![]()
![]()
编者按
散光是影响白内障术后视觉质量的重要因素之一。研究表明1 ，我国大约73%的白内障患者术前角膜散光≥0.5D，多年的临床应用结果表明，散光矫正型人工晶状体（Toric IOL）植入为一种可靠、可预期的矫正角膜散光的方法。然而，医生在临床应用Toric IOL时，需要注意些什么？Toric IOL有哪些特点？其植入流程有哪些不同之处？
著名白内障专家、 安享清晰”白内障与人工晶状体系列视频直通车演播室的讲课中，分享了其使用AcrySof® Toric 人工晶状体的临床经验，详细讲解了白内障患者角膜散光对视觉质量的影响、Toric人工晶状体的特点以及植入流程。现在让我们回顾这期精彩的课程，复习Toric人工晶状体特点及其使用流程。
AcrySof® Toric 人工晶状体是目前能够通过同轴微切口，即2.2mm切口植入的一款非球面蓝光滤过型的人工晶状体，其散光矫正范围在人工晶状体平面为1.0D-6.0D，在角膜平面可以矫正0.68D-4.11D范围的散光，能够满足临床中极大多数患者需求。Toric IOL的使用人群为欲接受人工晶状体植入，且角膜具有规则散光，术前角膜散光＞0.5D的患者。Toric IOL为单焦点人工晶状体，不降低对比敏感度，其植入不受多焦IOL禁忌证如干眼、糖尿病视网膜病变、黄斑病变、青光眼及性格等方面的限制，但不适用于治疗不规则散光，如角膜外伤、瘢痕及胬肉等造成的散光。
Toric人工晶状体离轴的旋转会降低柱镜度数的准确性，每1°的旋转会导致3.3%的晶状体柱镜度数的丧失，偏离15°仍有50%的效果，30°旋转会造成散光矫正的完全丧失，当旋转超过30°，会导致更大的散光或视觉问题。国内外大样本研究统计表明，AcrySof® Toric 的旋转平均4°2 ，能达到90%以上的散光矫正效果。
Toric人工晶状体植入较普通人工晶状体植入，仅需要对技术做三个微小改动，即IOL计算、眼睛标记及IOL放置。Toric人工晶状体度数计算不仅需要确定所需晶状体的球镜度数，而且需要测量角膜曲率的大小，可使用角膜曲率计和角膜地形图测量术前角膜散光的大小、方向和类型，但不建议使用主观验光（因其包含了晶状体散光因素的影响）。测得患者角膜K值后，可以登陆在线网站进行数据录入，录入数据包括术前测得的角膜K1、K2值及其所在轴位、IOL球镜度数、切口位置和SIA。SIA即手术切口造成的术源性散光，与术者手术经验、习惯以及切口位置、大小等相关。不同术者手术产生的SIA不同，在术前医生应通过测量和统计计算自己手术的SIA。另外，李教授建议在做Toric IOL植入术时使用一次性手术刀，以减少术源性散光。一般而言，SIA值在0.3-0.5D之间。通过在线网站录入数据后，可得出适合该患者的IOL型号、IOL的等效球镜度数、IOL放置轴向、IOL平面的柱镜度数及角膜平面的柱镜度数等信息。
在得到Toric IOL的具体数值后，首先需要进行Toric IOL植入的术前标记，标记方法有2种。第一种方法为患者取坐位（因患者卧位时眼球外旋），在相距90度的三个方位作角膜缘标记（3，6和9点），术中做轴位标记。此方法优点为不受瞳孔大小限制，但缺点为二次标记易产生误差且术前标记点易被泪液溶解。另一种方法为在裂隙灯前标记，此方法无需标记尺，可一次性标记切口位置和Toric IOL轴位，但需要在小瞳孔下标记，且普通裂隙长度不够，需要仔细操作，若要准确标记需使用12mm长度的裂隙。
在植入Toric IOL时，需要将Toric IOL上的三个点与左右两个标记点重合。新的手术导航系统可以使定位过程更为精确。Toric IOL的植入还要求囊袋完整、连续环形居中的撕囊以及晶状体囊袋内植入。
李教授最后总结到，散光是影响白内障人工晶状体植入术后视觉质量的一个重要因素，其中逆规性散光尤其需要受到重视，而Toric IOL植入为一种可靠的、可预见的矫正角膜散光的方法，在国内已经使用近十年，取得了非常满意的临床效果。
白内障患者存在规则角膜散光，但有斜视，如何进行精确的术前标记？李朝辉教授：患者虽有斜视，但在标记时患者坐位、注视指定光点时，眼位是正位，所以跟平时标记相同。另外，斜视的患者虽可以植入Toric IOL，但医生可能还需要进一步解决患者斜视的问题。
与Toric人工晶状体术后旋转的手术相关因素有哪些？如何避免？李朝辉教授：Toric IOL植入后与术前标记位置之间的角度差称为旋转度。Toric IOL的旋转可能由于术前定位不准确、术中定位不准确或者术后的IOL旋转造成。术者首先需要注意术前标记的准确性，其次要保证术中定位准确。保证以上两点的情况下，如果术后出现IOL旋转，往往跟术中撕囊口的大小、晶体是否植入至囊袋、囊袋的大小以及术后炎症、外伤等因素相关。AcrySof® Toric的设计以及物理特性等方面能保证较好的旋转稳定性。很多研究资料以及临床应用情况表明AcrySof® Toric 术后的旋转很少，且旋转多在4°以内，对效果的影响微乎其微。
