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临床体会 穿颅脑活检术27例

天使汇App 2021-04-03 15:35:38
来源:《立体定向和功能性神经外科杂志》2014年第4期
颅内病变的定性诊断是实施有效治疗以及判断预后的重要依据,脑活检术是颅内病变定性与鉴别诊断的最可靠手段[1,2]。2010年1月至2013年12月,江苏省如东县人民医院神经外科对27例颅内病变通过YL-I型穿颅针施行脑活检术,取得满意效果,现报道如下。
资料与方法
1. 临床资料  
本组27例中,男15例,女12例;年龄14-66岁,平均36.4岁。主诉头疼17例,抽搐发作8例,无症状(体检发现)2例。均经CT或MRI定位,病灶≥2cm,但不能定性诊断,其中基底节区7例、额叶6例、颞叶4例、顶叶3例、枕叶1例、胼胝体1例、多发5例。

2. 手术方法  
手术均在床边局麻下施行。根据CT或MRI片选择病灶面积最大的平面中心为靶点,采用弦距定位法[3]尽量接近病灶和避开重要功能区确定穿刺点,并选取相应长度(穿刺深度)YL-I型穿颅针(北京万特福医疗器械有限公司生产),应用如东县人民医院神经外科自行研制的简易脑穿刺立体定向仪[4](专利号:ZL 2013 2 0649735.8)确定穿刺方向。电驱动进针经头皮、颅骨和硬膜,拔除钻头,插入钝圆头塑料针芯,缓慢推入病灶边缘。取出针芯,置入美国BARD Magnum活检枪(16G或18G活检针,长度10-13cm),取样长度设定为1.5cm(病灶<4cm)或2.2cm(病灶≥4cm),进针至病灶边缘或浅表,击发活检枪扳机取样用10%甲醛固定后立即送石蜡病理学检查,留针24h后拔除以防出血。术后给予抗炎、止血、脱水及支持治疗[1],次日复查头部CT。
结  果
所有病例均在10-15分钟内完成活检手术,手术后组织病理学诊断结果为胶质瘤16例、转移瘤4例、淋巴瘤3例、炎性疾病1例、神经变性疾病1例、脑梗死1例,另外1例多发囊性占位未能明确病理诊断,总阳性诊断率为96.3%,无出血、感染等并发症及死亡发生。本组10例胶质瘤、1例转移瘤病人在活检术后施行了脑肿瘤切除术,术后病理报告与活检报告除2例在肿瘤级别上稍有差异外其他均相符合;其余12例肿瘤病人转肿瘤科给予化疗和放疗。炎性和神经变性疾病各1例病人转神经内科继续药物治疗。病理性质不明1例病人转外院确诊为囊虫病。
讨  论
颅内病变因难以通过CT和MRI作出正确的定性诊断,从而影响治疗方案的制定与实施。尤其对脑深部小病灶是肿瘤或非肿瘤,特别迫切需要病理组织学确诊[1]。脑活检术适应证为无创检查不能明确诊断且影响下一步治疗的颅内病变[1,2]。传统的开颅手术因创伤大难以完成,而立体定向活检术[1,2]、内窥镜活检术[5]、神经导航活检术[6]或机器人活检术设备昂贵、操作复杂,不便于基层医院开展。因此,如东县人民医院神经外科在积累2000余例颅内血肿穿颅清除术临床经验的基础上,自2010年开始又应用YL-I型穿颅针施行脑活检术,27例活检阳性率为96.3%,与文献报道相近[7]。

有作者报告单纯用穿颅针进行抽吸或推切+抽吸取材[8],但其可能只是细胞学检查而非组织学检查,阳性率较低,而且后者易致出血。活检枪主要用于肾、肝、胰及肺等体内深部器官的穿刺活检,但颅内病变受限于坚硬的颅骨给活检带来一定的困难。本研究创新性地使用全自动活检枪,以YL-I型穿颅针作为穿刺引导针,取材成功率和病检准确率均高。活检针一般选择16G短针,不易打滑和折断,取材较多,疑为富血性肿瘤时则用18G短针。12G、14G活检针太粗,20G活检针过细。

