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腹主动脉瘤的发病及治疗

2021-07-11 14:32:39

腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出,如不控制可逐渐增大,最后破裂出血,导致病人死亡。腹主动脉瘤主要发生于老年人,50岁以前少见,最常见于60-80岁之间的男性,近年来年轻人逐渐多见。 常伴有动脉硬化、高血压病和心脏疾病,亦为动脉瘤发病原因,少见原因是主动脉先天发育不良、、创伤、感染、大动脉炎、马凡综合征等。该病犹如体内的一颗定时炸弹,一旦破裂,死亡率高达50%-80%。

发病部位和发病机理

大多数腹主动脉瘤 一般位于肾动脉远端,常累及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位,又称胸腹主动脉瘤,在出现破裂和接近破裂前部分患者可没有症状。就其发病机理,动脉粥样样硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后,中层弹性纤维断裂,管壁薄弱,不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大,形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大,使动脉瘤逐渐扩大,并可压迫临近器官,甚至向体表膨出,成为搏动性肿块。在膨大的瘤部,血流减慢,形成涡流,可产生附壁血栓,如脱落也可以造成下肢急性动脉栓塞。如不治疗,病情发展后患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡。

患者症状

(1)多数患者无症状,常因自己无意中触摸到腹部搏动性包块或健康查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块,肥胖患者可能触摸不清,可有压痛及细震颤,还可听到收缩期杂音,发生动脉栓塞者股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。

(2)疼痛:为破裂前的常见症状,多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时,可有腰骶部疼痛,若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛,往往预示瘤体即将破裂。

(3)破裂:可为致命性并发症的初发症状,最常见为瘤破裂,可破入腹腔或后腹膜,表现为腹痛及失血休克。出血局限者,患者可有腹痛,发热、轻至中度失血,往往再次破裂。偶尔可破入十二指肠引起胃肠道出血。还可破入下腔静脉,产生主动脉静脉瘘,心力衰竭。

(4)其他严重并发症:瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。腹腔脏器受动脉瘤压迫可产生相应症状。

鉴别诊断

腹痛、休克、腰背痛和腹部搏动性包块是腹主动脉瘤破裂最常见的表现。但是,临床上常常发生误诊,其中最常见的误诊疾病包括心绞痛、肾绞痛、胆囊炎、胃肠炎甚至腰肌劳损、椎间盘突出等。这需要接诊医师详细了解病史,认真查体和借助必需的检查,当然也需要患者真实反映病史和症状。

诊断检查

   通过细致认真的体检基本可以确诊:

(1)腹部触诊,可能会触及搏动性包块。

  (2)腹部X线片:严重动脉硬化者可有典型的卵壳形钙化阴影,诊断多可确立。。

  (3)血管超声检查:对腹主动脉瘤的诊断很有价值,操作简便,探查动脉瘤的准确性高,可清晰地显示其外形及附壁血栓等。

  (4)DSA: 腹主动脉造影,造影结果常可提供有价值的资料,特别为血管腔内手术提高重要信息。

(5)CTA和MRI:与超声波检查相比,可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系,以及腹膜后血肿等。

治疗方案

  腹主动脉瘤不可能自愈,最严重的后果是破裂出血致死,瘤体直径≥4cm的,发生破裂的比例明显就是增高,即使瘤体较小者,预计每年至少扩大0.5-1.0cm,并同样存在急性破裂的可能。因此,腹主动脉瘤原则上应作择期手术。动脉瘤直径较小,应定期采用影像诊断技术 检查,有增大趋势时,即需作出手术治疗的抉择。对于手术耐受性不佳者应积极治疗为手术创造条件。腹主动脉瘤破裂者,需及时急症手术。

  手术方法有动脉瘤切除人工血管移植术.动脉瘤腔内修复术等。

  (1)肾动脉平面以下的腹主动脉瘤:显露并肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉, 肝素化后阻断主动脉及双侧髂动脉,根据动脉瘤的形态和规范,植入直形或Y形人工康复血管,手术中注意保证肠系膜动脉、肾动脉和至少一侧髂内动脉的血流。

  (2)肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口,暴露并阻断胸腔主动脉;与上述手术暂时步骤相同,尽可能缩短内脏缺血时间,减少缺血引起的损害。

(3)上世纪90年代起,带人工血管的金属支架开始用于治疗腹主动脉瘤。利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内,借助球囊导管扩张支架.依靠金属支架的弹性及头端的钩状附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内修复路术,具有创伤小、康复快的优点,尤其适用于不能耐受手术的高危病人。

疾病预防

首先应积极预防动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等疾病,降低腹主动脉瘤发病风险。如已发生、应积极找专科医师治疗,延长病人寿命。

远期效果

手术治疗腹主动脉瘤的5年存活率可达60%以上,而且主要的死亡原因为心脏病、恶性肿瘤以及脑血管意外等,而与腹主动脉的手术无关。 近年来由于医疗技术的不断提高,微创手术所占比率逐渐增高,手术的死亡率大大降低,术后并发症也大大减少。


作者:南京鼓楼医院  血管外科乔彤

来源:好大夫在线

《血管与腔内血管外科杂志》

2017.08.05

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