遭遇癌症,必须知道的知识-手术篇

遭遇癌症，必须知道的知识-手术篇

关键词：外科手术 微创 化疗 放疗 靶向 消融

外科手术

肺癌治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，应以肺癌手术的治疗或争取肺癌手术为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和中医药治疗的综合治疗。肺癌的手术是早期患者的首选治疗方法，但是需要结合患者的情况和肺癌的手术的适应症来制定，选择合适有效的治疗方案才是最重要的。

肺癌的手术治疗需要了解的适应症和禁忌症

具有下列条件者，一般可作为肺癌手术治疗的选择对象：

1.无远处转移(M0)者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。

2.癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。

3．无喉返神经、膈神经麻痹。

4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

5．无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

具有以下条件者，一般应慎采取肺癌手术治疗或需作进一步检查治疗

(1)年迈体衰，心、肺功能欠佳者。

(2)小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

(3)x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。

肺癌手术治疗的禁忌症

若肺癌患者有以下情况之一者，应慎重做手术治疗

（1）年迈体衰，心、肺功能欠佳者。

（2）x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。

（3）小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

肺癌的手术中切除的命名与含义

1．姑息性切除(P)：凡肺癌手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实)，或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

2．根治性切除(R)：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。

肺癌根治术，不仅要求术者肉眼下达到根治，更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的，特将肺癌根治术分为如下四个等级：

根1(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。

根3(R3)：原发癌和l、2、3站淋巴结切除者。

根4(B4)：原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。

上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。

肺癌的手术中包含的方式介绍：对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者，皆可采用肺癌手术治疗。肺癌手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。

肺癌手术切除有下列几种方式

1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。

2．肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。

3．袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。

4．全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。

5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。

肺癌手术中需要根据不同病情确定手术方式

1．肺癌病灶局部切除术：此类手术适用于不能耐受常规肺癌根治术的病人和肺转移癌的病人。

2．肺癌根治性切除术：根治术是指将原发癌及其引流区域淋巴结完全切除干净。原发灶切除包括一个肺叶、两个肺叶或一侧全肺切除，并且支气管残端在显微镜下无残留癌细胞。该方法是目前最常见的术式，但它同一般治疗肺部疾病的手术不同(如肺结核、肺脓肿等)。肺癌手术治疗不仅切除原发灶，还要清扫淋巴结。后者对于病人的准确分期、判断预后、能否治愈有极其重要意义。淋巴结的清扫数量和是否将淋巴结区域脂肪组织整块切除是手术质量好坏的标志。

3．支气管成形术、隆突重建术等：依据最大程度切除病变组织，最大程度保留正常组织的原则，近十年来此类手术发展较快，并设计出多种类型。最常见的是支气管袖状切除术、主支气管与叶支气管吻合术。这些术式不仅能将肿块完全切除，还能保留正常肺组织，使病人术后拥有较好的肺功能，明显改善了全肺切除后病人的生活质量。

4．气管肿瘤切除术：气管肿瘤发病少见，多为低度恶性，咳嗽、气短症状明显，严重影响病人的日常生活。一般手术治疗效果较好，可切除最大气管长度为7厘米。

肺癌的手术在患者的治疗中占据很重要的地位，对于早期患者来讲，肺癌的手术是首选治疗，并且治愈率也是相对比较高的，但是在进行肺癌的手术的时候，一定要结合肺癌手术的适应症和禁忌症制定，防止引起其他不必要的并发症影响患者的病情。

5.微创手术：微创手术是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。微创外科的出现及在医学领域的广泛应用是最近十几年的事。微创概念的形成是因为整个医学模式的进步，是在“整体”治疗观带动下产生的。微创手术更注重病人的心理、社会、生理（疼痛）、精神风貌、生活质量的改善与康复，最大程度体贴病人，减轻病人的痛苦。微创手术无须开刀，只需在病人身上开1-3个0.5-1厘米个小孔，病人不留疤痕、无疼痛感、只需3-5天便可完成检查、治疗、康复全过程。降低了传统手术对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。

化学药物治疗（化疗）

化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。

缺点是化疗药物的选择性差，在取得治疗效果的同时，常出现不同程度的毒副作用;化疗过程中身体衰弱、精神萎靡、出虚汗、白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降接踵而来，甚至迫使患者停止治疗，利用中药与化疗进行配合治疗，可有效的消除这些毒副反应，同时与化疗形成协同作用，增加化疗的治疗效果。

化疗要制定方案。当肿瘤专科医生给肿瘤患者实施化疗时，会针对不同的肿瘤类型，选择合适的化疗方案进行治疗，化疗方案通常是一种或几种化疗药物的联合应用。为什么将几种药物联合应用呢?

