【C039】肺动脉栓塞

肺动脉栓塞

肺栓塞的栓子最多来源于静脉系统和右心，深静脉血栓多见。PE常多发，右肺较左肺多见，下叶多于上叶，主要影响呼吸系统、血液动力学及血管内皮功能，从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变。

临床症状和体征多不一致，可无症状，也可因严重循环障碍而猝死。最常见症状为呼吸困难，活动后明显，胸痛、咯血、心悸惊恐、咳嗽、出汗及晕厥甚至休克等。若栓子为非血栓性则有原发病的表现，如肺癌癌栓形成等。急性PE常见体征为：发热、呼吸加快、心率增加及紫绀、有时出现巩膜黄染、气管向患侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音，肺血管杂音及胸膜摩擦音等。

1.X线表现：胸部X线平片可作为常规检查，其敏感及特异性均较低，但可评价心、肺全面情况，并有助于鉴别诊断，如排除气胸等。典型病例可见区域性肺纹理稀疏、纤细，肺透光度增加，未受累部分肺纹理则相对增多；栓塞近端动脉增粗，有时见盘状肺不张、胸膜渗出及膈肌抬高；肺梗死表现为肺内楔形致密片影；重症病人肺动脉段突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉阴影增宽。 

2.CT表现：增强CT和CTA可清楚显示3～4级以上肺动脉内的栓子，直接显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损状况，CTA在诊断PE有很高的特异性和敏感性，对诊断主肺动脉至肺段动脉的栓塞有很高的准确性，普遍认为诊断CTA为急、慢性PE及无症状PE的首选方法。

（1）直接征象：管腔内的充盈缺损，包括偏心性、中心性及完全阻塞性，其中中心性充盈缺损呈轨道征，提示为急性PE；慢性则表现为偏心性，为附壁血栓，可伴有血栓钙化、管腔变窄等。如为完全阻塞其远端血管不显影。

（2）间接征象：可见有局限性“马赛克征”、肺梗死灶，另外还可见局限肺纹理稀疏、肺动脉增宽、右心室增大或胸腔积液等。

急性肺动脉栓塞CT图像

a. CT横断面示右肺动脉内较大充盈缺损  b. MPR示右肺动脉急性栓塞

慢性肺动脉栓塞CT图像

a. 冠状位MPR  b. 矢状位MPR均显示偏心性肺动脉内充盈缺损（A图为黑箭、B图为白箭）

肺动脉内癌栓CT图像

右肺中心性肺癌直接侵犯肺动脉，致肺动脉内癌栓形成（箭示）

3.MRI表现：临床上MRI主要应用于大到中等的栓子的诊断。三维MRA能显示肺段和部分亚段级的肺动脉分支，并可确定PE的部分和范围，对于肺段以上的大分支还可显示狭窄程度。

4．肺动脉造影表现：是最直接、可靠的方法，是公认的诊断PE的金标准，但不宜作为首选。只有在临床高度怀疑PE而其他检查又难以确诊时，才使用此技术。

肺动脉造影表现为血管腔内的充盈缺损，呈半圆形或半弧形，，致管腔的不规则狭窄；大分支闭塞则为杯口状充盈缺损；肺动脉分支阻塞则表现为缺支，或粗细不均，肺野无血流灌注，肺动脉分支充盈和排空延迟等，同时也能检测血流动力学和心脏功能。栓塞发生于72h之内，肺动脉造影对诊断有极高的敏感性、特异性和准确性。但为创伤性检查，有0.01%~0.5%死亡率，尤其重症患者难以承受，故不单纯用于诊断。

本病需与冠状动脉供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、急性胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、AD及心包填塞等鉴别。