穿颅脑活检术成功的关键是精确定位。弦距定位法简单可靠、容易掌握。必须注意:①避开重要功能区、血管聚集区及脑室;②选择最短入路;③靶点定位于典型部位,一般瘤心多为坏死组织,因此病理组织内容的获取必须包括瘤周、瘤缘到瘤心的各区组织在内,不宜单取瘤心内容,以免影响活检组织病理检查的准确性[1,2]。

脑活检术的主要并发症是颅内出血。Chen等总结11个神经外科中心4年的299例立体定向活检术发现,术后并发出血者为4.35%[9]。活检术后症状加重,多与肿瘤病理性质、部位和颅内压增高有关,特别当有颅高压危象时,即便少量出血或水肿,均可导致脑疝形成。正在接受抗凝剂治疗或患有出血性疾病、脑血管疾病的病人禁忌施行脑活检术。术中操作一定要非常仔细、轻柔,避免损伤血管,穿刺道如有出血可注入血凝酶或凝血酶[1,2,10,11]。为了压迫头皮、板障、硬膜止血, 一般在术后1d 才给予拔除穿颅针变[1,2]。术后严密观察生命体征变化,必要时复查头颅CT了解有无颅内出血。脑活检术其他的并发症还包括癫痫发作、脑水肿、神经功能障碍及颅内感染等[1,2,9,11],本组病例未出现上述严重并发症。

应用YL-I型穿颅针施行脑活检术,对于颅内囊性病变,还可释放囊液,缩小病灶体积,有利于颅内肿瘤的化疗和放疗[8]。本组1例囊性胶质瘤在释放囊液后,瘤腔内注入氟尿嘧啶100mg,6个月后复查CT颅内已无病灶,迄今3年过去病人仍然健康存活。

总之,经YL-I型穿颅针行脑活检术是获得定性诊断快速、可行的方法,具有操作简便、取材完整、损伤轻微、安全可靠、并发症少、花费低廉、无X线辐射损伤和便于基层医院开展等优点,具有一定的临床应用价值。
参考文献
[1]王焕明,胡飞,熊玉波,等.MRI引导立体定向活检在颅内多发病变中的诊断价值(附10例报道)[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2012,25(4):240-242.

[2]戴易,陈建民,徐善水,等.立体定向脑病变活检术28例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2012,25(3):139-141.

[3]佘晓春,吴琼.颅内血肿穿刺清除术的弦距定位法[J].中国微创外科杂志, 2004,4(1):68,70-71.

[4]陈勇军,佘晓春,何建军,等.侧脑室额角穿刺的技术改进及临床应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2013,26(6):370-371.

[5]耿鑫,余化霖,孙涛,等.内窥镜立体定向活检术在颅内病变诊断中的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2013,26(4):231-233.

[6]沙林,李刚,徐淑军,等.神经导航下颅内病变活检术[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(6):547-548.

[7]Ersahin M,Karaaslan N,Gurbuz MS,et al.The safety and diagnostic value of frame-based and CT-guided stereotactic brain biopsy technique[J]. Turk Neurosurg,2011,21(4):582-590.

[8]赵宪林,姜宏舟,杜敬华,等.YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在神经外科的应用[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(2):184-185.

[9]Chen CC,Hsu PW,Erich Wu TW, et al.Stereotactic brain biopsy:Single center retrospective analysis of complications[J].Clin Neurol Neurosurg,2009,111(10):835-839. 

[10]陈爱明,佘晓春,陈勇军,等.高血压脑出血穿颅清除术后再出血的防治[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,8 (3):270-271.

[11]佘晓春,陈勇军,孙德,等.穿颅冲洗术治疗慢性硬膜下血肿[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(6):369-370.

[12]Nishihara M,Sasayama T,Kudu H,et al.Morbidity of stereotactic biopsy for intracranial lesions[J].Kobe J Med Sci,2011,56(4):148-153.


来源:《立体定向和功能性神经外科杂志》2014年第4期

转自:江海神医 谢谢分享

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