女，28岁，主因“胎儿娩出后胎盘未娩出并阴道多量出血5+h”转入我院。追问病史，患者妊娠37+周，胎膜早破后10h于当地医院经会阴侧切阴道助娩一健康男婴，胎儿娩出后30min胎盘无剥离征象，宫口已收缩，脐带断裂，人工剥离胎盘失败，阴道出血约800ml，遂转入我院。因原发不孕2014年外院行宫腹腔镜联合检查并诊断为：单角子宫。2012年结婚，月经周期规律，5～6d/28～30d，末次月经（LMP:2014-08-11），无痛经史。
入院查体：体温（T） 36.0℃,脉搏（P ）126次/min,呼吸（R） 20次/min,血压（Bp ）97/57mmHg，表情淡漠, 面色、眼睑、甲床苍白，肢体末梢厥冷，心律齐, 未及杂音, 双肺呼吸音清,未及啰音。专科检查：腹微隆，宫底平脐，子宫体偏右，收缩好，阴道无明显活动性出血，会阴侧切伤口已缝合，内诊：宫颈口容2指，未及胎盘组织及脐带，阴道内血凝块约200ml。
急诊产科彩超示：子宫盆腔内前位，轮廓清晰，形态异常，体积增大，肌层回声变薄，最厚约1.3cm，宫腔内可见胎盘样组织，范围约9.6cm×8.0cm×7.5cm，边界欠清，周围可见点状、条状血流信号，其内血流信号不明显，宫颈前后径5.3cm，其内可见一大小约12.9cm×6.1cm不均质回声团，提示：宫腔内胎盘样结构（考虑：胎盘滞留，胎盘粘连？胎盘植入？）、宫颈管内不均质回升团（考虑：凝血块）。
相关化验结果回报：白细胞计数(WBC)：17.4×109/L；血红蛋白(HGB)：85g/L；红细胞比容(HCT)：0.26L/L；钙：1.82mmol/L，白蛋白：24.6g/L；肝肾功能未见异常。入院诊断：1.胎盘滞留（胎盘粘连？胎盘植入？）2.产后出血3.失血性贫血4.失血性休克 5.单角子宫 6.低钙血症 7.低蛋白血症。
完善相关检查，吸氧、开通多条液路、心电监护、持续按摩子宫、1：1缩宫素持续静脉点滴、输注浓缩红细胞4U、新鲜冰冻血浆600ml、头孢呋辛钠（1.5g ivgtt Bid）预防宫腔感染等对症治疗。经积极抢救后患者生命体征平稳，阴道无明显活动性出血，尿色清、量可，考虑胎盘植入，预约盆腔核磁检查。
入院45h后胎盘仍未娩出且体温37.5℃，白细胞计数（WBC）：12.8×109/L；中性粒细胞百分率（NEUT%）：80.8%，血红蛋白（HGB）：93g/L；红细胞比容（HCT）：0.31L/L；D-二聚体：799ng/mL；腹胀，压痛及反跳痛（-），阴道少量暗红色血迹。
患者体温升高，血象、D-二聚体偏高，腹胀且胎盘无剥离征象，宫腔感染风险大、结合患者病史、临床表现，B超检查结果，胎盘植入不能除外，继续观察或保守治疗患者随时可能出现宫腔甚至全身感染、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫破裂、大量出血等风险，向患者及家属交代病情，保守治疗及手术治疗利弊，其拒绝盆腔核磁检查及保守治疗，要求手术治疗并签字。
术前备血、开通多条液路，提前联系介入科，拟行腰硬联合麻醉下人工胎盘取出术，必要时行剖宫取胎盘术甚至切除子宫，麻醉后，取膀胱截石位，行人工手取胎盘术，内诊宫颈口仅容2指，徒手难入宫腔，因宫底较深，卵圆钳钳夹胎盘亦失败，遂行开腹剖宫取胎盘术。
手术过程如下：取腹壁中线纵切口长8cm,逐层进腹，探查子宫，系典型右侧单角子宫，见右侧卵巢及输卵管，子宫左侧有一与其相连的大小约4cm×3cm×2cm的残角子宫，见左侧卵巢，输卵管缺如，右侧单角子宫整个呈葫芦状，右侧宫角处凸起明显，膨胀，约8cm×6cm×6cm，呈紫蓝色，壁薄，张力大，血管怒张，可触及其下的海绵样胎盘组织，宫体已缩小约9cm×8cm×8cm，先兆子宫破裂。
遂取右侧单角子宫宫角张力最大处做一长约4cm横行切口，加压子宫前后壁，胎盘组织自宫腔较完整娩出，未行徒手剥离，大小约12cm×15cm,重约400g,有臭味，取宫腔分泌物送培养，稀释碘伏冲洗宫腔，查胎盘组织糟、脆、不新鲜，较完整，近宫底处胎盘剥离面粗糙；钳取剥离面粗糙处的部分组织及污秽的胎盘组织送病检，修剪子宫切口周围子宫壁并缝合子宫。
