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单角子宫并残角子宫足月分娩脐带断裂胎盘滞留1例

生殖医学空间 2021-04-03 09:32:13



作者:代淑华,王玉贤

单位:山西医科大学第一临床医学院产科

选自:生殖医学杂志,第25卷,第3期(2016年3月刊)


病例


女,28岁,主因“胎儿娩出后胎盘未娩出并阴道多量出血5+h”转入我院。追问病史,患者妊娠37+周,胎膜早破后10h于当地医院经会阴侧切阴道助娩一健康男婴,胎儿娩出后30min胎盘无剥离征象,宫口已收缩,脐带断裂,人工剥离胎盘失败,阴道出血约800ml,遂转入我院。因原发不孕2014年外院行宫腹腔镜联合检查并诊断为:单角子宫。2012年结婚,月经周期规律,5~6d/28~30d,末次月经(LMP:2014-08-11),无痛经史。


入院查体:体温(T) 36.0℃,脉搏(P )126次/min,呼吸(R) 20次/min,血压(Bp )97/57mmHg,表情淡漠, 面色、眼睑、甲床苍白,肢体末梢厥冷,心律齐, 未及杂音, 双肺呼吸音清,未及啰音。专科检查:腹微隆,宫底平脐,子宫体偏右,收缩好,阴道无明显活动性出血,会阴侧切伤口已缝合,内诊:宫颈口容2指,未及胎盘组织及脐带,阴道内血凝块约200ml。


急诊产科彩超示:子宫盆腔内前位,轮廓清晰,形态异常,体积增大,肌层回声变薄,最厚约1.3cm,宫腔内可见胎盘样组织,范围约9.6cm×8.0cm×7.5cm,边界欠清,周围可见点状、条状血流信号,其内血流信号不明显,宫颈前后径5.3cm,其内可见一大小约12.9cm×6.1cm不均质回声团,提示:宫腔内胎盘样结构(考虑:胎盘滞留,胎盘粘连?胎盘植入?)、宫颈管内不均质回升团(考虑:凝血块)。


相关化验结果回报:白细胞计数(WBC):17.4×109/L;血红蛋白(HGB):85g/L;红细胞比容(HCT):0.26L/L;钙:1.82mmol/L,白蛋白:24.6g/L;肝肾功能未见异常。入院诊断:1.胎盘滞留(胎盘粘连?胎盘植入?)2.产后出血3.失血性贫血4.失血性休克 5.单角子宫 6.低钙血症 7.低蛋白血症。


完善相关检查,吸氧、开通多条液路、心电监护、持续按摩子宫、1:1缩宫素持续静脉点滴、输注浓缩红细胞4U、新鲜冰冻血浆600ml、头孢呋辛钠(1.5g ivgtt  Bid)预防宫腔感染等对症治疗。经积极抢救后患者生命体征平稳,阴道无明显活动性出血,尿色清、量可,考虑胎盘植入,预约盆腔核磁检查。


入院45h后胎盘仍未娩出且体温37.5℃,白细胞计数(WBC):12.8×109/L;中性粒细胞百分率(NEUT%):80.8%,血红蛋白(HGB):93g/L;红细胞比容(HCT):0.31L/L;D-二聚体:799ng/mL;腹胀,压痛及反跳痛(-),阴道少量暗红色血迹。


患者体温升高,血象、D-二聚体偏高,腹胀且胎盘无剥离征象,宫腔感染风险大、结合患者病史、临床表现,B超检查结果,胎盘植入不能除外,继续观察或保守治疗患者随时可能出现宫腔甚至全身感染、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫破裂、大量出血等风险,向患者及家属交代病情,保守治疗及手术治疗利弊,其拒绝盆腔核磁检查及保守治疗,要求手术治疗并签字。


术前备血、开通多条液路,提前联系介入科,拟行腰硬联合麻醉下人工胎盘取出术,必要时行剖宫取胎盘术甚至切除子宫,麻醉后,取膀胱截石位,行人工手取胎盘术,内诊宫颈口仅容2指,徒手难入宫腔,因宫底较深,卵圆钳钳夹胎盘亦失败,遂行开腹剖宫取胎盘术。


手术过程如下:取腹壁中线纵切口长8cm,逐层进腹,探查子宫,系典型右侧单角子宫,见右侧卵巢及输卵管,子宫左侧有一与其相连的大小约4cm×3cm×2cm的残角子宫,见左侧卵巢,输卵管缺如,右侧单角子宫整个呈葫芦状,右侧宫角处凸起明显,膨胀,约8cm×6cm×6cm,呈紫蓝色,壁薄,张力大,血管怒张,可触及其下的海绵样胎盘组织,宫体已缩小约9cm×8cm×8cm,先兆子宫破裂


