蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH），即颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，病因可分为外伤性、非外伤性、不明原因性SAH三种，非外伤性SAH的常见原因为颅内动脉瘤和动静脉畸形。SAH主要临床表现为突发剧烈头痛，恶心呕吐，伴或不伴神经功能缺损，严重者可有短暂性意识丧失，脑膜刺激征阳性，头颅CT平扫可见蛛网膜下腔有高密度影，腰穿可见均匀一致血性脑脊液。结合病史、症状及体征，首先进行头颅CT平扫，当头颅CT平扫阴性，可选择腰穿，若见均匀一致血性脑脊液，就可明确诊断，接下来可行DSA/CTA/MRA明确病因，进行下一步治疗。这是我们学到的最初简易的教科书式的诊断思路，走进临床你就会发现，复杂的患者比比皆是，早期诊断SAH对及时干预、改善临床预后有重要作用。本文就浅谈一些容易被我们错过的SAH患者。
1、临床表现不典型的患者。典型的SAH患者发病时头痛剧烈，可有雷击样疼痛，即疼痛可在1分钟甚至几秒内达到高峰，且持续5分钟以上，然而有些患者的头痛是缓慢进展的，有的患者则会在SAH确诊的几天甚至几周前出现雷击样疼痛，即sentinel headaches，这可能与动脉瘤的生长、周围组织压迫或微动脉瘤破裂相关，因此对于头痛患者应注意详细询问病史，考虑必要的影像学检查以排除。结合病史和体征，临床上可用the Ottawa SAH Rule帮助临床诊断，其敏感性>99%，但特异度偏低[1]。此外，有的SAH患者可伴有严重的高血压、低血氧及肌钙蛋白升高、局部室壁运动功能障碍等，即Tako-tsubo cardiomyopathy[2]，容易误诊为急性冠脉综合征。正由于SAH患者可有诸多非特异性表现，增加了早期诊断SAH的难度。
2、患者头颅CT平扫阴性时，需行腰穿进一步诊断。对于高度怀疑SAH的患者，应首选头颅CT平扫，而头颅CT平扫诊断SAH的敏感性随着时间的推移而下降，头痛发作6小时内，头颅CT平扫的敏感性可达0.987，特异度为0.999[3]，24小时后可降至95%，3天可降至74%左右，且有研究表明，发病6小时内进行头颅CT平扫仍会遗漏约20%的SAH患者[4]，其可能与仪器敏感性、影像科医生的诊断水平、病因为颅内微小动脉瘤或脊髓动脉瘤和动静脉畸形等相关。若发病时间已有4-30天，则应行MRI，尤其是敏感性加权，梯度回波和流体衰减反转恢复序列，敏感性更高。对于早期行头颅CT平扫结果显示阴性，临床高度怀疑SAH的患者，可行腰穿进一步诊断，腰穿在发病12小时后阳性检出率更高，脑脊液的各项指标如肉眼可见黄变，红细胞计数（需排除操作引发的出血），分光光度法检测氧合血红蛋白、胆红素，铁蛋白检测等可以用于确诊SAH，其中肉眼可见黄变在临床应用中简易广泛，而分光光度法检测胆红素的方法准确性更高，但其易受混杂因素影响，因而优先选取哪种方式目前还存在争论[5]。
3、患者头颅CT平扫示阳性时，进一步行DSA/CTA/MRA以明确病因。约80%-85%的非外伤性SAH由颅内动脉瘤破裂引起，DSA被认为是诊断颅内动脉瘤的金标准，且在发现病灶后可进行介入治疗。由于它是有创性检查，随着影像技术的发展，目前更倾向于CTA/MRA，CTA/MRA检测动脉瘤的敏感性与动脉瘤的大小呈负相关，动脉瘤直径为2 mm时，CTA敏感性仅为53%；动脉瘤直径<3 mm时，MRA敏感性<40%，而当CTA/MRA诊断不明确时仍需行DSA。研究发现，约15%的SAH患者可出现首次造影阴性，部分患者后期复查时可发现病灶，然而目前对于恰当的复查间期尚存在争议[6]。
如何在临床工作中一眼望穿SAH患者，任重而道远。
参考文献：
1. Perry, J. J. et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acuteheadache. Jama 310, 1248-1255, (2013).
2. Lee, V. H. et al. Tako-tsubo cardiomyopathy inaneurysmal subarachnoid hemorrhage: an underappreciated ventricular dysfunction. Journal of neurosurgery 105, 264-270, (2006).
3. Dubosh, N. M., Bellolio, M. F., Rabinstein, A. A. & Edlow, J. A. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 47, 750-755, (2016).
4. Mark, D. G. et al. Nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the setting of negative cranial computed tomography results: external validation of a clinical and imaging prediction rule. Annals of emergency medicine 62, 1-10 e11, (2013).
5. Nagy, K. et al. Cerebrospinal fluid analyses for the diagnosis of subarachnoid haemorrhage and experience from a Swedish study. What method is preferable when diagnosing a subarachnoid haemorrhage? Clinical chemistry and laboratory medicine 51, 2073-2086, (2013).
6. Dalyai, R. et al. Subarachnoid hemorrhage with negative initial catheter angiography: a review of 254 cases evaluating patientclinical outcome and efficacy of short- and long-term repeat angiography. Neurosurgery 72, 646-652; discussion 651-642, (2013).
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