术后病检结果回报：胎盘的绒毛组织侵入到子宫肌层内，病理诊断：胎盘植入。
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图1 子宫呈紫蓝色，壁薄，张力大，血管怒张，先兆子宫破裂
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图2 胎盘自宫腔娩出过程
术后第2至7日患者发热，最高38.6℃，给予抗感染治疗，术后第9日，腹部切口渗液，呈脓性，给予切开引流、定期换药治疗。术后20日患者恢复良好，复查产科彩超未见明显异常予以出院。
胎盘植入是指胎盘绒毛组织侵入子宫肌层，是产科严重的并发症之一，可引起产时、产后出血，子宫破裂，甚至危及孕产妇生命。根据胎盘绒毛侵入肌层程度的不同，可分为粘连性胎盘，植入性胎盘及穿透性胎盘3种类型。胎盘附着部位异常（如胎盘附着于子宫下段、宫颈部、子宫角部）是引起胎盘植入的原因之一，本病例中，患者系右侧单角子宫并左侧残角子宫，胎盘附着于子宫角部,使绒毛易侵入子宫肌层，发生植入。
胎盘植入的患者产前常因缺乏典型临床表现而不易被发现，在临床中常根据胎儿娩出后30min胎盘无剥离征象，需行徒手剥离胎盘或徒手剥离胎盘仍困难，胎盘娩出不完整、胎盘母体面粗糙等表现诊断胎盘植入。
该患者孕期无特殊临床表现，产后胎盘不能正常娩出、发生产后出血后而考虑胎盘植入，术中无胎盘不能自行剥离征象，亦无徒手剥离胎盘，可能因局部植入面积小，应用缩宫素后宫腔内压力增大至胎盘植入处子宫肌层膨胀、变薄，绒毛组织血供差，使绒毛组织变性、坏死，胎盘组织糟、脆，从而致在子宫膨胀部位取切口、子宫加压条件下胎盘即自行较完整娩出，但患者临床表现、产科彩超检查、宫角部胎盘剥离面粗糙、病检结果等均支持胎盘植入诊断。
胎盘植入应尽可能于产前诊断，以减少严重并发症的发生。超声检查敏感性高，特异性强，如：国外Esakoff等报道超声检查的敏感度为77％～93％，特异度为71％～98％,国内王玲红等报道的彩色多普勒超声检查的敏感度为95.00%，特异度为93.15%，超声检查是目前临床诊断胎盘植入的常用方法。
与超声相比，磁共振成像并没有增加诊断的准确性，但核磁检查的主要优点在于成像范围大，能多平面成像，组织分辨率高，不受胎盘位置的影响，尤其对于后壁胎盘显示优于超声。本患者子宫存在畸形，胎盘位置深，为核磁检查适应症，若能在超声诊断基础上联合盆腔核磁检查，对进一步明确胎盘植入情况、治疗方案的选择、并发症的预处理、预后评估等方面提供重要的参考依据。
单角子宫（uterus unicornis）：单角子宫系因一侧副中肾管发育，另侧副中肾管未发育或未形成管道的一种发育异常,其发病率约0.1%，约65%单角子宫合并残角子宫。单角子宫是可以妊娠的，但妊娠结局较差，孕早期流产约占24.3%，孕中期流产约占9.7%，约10.5%发生死胎，畸形的子宫能够增加发生早产、胎膜早破、臀先露、剖腹产、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓等的风险,不同类型的单角子宫妊娠成功率不同。
单角子宫宫腔与残角相通者妊娠活产率为15%，残角与宫腔不相通者为28%,残角为实体者为35%。单角子宫妊娠至足月的病例往往和正常的宫内妊娠一样,无特异的临床表现，往往在胎儿娩出后发生胎盘不能正常娩出而子宫偏向一侧引起注意，或发生胎盘植入后经保守治疗无效后行手术治疗被发现，本病例是该类情况的典型代表。
因此，加强对单角子宫妊娠及分娩管理非常重要，应充分了解患者病史，孕晚期可行产科彩超联合盆腔核磁检查明确胎盘情况，选择合理分娩方式。对于胎盘附着在宫角处，有胎盘植入征象，可放宽剖宫产指证，行剖宫产终止妊娠，无胎盘植入征象者，可考虑经阴道试产，一旦发生胎盘滞留，应考虑早期麻醉下掏取，避免过早、过多使用缩宫素。
