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斜视手术的检查及手术技巧

中国眼科医生 2020-11-20 15:46:20

一、原则:弱的加强,强的减弱

内斜:后徙内直肌,加强外直肌

外斜:后徙外直肌,加强内直肌


二、时机:

越早越好(治疗弱视),恢复立体视觉机会大


三、目的:

美容,恢复立体视,巩固视力,有利于弱视治疗。


四、手术方法:

1、结膜、肌肉解剖

2、筋膜的解剖

3、手术量的范围,内直肌3—5mm后徙,缩短3—6mm,外直肌5—9mm后徙,缩短4—8mm(<10mm)

4、手术量:


内斜

+5 单眼内后徙4mm

+5-10 单眼内后徙5mm,或双眼内后徙3.5mm

+10 双眼内后徙4mm

+15 双眼内后徙5mm

+15-20 双眼内后徙5.5mm,或单眼内后徙5mm,外缩短5--6mm

+25-30 单眼内后徙5mm,外缩短7—8mm或双眼内后徙5mm,一眼外缩短4--5mm

+30-35 双眼内后徙5mm,一眼外缩短7mm

+45 双眼内后徙5mm,一眼外缩短8--9mm


外斜

-5 单眼外后徙5-6mm

-5-10 单眼外后徙8-9mm

-10-15 双眼外后徙6mm

-15 双眼外后徙8mm,或单眼外后徙8mm,内缩短5mm

-20 双眼外后徙9mm,或单眼外后徙8mm,内缩短6--7mm

-25 双眼外后徙9--10mm,或单眼外后徙9mm,内缩短6mm

-35 双眼外后徙8mm,一眼内缩短6mm

-45 双眼外后徙9mm,一眼内缩短7mm


手术切口:

1肌止点切口

2角膜缘切口

3穹隆切口


手术技巧:

1、减少出血,避免过多损伤,多用钝性分离。

2、寻找肌束,一定在巩膜找。

3、钩肌肉,一张一弛(尤其局麻时,可减轻痛疼)。

4、钝性分离筋膜,钝性分离韧带。

5、肌肉上有肌筋膜,尽量保留。

6、缝肌肉,三种方法。

7、钳后剪肌肉。

8、缝在巩膜上及肌止端。

9、缩短问题

10、缝合结膜:后徒的结膜原则上只要结膜遮住肌止点就行。


观察:

1、 局麻:

<1>、内斜 正位或欠矫小于4-5度(有人认为<10度)或呈内隐斜。

<2>、外斜 正位或轻度过矫,不要欠矫???。

2、 全麻:不准

<1>术毕自然状况下呈外斜10度。

<2>或术前+20度,全麻后术前0度,则要求术毕呈-20。


斜视手术检查


一、 检查斜视度数


1、 33cm照影:

<1>、好处 易学 简单 实用

<2>、缺点 不甚精确 对策与角膜缘的距离11mm

5.5mm 偏差1mm 即7-8度。

考虑Kappa角,方法:注视看注视的中心是否在角膜的中心。


2、 三棱镜片:

<1>、三棱镜+遮盖, 交替遮盖(一般大于400后就不甚精确)

<2>、比较精确,但小儿不配合,大角度不精确。


3、 同视机 所测度数为看远时的斜视度数 。


二、眼肌的功能状态

1、眼球运动

2、集合过强:看近>看远

3、分开不足

4、A—V征

注:绝大多数共同性斜视,都有眼球运动异常,内斜视的眼球运动比外斜视者多见。


三、同时机检查 目的:功能治愈。

1、自觉斜角,他觉斜角,视网膜对应状态。

2、复视:<1>、矛盾性复视 异常对应;

<2>、融合无力性——内斜的有融合 看范围过小。

若看远无复视,而看近有复视,一般配不会消失。


四、屈光状态

1、内斜的:先配镜,3个月后复查,手术仅能做不能调节的部分,调节性内斜做后,会呈外斜改变(有人在量的设计时常介于两者之间)。

2、运动的

3、调节的


五、注视性质的检查 纠正弱视和偏心注视。


六、AC/A

1、一般的

2、取代的:代镜和不代镜的差别。

手术设计:

1、减弱过强的肌肉,加强不足的肌肉。

2、分开过强→减弱外直肌 集合不足→加强内直肌

3、集合过强→减弱内直肌 分开不足→加强外直肌


术前肌力检查: (重要)


1、一般不加强双眼,即:减弱一条,加强一条。

双减弱的比一加强一减弱的,运动之比差15度。


2、术眼选择

<1>、双眼平衡的斜视,尽量两眼手术量平衡。双眼共同运动。

重度弱视眼的斜视,可单眼(视力差者)手术。

<2>、一条肌束不承担过大手术量:

后徙:内直肌 小儿5mm 大人5.5 mm

外直肌 小儿9mm 大人10mm

缩短:最大外直肌10mm,内直肌8mm

但如要准确:外直肌8mm以内,内直肌6mm


3、原则上视力不良,非主导眼,有亢进或减弱的斜视眼,在设计上量可大,可做一条或二条肌束。


4、睑裂小的一只眼,少选择加强术。

睑裂大的一只眼,少行后徙术。


5、手术时机:

(1)有人6月—1岁半,手术有利于双眼视的建立。

(2)2岁的幼儿,斜视是手术安全年龄。

(3)弱视需先提高视力,尤其是非中心注视的。


6、小度数斜视,间歇性斜视及斜角不稳定者,不急着手术。


7、发病较晚者可3—6岁间手术,一般有立体视觉。


手术技巧

1、 患者年龄愈小,斜视度数愈大,手术效果愈好。

2、 眼外肌大小,强弱和节制韧带状态,与手术效果有密切关系。

3、 减弱手术与加强术相比较,减弱术优于加强术。

4、 减弱与加强分开是最有效的手术。

5、 矫正儿童斜视,应考虑发育特点:

(1)小儿内斜的效果保留5度的内隐斜,有利于远期的正位;

(2)12岁以上则尽量正位;

(3)内斜视即刻效果为正位,则远期多为过矫。

(4)外斜即刻正位,多为远期的欠矫。


反对意见:

(1)正位不破坏过多的解剖因素,如大量的后徙等。

(2)正位好,有立体视。

6、手术量的选择,根据病人情况,考虑手术的种类,以及肌肉的后徙和缩短量,而不是一种常规方法来对待所有的内斜和外斜。

7、调节性内斜,一般不行手术,但一定要阿托品散瞳后观察眼位,及戴镜后观察眼位。

8、部分调节性斜视,非调节部分手术,加一点调节的成份,即大于非调节量,小于不戴镜的斜角量。

9、间歇性外斜,一定诱发试验,取最大量设计手术。


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