中国医学科学院肿瘤医院 内镜科
![]()
目的 探讨喉镜检查时下咽及食管入口部位的显露方法，提高喉镜对喉咽癌局部侵犯范围判断的准确性。方法 113例喉咽癌患者术前行喉镜检查，喉镜检查时下咽部的显露采用颈前皮肤牵拉法和吹气球法，食管入口处的显露采用活检孔道注气法，观察这2种方法的联合应用对下咽癌原发病灶和局部侵犯范围的判断情况。结果 113例下咽癌中，平静呼吸时仅有33例（29.2%）能够清楚显示喉咽部的具体情况。使用颈前皮肤牵拉法和吹气球法后，有106例（93.8%）能够清楚显示喉咽部的情况，明显优于平静状态下对病变的显露和判断（P<0.001）。颈前皮肤牵拉法和吹气球法两种方法的联合应用对喉咽后壁和环后区是否受侵犯的判断具有明显的优势。113例下咽癌中，常规喉镜检查均无法对食管入口处是否受侵犯做出判断。喉镜下使用活检孔道注气法后96%（109/113）的病例均能够对食管入口处清晰显露，发现有33例食管入口受侵犯，76例未见侵犯。而影像学发现食管入口侵犯的有仅25例，有8例漏诊（24.2%），喉镜检查对食管入口是否受侵的判断优于影像学检查（P=0.003）。
特别提示：下咽后壁癌最易出现食管入口的侵犯。
![]()
一、下咽部的显露和观察介绍
下咽在解剖位置上与喉部关系密切，部位狭小，下咽后壁和环后区在平静呼吸状态下常贴合在一起，单纯靠发“衣”音，通过双侧杓状软骨的运动有助于双侧梨状窝的显露，但是无法将下咽后壁和环后区分开，下咽后壁和环后区无法充分暴露，因此很难对病变侵犯范围做出准确判断。要想将下咽各壁充分显露，可采用下面的方法（图1）：
①颈前皮肤牵拉法：病人取仰卧位，以一定的外力向上牵拉颈部甲状软骨处皮肤，坐位检查不适合这种操作；
②吹气球法：闭嘴鼓腮用力向外吹气，做吹气球的动作，但嘴鼻不能漏气。
检查时可先使用颈前皮肤牵拉法来显露，因为这不需要患者的主动配合，如果下咽部显露不充分，让患者接着做吹气球的动作，这个动作的要领是让患者先深吸一口气，然后闭嘴鼓腮用力向外吹气，模仿做吹气球时的嘴部表现，但双唇一定要闭紧不能漏气，暂时屏住呼吸，鼻腔不能通气，使口腔及咽腔保持一个较高的压力，利用这个压力将下咽后壁和环后区撑开。通过这两种方法的结合应用，发现能够使下咽部各解剖分区达到充分暴露的效果（图2）。
![]()
图 1 下咽部显露方法及显露效果
A：颈前皮肤牵拉法；B：吹气球法；C和D：平静呼吸和发“衣”音时下咽部内镜显露情况；E和F：使用颈前皮肤牵拉法和吹气球法后下咽部显露情况
![]()
图2下咽癌显露前后比较
A：显露前，环后区情况不明；B：下咽部显露后，可见环后区未受侵犯，向下侵及到食管入口
视频：颈前皮肤牵拉法和吹气球法显露下咽部举例
二、喉镜下食管入口处的显露和观察方法——活检孔道注气法
下咽在解剖上与颈段食管相连续，下咽癌是否侵犯到颈段食管直接决定着手术方案的选择，但是食管入口处及颈段食管在普通喉镜下很难观察到，影像学检查也难区分局部详细的结构，本人设计了一种喉镜下食管入口及颈段食管的显露方法——活检孔道注气法（图3），通过这种方法，普通的喉镜能够探查到食管入口和颈段食管，有较好的观察效果（图4）。
具体方法是：当内镜探入到梨状窝尖部时，利用中心供氧装置提供的气流，将吸氧管与喉镜活检孔道外口连接，向内镜活检孔道内注入高流量的气体（4~5L/min），同时嘱患者做吞咽动作，利用气流的冲击力使闭合的食管入口张开，随即探入到颈段食管，一直保持气体的开放状态，可以将颈段食管充分张开，缓慢退镜，重点观察食管入口处的情况。
![]()
图3 喉镜下显露食管入口的方法
A：喉镜下活检孔道注气法示意图；B：下咽后壁可见菜花样肿物，未显露前环后区情况不明，病变下界未见；C：下咽部环后区和后壁充分分开后，可见病变位于下咽后壁，环后区未受累；D：活检孔道注气法可以使食管入口处于开放状态，发现病变侵及到食管入口；E：可以探查到颈段食管，发现病变下界累及到颈段食管。
![]()
图 4 喉镜下使用活检孔道注气法显露食管入口与影像学检查比较
a：下咽部在未张开前未见明显病变；b：下咽部充分显露后，在下咽后壁可见溃疡型肿物，未累及到环后区；c：使用活检孔道注气法可见病变向下侵及到食管入口下方；d：CT检查下咽部未见明显病变，食管入口处未见受侵犯。
视频：活检孔道注气法显露食管入口处举例
