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介入基础知识之二十五-深静脉血栓的介入治疗

湘雅二医院微创介入团队 2021-04-06 09:08:40

关于深静脉血栓的介入治疗,首先大家要明确的是,深静脉血栓的首选治疗不是介入治疗,他的首选治疗是抗凝治疗。

因为深静脉血栓的介入治疗没有结论性的随机临床试验。因此,在进行深静脉血栓的介入治疗之前一定要认真评估患者。比如说,年龄较大的患者,和有出血倾向的患者,以及有恶性肿瘤的患者应该成为介入治疗的相对禁忌症。

如果患者有明显的临床症状,而且生存周期较长,如果以预防PTS为目的,可以是介入治疗的适应症。

深静脉血栓介入治疗的禁忌症在这里略讲解。主要是年龄较大的患者,有出血倾向的患者,以及有近期出血或手术病史的患者。


以下介绍深静脉血栓介入治疗的方法,首先简略介绍一下相关解剖。有些下肢静脉现在已经更名,比如股浅静脉已经更名为股静脉;小腿静脉为深静脉,与伴行动脉同名,分别为胫后静脉,胫前静脉,和腓静脉。

胫后静脉位于内踝后方,这个解剖标志很重要,因为我们可以利用这个标志进行静脉穿刺,适合于腘静脉血栓患者。股静脉也可能出现重复畸形。当出现重复畸形时,只需将溶栓导管置于其中一根血管。

穿刺部位选择,穿刺可以有以下部位:

颈内静脉,股总静脉,腘静脉,小隐静脉,以及胫后静脉

当深静脉血栓的介入治疗开始的时候,最常使用的穿刺部位为颈内静脉。随着经验的增多,越来越多的医生开始使用腘静脉和胫后静脉穿刺。


以上为静脉解剖以及下腔静脉滤器的常见位置。


滤器的植入可以是颈内静脉,也有人直接从患肢入路,直接植入下腔静脉滤器


上图表示下腔静脉造影,左侧髂总静脉未见对比剂返流,提示左侧髂总静脉血栓,右图为肾静脉下滤器植入术后


上述彩图标明左侧浮动血栓,这是下腔静脉滤器的强烈指征!或者应该翻译成漂浮血栓,更加确切。


超声引导下穿刺非常重要,它可以提高穿刺的准确性,防止穿刺点并发症的发生。下面以腘静脉穿刺为例,讲解如下:

超声引导下采用微穿刺套件行腘静脉穿刺,然后交换成6f血管鞘,经血管鞘行下肢静脉造影,然后在.035导丝的引导下引入5f单弯导管至下腔静脉,然后取出导丝,经单弯导管,边退边注入对比剂,通过这种方法了解下肢血栓的分布范围。然后根据血栓的范围,选择适当长度的溶栓导管。术中肝素建议通过血管鞘的侧管注入。


上图为腘静脉入路示意图


经血管鞘造影,显示股静脉近段DVT


单纯的导管溶栓比较费时,平均费时53-75小时。因此我们通常采用术中脉冲溶栓或者机械取栓的方式,降低血栓负荷,以缩短溶栓药物的使用时间。

我们医院进行术中脉冲溶栓的步骤如下:

第一,按照造影所见,植入相应长度的溶栓导管

第二,将10mg阿替普酶溶解于15ml蒸馏水中

第三,采用1ml注射器,用力将阿替普酶注入血栓中,每次1ml,间隔约10到15s

第四,阿替普酶注射完毕后,采用8mm * 6cm的球囊导管进行帖壁,使得溶栓药物和血栓充分混合

第五,溶栓药物注射完毕后开始计时,等待30min,进行术后静脉造影随访

第六,造影随访评估后,采用8f导引导管进行血栓取出术,最大限度的取出血栓


上图为我们使用8F导引导管取出的血栓


另一种方法就是采用专业取栓器械,他们往往比较昂贵,可以根据病人的经济情况选用。如Angiojet, Trellis等。

取栓完成后再次造影,然后按照取栓前的血栓分布长度,置入溶栓导管。采用微量泵持续性注入溶栓药物,这点很重要,因为溶栓药物的半衰期很短,间断注入不但起不到有效的溶栓效果,反而在诸如间隙,由于溶栓导管本身可以导致血栓形成,因此可以严重影响治疗效果!

溶栓药物tpa,可注入剂量为1mg/h。

前面已经提到了,溶栓药物检测的主要指标,这里不再赘述。


这是置管溶栓照片


置管溶栓的时间需要6到12小时,一般第二天患者回介入手术室进行血管造影随访,了解溶栓的效果,如果有适应症可以考虑进一步溶栓治疗。溶栓药物的使用时间不能超过72小时,有的医生甚至限制在48小时,这是铁律,不能跨越的红线,请大家切记!

溶栓成功的标准是血栓负荷降低90%以上。这是目测的结果。

溶栓结束以后,需要了解产生血栓的基础原因,通常是血管狭窄。最常见原因为桥髂总静脉压迫综合征。髂总静脉压迫在血管造影上表现为受压段增宽,而不是血管腔变窄,因为髂总静脉压迫为前后受压,因此在前后位投照时,表现为血管增宽,透亮度增高。

髂总静脉压迫综合征的治疗是支架植入术,不是球囊扩张术。支架的选择应该是闭环支架。支架的大小,通常为14到16mm直径。支架植入后需要抗凝治疗,一般采用,两抗或者三抗。


支架植入前行球囊扩张


支架植入后


注意: 支架应该超过受压段1cm,比如髂总静脉受压综合症患者,支架的最常见位置为支架头端位于IVC/髂总静脉交汇处上方1cm处。上图的支架实际上位置偏低。

深静脉血栓的介入治疗,还需要注意一下情况:

第一,全身使用溶栓药物已经被摒弃。

第二,在足背静脉留置针注入溶栓药物,对深静脉血栓进行治疗,这种方法也不可取。因为使用这种方法将大大延长溶栓药物的患者暴露时间,这无疑将增加患者的出血风险。

第三,使用哪种机械取栓装置没有定论,总的感觉是机械取栓将明显加速溶栓过程。

第四,深静脉血栓介入治疗时,滤器的植入不是常规,只有在以下两种情况时必须植入滤器:

1. 存在漂浮性下腔静脉血栓

2. 患者有肺功能障碍


希望有帮助