因为化疗的主要目的，是最大限度地杀伤肿瘤细胞，同时还要减少化疗药物对人体正常细胞的毒副作用。因此肿瘤科医生会考虑药物对肿瘤细胞的杀伤力，药物的毒性，对肿瘤增殖期的影响，还有病人个体的耐受力，从科学的化疗方案中选出最优的方案进行治疗。

化疗以全身反应为主，一般是骨髓抑制、胃肠道反应多见，例如血象降低、恶心、呕吐，以及静脉炎等等。而只要处理得当，严重的肝肾功能损伤，心功能损伤等剧烈反应临床上并不十分常见。现在科技在发展，放化疗的毒副作用都在逐步减轻。

化疗前病人每天要保持足够的睡眠时间，一般成人一天睡眠时间不少于8小时，同时饮食注意菜肴的色香味调配，保证足够的蛋白质摄入量，多吃富含维生素、易消化的事物，多食水果、蔬菜，少吃油煎食物，注意饮食调配。

放射治疗（放疗）

放疗是癌症三大治疗手段之一。是用各种不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放疗可单独使用，也可与手术、化疗等配合，作为综合治疗的一部分，以提高癌症的治愈率。

放疗是利用放射线杀死癌细胞的治疗方式，是治疗恶性肿瘤的一个重要手段，对于许多癌症可以产生较好效果。但是放疗会产生放射性皮炎、放射性食管炎以及食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等诸多毒副反应，临床上主张配合中医药治疗，不但可有效的消除这些毒副反应，而且还可以增加癌细胞的放射敏感性，帮助放射线彻底杀灭癌细胞。

放疗是根据总放射剂量和不同部位、不同肿瘤放射生物效应的不同，由医生决定的。一般需要 6--8 周的时间，每天照射一次，每周照射 5 次，休息 2 天。这样有利于正常细胞、组织的恢复，保护您健康的组织。在放疗过程中，尽量不要中断治疗，以免延长治疗时间，降低放疗效果。为了使放疗所致的肿瘤细胞坏死释放的毒素尽快排出体外，应多饮水。每日饮水量为 3000 毫升左右，以增加尿量，减少全身反应。

毒副反应总的来说放疗是以局部反应为主，与放疗射野有关。例如头颈部放疗会出现口干、咽喉肿痛、颈部纤维化、味觉功能减退等等。胸部放疗可能会出现放射性肺改变、放射性食管炎等等。随着放疗技术进步，以前经常出现的放射性脑损伤、截瘫等则较少发生。

根据放疗中出现的反应进行食物调整，如白细胞下降后应注意吃体恒健牌硒维康口嚼片补硒。硒是强抗氧化剂，人体在放疗时大剂量补硒，可以迅速提高机体抗氧化能力，清除有害自由基，减少放疗时的副作用。如果病人因放疗出现食欲不振、消化不良，可予少量多餐，在总摄入量不减少的前提下，分多次进食。在放疗期间不主张忌口。

放疗病人在接受放疗时，或多或少都会出现一些放疗反应，如口腔粘膜反应，食欲不振等，由于这些反应的出现会影响患者食欲，所以，放疗病人的饮食调理是一个十分重要的问题，可使放疗更顺利进行。

病人饮食搭配要遵循“三高一低”的原则。所谓三高即指高维生素、高蛋白、高热量，如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等;一低指的是低脂肪.

其次，病人进食要以清淡易消化食物为主，忌油腻及辛辣，尽量做得味美醇正，使病人易于接受。

消融治疗（tumor ablation）

消融是从英文“ablation”而来，大概意思是“切除”、“消除”等。肿瘤消融（tumor ablation）定义为对某一肿瘤（或几个肿瘤）直接应用化疗或热疗，以消灭或彻底破坏肿瘤，使其整个肿瘤包括其外周约0.5~2cm的正常组织完全凝固坏死失去活性，让肿瘤及周围一定厚度的组织完全失去活性，形成完全包被整个肿瘤的凝固性坏死的球形体。失活的肿瘤位于其中，其清除肿瘤的效果等同于手术的无瘤法切除术，但创伤甚小。是一种高效、微创且具有前途的肿瘤原位灭活技术。

