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眼科手术不同麻醉方法讲解

中国眼科医生 2020-11-20 13:04:34

眼部神经支配涉及第II至第VI对颅神经和植物神经系统。眼肌由第II、IV、VI对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经,传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维(源于动眼神经内脏运动纤维)支配瞳孔括约肌和睫状肌,交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌[1]。局部麻醉为面神经阻滞麻醉、结膜下浸润、表面麻醉及球后阻滞、球周阻滞。80年代以来,球周麻醉得到推广应用。


成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。


(1)面神经阻滞麻醉: 面神经阻滞麻醉是一种对面神经眼睑分支的阻滞麻醉。可消除眼轮匝肌和其它面部肌肉的运动,抑制由于瞬目反应引起的眼内压升高。


①Atkinson (艾肯森)法:本法主要是对面神经主干和部分末梢阻滞的方法。具体操作为,于经过外眦稍后的垂直线与颧骨下缘交界(即眶下角)处进针,深达骨膜后向顶端方向平行于眶外缘,越过颧骨弓,直达耳廓上方。边进针边注射局麻药2ml,直至眶下缘中部[2]。


②O'Brien (欧勃恩)法:是在下颌骨髁状突处对面神经主干的上支进行阻滞的方法,可达到麻醉眼轮匝肌的目的。具体操作为,首先确定准确的注射点。嘱患者张口、闭口动作,此时在耳屏前可触到下颌骨髁状突滑动,从髁状突和颧弓的交角处垂直刺入1cm深至骨面,回吸无血,注入局麻药2ml,注意不可将局麻药注入关节腔内。


③Van Lint (范林特)法:是对眶缘部面神经的末梢分支(额支和颧支)阻滞的麻醉方法。具体操作是距外眦部1cm眶缘侧皮肤进针达眶骨骨面,注入少量局麻药,然后沿眶外上缘推进到略越过眶上缘中央部,在进针和退针时注入局麻药2ml。退针到原刺入点皮下时,将针转向眶外下缘,沿骨面推进直到眶下缘中央处,同样注入局麻药2ml,出针后加压按摩[3]。但需注意的是在注射局麻药时,针尖需深达骨膜,勿接近睑缘。否则麻醉剂会扩散到眼睑皮下,引起弥漫性肿胀,使睑裂变窄,不仅影响麻醉效果,而且影响手术操作。


(2)上直肌鞘浸润麻醉: 主要目的是在作上直肌牵引线时,防止疼痛反应。方法:患者向下注视,暴露上半部眼球,针尖于角膜缘后7~8mm穿过结膜和筋膜囊旁注射0.5~1ml局麻药。注意不可穿通肌肉,以免发生血肿。


(3)表面麻醉:角膜化学烧伤处理、角膜或结膜表面的异物取出、结膜裂伤缝合,均可选用表面麻醉,间或辅助神经阻滞麻醉。常用0.25%~1%盐酸丁卡因滴入结膜囊,1~3min内生效,显效时间为10~20min,可持续1~2小时。点药后30秒内出现轻度球结膜充血,无扩大瞳孔与收缩血管作用,对角膜无明显影响,但高浓度的丁卡因可引起角膜上皮脱落。当角膜损伤后丁卡因吸收迅速,因该药毒性较大,可改用2%利多卡因。手术中保持角膜湿润,不宜用表面麻醉剂湿润角膜,以免损伤角膜上皮。


(4)球后阻滞麻醉:球后麻醉是一种将麻醉剂直接注入肌椎内,以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。患者平卧,嘱向鼻上方注视,皮肤消毒后,用5号牙科针头(不能过于尖锐),由眶下缘中外1/3交界处先平行眶底垂直向后进针至赤道部,然后转向球后,从外直肌与下直肌之间缓缓推进,在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球,进针深度不得超过35mm,使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间,回吸无血时,即可注入局麻药2.5~3ml。出针后嘱患者闭合眼睑,并轻轻下压眼球片刻,可预防出血,有利于局麻药扩散及降低眼压[4]。


