胸腔镜下进行肺叶切除的操作要点

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（1）解剖式肺叶切除，在胸腔镜显示下，术者一只手持无创伤内镜抓钳提起血管外膜，另一只手持内镜剥离钩或内镜剪刀，分开血管外膜，并钝性分离血管，套过牵引线，提起血管，经胸壁小切口直视下用内镜打结器结扎肺血管或使用内镜血管缝合切割器切断肺血管，较大的血管处理可以先在血管近心端结扎，然后使用内镜缝合切割器切断。为了减少肺充血和肺断面渗血，可先处理肺动脉，后处理肺静脉。支气管处理通常在肺血管处理后进行。用内镜抓钳提起支气管周围组织，内镜剥离钩向切除支气管远端分离，清除支气管周围淋巴结，电凝止血，内镜钛钉夹闭支气管动脉，将支气管完全游离，选择好切断面，插入内镜支气管残端闭合器，压扎闭锁支气管，检查钉仓确切完整后，切断支气管，将病肺装入标本袋内，经小切口取出。电凝或氩气止血，冲洗胸腔，改双肺通气，膨胀肺检查支气管残端有无漏气，置放引流管后结束手术。

（2）不牵开肋骨、 肺门大块钉合的肺叶切除，胸腔镜显示下，锐、钝性解剖肺门，显露肺叶血管和支气管，肺抓钳提起准备切除的肺叶，用橡皮导管绕过肺门，导管从一个胸壁切口引 出，导管粗头套在TL60内镜缝合器上，并引导缝合器卡住肺门，从缝合器上取下 导管，推下卡针，击发缝合器，钉合肺门。然后取出缝合器，重新装上钉夹，经切口送入胸腔，在第一次钉合的远端再次卡住肺门，击发缝合器。从缝合器远端切下 肺叶，装在标本袋内，从小切口取出。向胸腔内注水，膨胀肺检查支气管残端钉合是否确实，如果无活动出血，支气管残端无漏气，置闭式引流管，结束手术。

镜下认真清扫各组淋巴结及周围脂肪组织。

上叶切除置上下两根胸腔引流管，下叶切除置下胸腔引流管，均经镜孔或操作孔置入，上胸腔引流管可沿肺外侧上行放于胸顶；胸腔引流管放置应在胸腔镜直视下进行。各切口上下肋均以1%布比卡因行肋间神经封闭，以减少术后疼痛。在胸腔镜直视协助下，关闭胸膜和肋间肌，再依次缝合胸壁组织，最后缝合套管切口。

（1）防止肺血管损伤：术中意外的血管损伤常见于慢性肺化脓症，血管周围粘连较重或叶间裂分化不全的病例。遇有这种情况可经胸部小切口直视下操作，用常规开胸手术器械解剖肺门，游离肺血管。一旦发生大的出血，应当立即用纱布块压迫出血部位，及时转为开胸手术。

（2）灵活掌握操作程序：各肺叶解剖特点不同，胸腔镜解剖式肺叶切除操作顺序亦有不同。左肺下叶或右肺中叶、下叶切除与常规开胸手术基本相同，先处理动脉，后处理静脉，最后处理支气管；右上叶肺切除，先解剖上叶后段动脉，切断后，将上叶肺向前牵拉，处理上叶支气管，然后处理上叶动脉尖前支，最后处理上肺静脉的上叶分支；左上肺切除，一般先经叶间裂分离切断舌段动脉，然后向上分离处理前支和尖后支动脉，再分别处理上肺静脉和支气管。VATS全肺切除的基本原则与肺叶切除术基本相同，但肺血管、支气管均较粗大，血管处理提倡近端结扎后再用内镜缝合切割器切断。

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