遂取右侧单角子宫宫角张力最大处做一长约4cm横行切口,加压子宫前后壁,胎盘组织自宫腔较完整娩出,未行徒手剥离,大小约12cm×15cm,重约400g,有臭味,取宫腔分泌物送培养,稀释碘伏冲洗宫腔,查胎盘组织糟、脆、不新鲜,较完整,近宫底处胎盘剥离面粗糙;钳取剥离面粗糙处的部分组织及污秽的胎盘组织送病检,修剪子宫切口周围子宫壁并缝合子宫。


术后病检结果回报:胎盘的绒毛组织侵入到子宫肌层内,病理诊断:胎盘植入。


图1 子宫呈紫蓝色,壁薄,张力大,血管怒张,先兆子宫破裂


图2 胎盘自宫腔娩出过程


术后第2至7日患者发热,最高38.6℃,给予抗感染治疗,术后第9日,腹部切口渗液,呈脓性,给予切开引流、定期换药治疗。术后20日患者恢复良好,复查产科彩超未见明显异常予以出院。


讨论


胎盘植入是指胎盘绒毛组织侵入子宫肌层,是产科严重的并发症之一,可引起产时、产后出血,子宫破裂,甚至危及孕产妇生命。根据胎盘绒毛侵入肌层程度的不同,可分为粘连性胎盘,植入性胎盘及穿透性胎盘3种类型。胎盘附着部位异常(如胎盘附着于子宫下段、宫颈部、子宫角部)是引起胎盘植入的原因之一,本病例中,患者系右侧单角子宫并左侧残角子宫,胎盘附着于子宫角部,使绒毛易侵入子宫肌层,发生植入。


胎盘植入的患者产前常因缺乏典型临床表现而不易被发现,在临床中常根据胎儿娩出后30min胎盘无剥离征象,需行徒手剥离胎盘或徒手剥离胎盘仍困难,胎盘娩出不完整、胎盘母体面粗糙等表现诊断胎盘植入。


该患者孕期无特殊临床表现,产后胎盘不能正常娩出、发生产后出血后而考虑胎盘植入,术中无胎盘不能自行剥离征象,亦无徒手剥离胎盘,可能因局部植入面积小,应用缩宫素后宫腔内压力增大至胎盘植入处子宫肌层膨胀、变薄,绒毛组织血供差,使绒毛组织变性、坏死,胎盘组织糟、脆,从而致在子宫膨胀部位取切口、子宫加压条件下胎盘即自行较完整娩出,但患者临床表现、产科彩超检查、宫角部胎盘剥离面粗糙、病检结果等均支持胎盘植入诊断。     


胎盘植入应尽可能于产前诊断,以减少严重并发症的发生。超声检查敏感性高,特异性强,如:国外Esakoff等报道超声检查的敏感度为77%~93%,特异度为71%~98%,国内王玲红等报道的彩色多普勒超声检查的敏感度为95.00%,特异度为93.15%,超声检查是目前临床诊断胎盘植入的常用方法。


与超声相比,磁共振成像并没有增加诊断的准确性,但核磁检查的主要优点在于成像范围大,能多平面成像,组织分辨率高,不受胎盘位置的影响,尤其对于后壁胎盘显示优于超声。本患者子宫存在畸形,胎盘位置深,为核磁检查适应症,若能在超声诊断基础上联合盆腔核磁检查,对进一步明确胎盘植入情况、治疗方案的选择、并发症的预处理、预后评估等方面提供重要的参考依据。


单角子宫(uterus unicornis):单角子宫系因一侧副中肾管发育,另侧副中肾管未发育或未形成管道的一种发育异常,其发病率约0.1%,约65%单角子宫合并残角子宫。单角子宫是可以妊娠的,但妊娠结局较差,孕早期流产约占24.3%,孕中期流产约占9.7%,约10.5%发生死胎,畸形的子宫能够增加发生早产、胎膜早破、臀先露、剖腹产、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓等的风险,不同类型的单角子宫妊娠成功率不同。


单角子宫宫腔与残角相通者妊娠活产率为15%,残角与宫腔不相通者为28%,残角为实体者为35%。单角子宫妊娠至足月的病例往往和正常的宫内妊娠一样,无特异的临床表现,往往在胎儿娩出后发生胎盘不能正常娩出而子宫偏向一侧引起注意,或发生胎盘植入后经保守治疗无效后行手术治疗被发现,本病例是该类情况的典型代表。


因此,加强对单角子宫妊娠及分娩管理非常重要,应充分了解患者病史,孕晚期可行产科彩超联合盆腔核磁检查明确胎盘情况,选择合理分娩方式。对于胎盘附着在宫角处,有胎盘植入征象,可放宽剖宫产指证,行剖宫产终止妊娠,无胎盘植入征象者,可考虑经阴道试产,一旦发生胎盘滞留,应考虑早期麻醉下掏取,避免过早、过多使用缩宫素。


参考文献 略 


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