型或少见的脑干综合征。近年来随着影像学技术的广泛应用,MRI能早期清晰地显示脑干梗死部位,特别是DWI序列,使脑干梗死综合征得以早期诊断并指导及时治疗。因此,对脑干梗死的少见病因、典型或少见脑干综合征的归纳总结,有助于临床医生提高定位诊断的准确性,正确识别与及时治疗,对患者预后具有非常重要的意义。


中国临床神经科学杂志  2017年1月第25卷第1期

作者曹凡 代大伟 王勋哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科


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