直接旨在将其与口服、血管内、或周围静脉用药途径区分开来。从影像学角度考虑强调了影像引导的概念，且重点指出影响引导是这些治疗成功的关键。

目前临床实践中最常用的肿瘤消融方式应主要分为两大类：化学消融和温度消融术。它们的共同特点是在影像导向下，通过各种方式进入肿瘤内注入化学药物，或导入冷热源发生器，用化学或物理方法原位消灭肿瘤。由于消融术目标明确，作用强烈，对正常组织不产生明确毒副反应，有人甚至把这种原位灭活技术称为不需要动刀的“刀”，如化学刀、射频刀、激光刀、海扶刀、超导氩氦刀等。类似于外科手术切除的效果的治疗方法。

射频消融：部分文献也叫做冷极射频术，因为可以产生冷和热两种不同的治疗方法。其治疗的简化原理为，单针或多针消融电极是在B超或CT引导下，直接刺入患者的肿瘤部位，产生器通过消融电极、接地电极和机体组织构成了电流回路，机体组织中的导电离子和极化分子在射频交变电流的作用下快速改变其运动方向，但由于各种导电离子的体积不同、质量不同、以及所带有的电何量不同，它们的反转和运动速度也就不同，因此它们之间就会产生摩擦热，由于消融电极周围的电流密度极高，因此电极周围就会形成一个局部高温区。当温度达到60℃以上时，组织中的蛋白质会变性，肿瘤细胞成不可逆转性坏死。同时，在凝固坏死区外，还有43℃-60℃的热疗区，在此区域内的肿瘤细胞被杀灭，而正常细胞可恢复。实施射频消融后，在消融电极的周围形成一个边界清晰近似球形的凝固坏死区，该区域覆盖的肿瘤组织被毁损灭活。凝固坏死的组织部分被人体吸收，这些坏死组织由于其细胞免疫表型的变化而具有瘤苗作用，从此发挥特殊的抗癌作用，强化患者的免疫功能，使疗效进一步提高。为了扩大一次消融的治疗范围，人们还采用一种称为冷端（cool-tip）电极的射频消融系统，该系统应用冷却水和循环泵代替了测温控温系统。冷循环电极是由一根细的传统射频电极并入一个双腔18号绝缘管道内构成。此腔室在电极尖端相联通，使得电极尖端的内部通过冷盐水的注入而冷却。结果靠近射频电极尖端的组织热度下降，使更大的能量可聚积。这使得电极可以在没有碳化的情况下进一步增加组织的热能和凝固。

化学消融：这些治疗是以公认的化学药物直接注入肿瘤内部，使肿瘤及周围局部组织细胞脱水、细胞内蛋白凝固、坏死、崩解，同时肿瘤内血管内血栓形成进一步促使肿瘤细胞的坏死及坏死灶的纤维化，诱导肿瘤凝固坏死从而达到灭活肿瘤病灶，而使肿瘤消融；如无水酒精、冰醋酸、盐酸等。

温度消融：此种治疗用温度产生的能量破坏肿瘤，包括热能和冷冻；

热能：是通过设备及器械以不同原理产生热能，经热化效应加热组织，热能的累积超过细胞的耐受而使细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死，当热量达到80-90℃，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。如射频、激光、微波、超声聚焦等。

冷冻：是经过低温、冷冻、热融三个过程使肿瘤细胞内冰晶形成，引发膨胀变形、细胞脱水、细胞膜结构改变等破坏肿瘤；如液氮直接冷冻、超导氩氦刀冷冻等。

各类原位消融技术，造成不可逆的肿瘤细胞凝固性坏死，坏死后的肿瘤细胞抗原性改变，成为抗原刺激机体免疫系统，尤其是高温造成肿瘤靶组织发生的凝固性坏死可起到高温固化留置瘤苗的作用，增强机体的体液和细胞免疫，产生抗肿瘤免疫反应。

01. 氩氦超导手术治疗系统（cryocareTM targeted cryoablation therapy，又称氩氦刀）

氩氦刀是一种适应证甚广的消融治疗技术，自1998年以来，美国已有100多家医院，中国有80余家单位装备了氩氦刀设备，它可对多种肿瘤施行精确冷冻切除，并且在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肾肿瘤、乳腺癌等治疗领域取得了突破性的进展。手术中冷冻适用于几乎所有实质性肿瘤，与射频等其他消融方法不同，氩氦刀冷冻既能治疗小肿瘤，也能治疗体积较大的（直径大于5cm）、数目较多的肿瘤；由于血管内血流的释热作用，冷冻不易引起大血管损伤，以至于也可以治疗大血管附近的，不能手术切除的肿瘤。据2007年11月第14届世界冷冻治疗大会统计，中国使用美国CryocareTM氩氦刀冷冻治疗的肿瘤例数已达11000例，其中完成500例以上的单位有10余家，部分医院已经达4000例，病种30余种，中国是全世界治疗肝癌和肺癌最多的国家。

