【CHC 2017】杨跃进:AMI心电图诊断与鉴别诊断

包括：①明确诊断：心肌缺血和坏死，定位和定血管；②推测诊断：从微血管灌注到冠脉闭塞和开通；③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：确诊指标，准确性达95%以上，同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志；④其他：无创、方便、床旁、反复、标准化记录，连续观察、动态演变也有确诊价值。

（1）特征表现：Q波从无到有，R波从有到无，ST段抬高后压低，T波浅↓、深↓、冠状、变浅、低平、直立。

（2）临床应用：现在与过去相比或现在与未来相比，均可看ECG动态演变。

（3）无动态演变：多数非AMI。

（1）STEMI诊断的国际标准

传统为“2/3条件”，现在多用“1+1条件”，这些条件为：①典型的临床表现：持续胸痛＞30s，含硝酸甘油1~2次不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白；②ECG动态演变：前壁、下后壁导联ST段抬高或完全性左束支传导阻滞（CLBBB），即可确诊；③心肌酶异常升高：应注意临床中酶学结果诊断不及时，最次要，只在症状或ECG不典型时，有参考价值。

（2）ECG基本表现

①心肌透壁缺血（早期）：ST段抬高；②心肌坏死（梗死中央区）：Q波形成、和（或）R波倒置；③心肌缺血（恢复期）：T波深倒；④冠脉急性堵塞无侧支循环：ST段抬高；⑤急性堵塞冠脉再通或有侧支循环形成：抬高ST段回落；⑥冠脉微血管堵塞：抬高ST段不回落。

（3）ECG定位

①依据ECG导联定位：Q、ST段抬高、T波倒置；②肢导系统：反映心脏（左室）的上、下、左、右，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联定位下壁，Ⅰ、aVL导联定位高侧壁（左侧）；③胸前导联：反映前、后、左、右，V1~V4导联定位前壁，V1~V6导联定位广泛前壁，V4~V6导联定位侧壁，V7~V9导联定位正后壁，V_3R~V_5R定位右室或反映前间隔（RV与之重叠）；④常见梗死部位：前壁、高侧壁和广泛前壁对应V1~V6、Ⅰ、aVL导联，下、后壁和RV对应Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6~V9、V_3R~V_5R导联，后、侧壁对应V5~V9、Ⅰ、aVL导联。

（4）梗死相关冠脉与ECG定位关系

①左前降支（LAD）：广泛前、侧壁AMI，V1~V6、Ⅰ、aVL或CLBBB起始闭塞；间隔支以远闭塞，V1~V4、V5、Ⅰ、aVL导联；对角支以远，V1~V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。

②右冠脉（RCA）：下、后、侧壁和后间隔，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V9、V1~V3。

③回旋支（LCX）：侧、后壁、高侧壁或下壁，V5~V9、Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF。

（1）ECG表现

①ECG：未见ST段抬高，无Q波，ST持续严重压低（＞30s），T波动态演变，定位和推测梗死相关冠脉（同STEMI）；②病理生理：冠脉未完全闭塞（90%~95%），或闭塞（＜30s）后再通或侧支循环开放冠脉反复闭塞，反复再通。

（2）综合表现

①持续胸闷＞30s，伴出汗、恶心呕吐；②ECG：ST段压低（＞1mm）＞30s，严重（≥2mm）有T波动态演变；③血清心肌酶升高（8h后）（CK-MB、Myo、TnT或TnI）。

（1）异常Q波：可能的情况包括AMI，生理性/位置性Q波，左室扩大，心室除极改变，心肌损伤。

（2）ST段上抬：可能的情况包括透壁心肌缺血和MI，伪差（基线漂移，心室起搏），正常变异（早期复极综合征），心肌、心包肿瘤，急性心包炎，左束支传导阻滞（LBBB）或左室肥厚（LVH）（V1、V2），高K⁺、低温、急性肺心病等。

（3）ST段压低：①缺血性：内膜下缺血或NSTEMI，ST段抬高导联的镜像改变，ST段抬高V6~V9导联对应ST段压低V1~V3导联，ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、aVF对应ST段压低Ⅰ、aVL导联；②正常变异：生理性（不少女性），功能性（过度通气）；③非缺血性：左、右室肥厚、扩大，继发性改变{LBBB、右束支传导阻滞（RBBB）、预激综合征（W-P-W-S）}，洋地黄作用，低K⁺，脑出血、心肌病变等其他。

（4）T深倒：①心肌缺血性：AMI（ST段抬高或非ST段压低）的恢复期；②心肌肥厚性：心尖肥厚型心肌病等；③原发性：正常变异（青年人、早复极、过度通气），LVH、右室肥厚（RVH），脑出血，蛛网膜下腔出血，QT延长，心包炎，心肌肿瘤；④继发性：LBBB、RBBB、W-P-W-S等。

（5）高尖T波：①心肌缺血：AMI超急性期，T波深倒的对应改变等；②非缺血：正常变异（早期复极），高K⁺等。