(5)球周麻醉: 嘱患者睁眼不动,用25mm长的针头,分别于眶上缘内1/3与中外2/3交界处及眶下缘外1/3与中内2/3交界处为注射点。先作皮下注射0.5ml局麻药浅表浸润,以防进一步操作引起疼痛,然后将针尖斜面朝向眼球,从注射点垂直进针,沿眶缘刺入25mm,接近眶底,回吸无血,上下分别缓慢注入局麻药2~4ml,注药后10~15min,可阻滞III~VI颅神经末梢及睫状神经节,使眼外肌麻痹,产生与球后麻醉相同甚至更完善的镇痛。


静脉吸入复合麻醉: 简称为静吸复合全麻。常用的麻醉诱导用药为起效迅速的静脉麻醉药、强效止痛和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%~15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠,尤其对已有眼压增高的病人,降眼压的效果更为显著。


异丙酚全凭静脉麻醉: 异丙酚静脉注射1.5~2.5mg/kg,2min后血药浓度达峰值,脑平衡半衰期为 2.6min。该药代谢迅速,即使用异丙酚连续静注6小时,停药后仅需 15min血药浓度即可降低 50%,这种快速的代谢清除率使之具有十分突出的清醒迅速而完全的优点[5]。该药降低眼内压的作用明显大于硫喷妥钠,尤其对于已有眼内压增高的病人。其不良反应表现在该药快速大剂量静脉注射时(大于 2.5mg/kg)可引起血压下降和呼吸抑制,对心率影响则不明显。


氯胺酮静脉麻醉: 氯胺酮应用于临床麻醉后,由于其在良好止痛作用的同时,咽部的保护性反射依然大部分存在,自主呼吸仍保留,特别适用于手术时间较短,要求止痛作用好,但又不需控制呼吸的病例,所以较常用于眼科全麻气管内不插管的儿童。为保持其呼吸道通畅,必须加强呼吸管理,密切观察通气氧合效果,及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量1~2mg/kg,术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。其明显的缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状,目前已较少单独应用[6]。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点,近年将静脉麻醉剂丙泊酚与氯胺酮合用,后者仅使用亚临床麻醉剂量,可以抑制眼压升高及梦幻发生


普鲁卡因全凭静脉麻醉 通常指用硫喷妥钠分次静脉注射,迅速加深麻醉,在肌肉松弛剂和强效镇痛药的配合下完成麻醉诱导气管内插管,静脉持续点滴1%~2%普鲁卡因维持麻醉[7]。普鲁卡因只做维持麻醉用,不能单纯用之加深麻醉,加深麻醉依赖硫喷妥钠和强效镇痛药。


参考文献:

[1] 毛文书主编. 眼科学[M]. 人民卫生出版社,2005,05:5-10.

[2] Trait AR, Knight PR. Interoperation respiratory Complications in patients with upper respiratory tract infections. Can J Anaesth, 1987, 34: 300.

[3] 王伟邦,陈建宏,潘伟华等. 经球结膜下球后麻醉在眼科手术中的应用[J]. 宁夏医学杂志,2007,29(1):80-81.

[4] Monk TG, Rabter JM. Comparison of alienating and catamite infusion in combination with midazolam for outpatients’ lithotripsy. Anesthesiology, 1991, 74: 1023. [5] 孟碧莲,唐乐,王睿等. 眼后节手术局部麻醉后不良反应的预防和处理. 国际眼科杂志.,2008, 10(8):2154-2155.

[6] 王可夫,彭兰等. 氯胺酮麻醉在小儿眼科手术130例的应用[J]. 实用新医学杂志,2010,9(3):815.

[7] 陈红斌,林征,叶荣花等. 眼科医院麻醉科建设的难点与对策[J]. 中山大学中山眼科中心,2005,11(5):128-129.


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