高度近视合并散光的白内障患者植入Toric IOL，其稳定性如何？您是否推荐？李朝辉教授：首先，Toric IOL球镜度数最小为6D，高度近视患者如果可以植入6D以上的IOL，可以选择Toric IOL。其次，由于高度近视眼囊袋较正常患者囊袋偏大，医生往往担心晶状体对囊袋的支撑是否能使IOL稳定。但AcrySof® Toric 襻的长度可以达到13mm，加之良好的囊袋顺应性，可以随囊袋大小伸缩，其支撑力很强，与囊袋有很强的贴附性，所以其稳定性很好，可以不用担心这个问题。
如何评价Toric IOL植入术后视觉质量？有哪些主要客观评价方法，您能否介绍下？李朝辉教授：对于Toric IOL植入的患者视觉质量的评价最重要的是散光。散光是低阶像差中很重要的成分，而在像差中低阶像差占了90%。所以，解决了患者的低阶像差，患者大部分的像差已经得以矫正。关于视觉质量的客观评价也有许多仪器和设备，可以用于检查评估。但视觉质量的评价最主要的是患者主观的感觉，可使用主观调查问卷进行评估。
Toric人工晶状体如果在术后出现旋转，如何得知旋转度数?李朝辉教授：术前通过在线计算可以得出Toric IOL的定位轴，术后充分散大患者瞳孔后在裂隙灯下检查，用裂隙灯条带确定Toric IOL的轴位，与术前的定位轴比较即可得出旋转度数。
关于术前角膜散光的测量使用哪种方法更为准确？出现不同方法测得的数据不一致时应该如何处理？李朝辉教授：术前角膜散光的准确测量是保证术后效果的基础，是必须要关注和重视的。术前角膜散光的测量最初推荐手动角膜曲率计，因其可重复性较好。另外，角膜地形图及IOL-Master都是很准确的测量角膜散光的设备。有时不同设备测得的结果不一致是因为没有规避测量设备的影响因素。例如使用IOL-Master测量时，一定要保证患者泪膜的完整性，否则得不出准确的测量结果。
对于眼外伤造成的角膜散光合并外伤性白内障患者是否可以选择植入散光矫正型人工晶状体？李朝辉教授：Toric IOL植入要求角膜的散光为规则性。外伤造成的角膜散光大多数是不规则的，并不是Toric IOL植入很好的适应症。但也有专家在做相关的探讨性研究，如果眼外伤缝合很完美，最终造成的散光跟规则性散光的一致性相对较好的情况下，也可以尝试Toric IOL。建议术前进行角膜地形图测量，判断瞳孔附近3mm或5mm内是否为规则性散光；如果是，则可以选择Toric IOL，较普通晶状体术后效果更好。
李朝辉教授：首先需判断术中IOL是否存在偏移。高度近视眼囊袋较大，在术中灌注时易将囊袋撑得更大，IOL位置不易定准。所以，建议在术中最后灌注时将灌注压降低，使囊袋不至于过于饱满。
YAG治疗后发障会不会造成Toric IOL的偏位？如何避免？
李朝辉教授：后发障一般发生在白内障术后1-3年，此时晶状体的光学区及襻与囊袋的粘附已经非常牢固，YAG治疗一般不会造成IOL偏位。再行YAG治疗时，在IOL光学区做后囊切开不要过大，在3-4mm以内，同时保证相对居中。这样对囊袋的牵扯力较为均衡，可以减少对偏位的影响。
使用Toric术后三个月出现2D残余散光，轴位基本一致，是什么原因？李朝辉教授：如果术后早期残余散光很小，与术前预测值一致，而在术后3个月内出现这么大的残余散光，可以从两个方面考虑。首先判断是否有术后IOL的旋转。其次要观察IOL是否倾斜或偏位，这是往往容易被忽略的。如果患者术后2D的残余散光由IOL倾斜偏位造成，则存在比较明显的囊袋的问题，可能由术后早期较重的炎症反应引起。
您认为全程视力和矫正散光对提高视觉质量哪个更重要？李朝辉教授：全程视力和矫正散光对于提高视觉质量都很重要。但在临床中，需要根据患者的主要需求来判断。如果患者需要更好的远视力而对近视力要求不高，则需要完全矫正散光。如果患者要求全程视力，又存在散光，现在可以使用ART同时矫正散光。在选择人工晶状体时，术前一定要跟患者有良好充分的沟通，告诉患者不同晶状体的优缺点。医生也需要根据自己的临床经验，对于不同的患者进行IOL个性化的选择。
1.根据天津医科大学眼科中心张红教授的统计数据
2.Linnola RJ, Sund M, Ylönen R, Pihlajaniemi T. Adhesion of soluble fibronectin, lamin, and collagen type IV to intraocular lens materials. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1486-1491.
SGC-MC-20160711-0008
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