由于各种靶向消融技术的特点不同，对于具体病例的治疗技术选择可能会有所不同。国内张克勤博士[4]比较了氩氦刀冷冻消融和射频(RFA)、微波(MCT)热凝固治疗兔VX2肝癌的对比研究，三种微创治疗在消融兔VX2肝癌中，无论是在消融靶区面积和横径方面、消融靶区肿瘤完全消融率方面，还是在消融靶区肿瘤细胞残留率方面和消融靶区中肿瘤细胞完全坏死率方面，氩氦刀冷冻均优于RFA和MCT，而RFA和MCT效果相当。另外，RFA和MCT的“煮沸效应”造成的肿瘤种植播散是临床无法克服的问题，所有这些方面提示氩氦刀冷冻在治疗兔VX2肝癌中的临床疗效可能优于RFA和MCT。

临床治疗证实,氩氦刀局部消融与放疗、化疗、生物治疗、介入治疗等综合治疗相结合,疗效优于单一治疗,1～2年生存率显著提高，其远期疗效依赖于综合治疗措施的选择。当肿块≥4cm，特别是大于6cm时治疗效果差，瘤体易复发，甚至增大。因此，治疗前后联合其他治疗方法的综合治疗措施的应用尤为重要，例如对于肺癌的治疗：氩氦刀联合介入化疗，联合放疗，联合中医药治疗,与单纯放疗、化疗、介入栓塞比较,1年、2年存活率均有显著提高,取得了比较令人满意的临床疗效，以上结果表明氩氦刀将成为临床治疗肺癌必备的技术。对于靠近纵隔部位的肿瘤,局部氩氦刀完全消融有一定困难,氩氦刀治疗后也可以联合其他局部治疗方法，与放疗结合可以极大地减低放射剂量,联合药物植入和放射粒子植入可以提高疗效和减少植入粒子的剂量，与其他局部治疗和全身治疗技术有效的结合,可改变目前综合治疗的理念,提高远期治疗效果。目前国内氩氦刀的治疗方兴未艾,但缺乏前瞻性、多中心、随机对照的临床试验结果来观察其对治疗肺癌的长期疗效。

氩氦靶向治疗技术协作组开展了较多的工作，如编写了全球第一个规范化治疗书籍，包括动物和人体实体瘤病灶消融靶区大小，冷冻后的影像学改变。建议其他靶向消融技术可以效仿。

02．射频消融（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融(microwave ablation，MWA)

MWA和RFA技术均起始于上世纪90年代初期，1996年LeVeen伞状多电极得到美国FDA认证，极大地扩大了RFA的应用范围，与其他热消融技术比较，RFA是迄今世界范围内使用较多的技术，可以检索到的综述文献超过500篇。MWA主要在日本和我国开展，而RFA的报道绝大多数来源于欧美国家，可以认为MWA和RFA技术的治疗效果基本上是相同的。射频电极从最初的单极发展到了多极，以及冷循环射频治疗系统，缺点是一次性毁损灶的范围有限，最大毁损体积直径3.5cm，对直径>3cm以上的癌肿易残留病灶。美国RITA公司已经开发出针对不同大小肿瘤的系列射频针，直径3cm以下的肿瘤可以选择第一代伞状多极针或单极针；直径3cm至5cm的肿瘤应选择二代锚状多极针；直径5cm至7cm以上的肿瘤应选择最新的第三代集束电极针，并使用了特殊注射泵，使热传导更快更均匀，治疗时间大幅缩短，治疗大肿瘤效果更确切，病人更轻松。

一些学者提出了在晚期非小细胞肺癌的治疗中，如何使射频治疗和化疗及局部放疗相结合以提高疗效的问题。对于晚期非小细胞性肺癌，尤其是周围性肺癌，先利用射频消融治疗，大面积灭活肿块内癌细胞，减少肿瘤负荷，再用化疗治疗残余的转移癌细胞。对有肺门、纵隔淋巴结或其他转移病灶的患者，可结合化疗进行放疗及其他治疗。这样，肿瘤在得到局部控制的基础上，进一步提高了患者生存质量及生存时间。随着RFA技术的不断完善，RFA同介入化疗，立体定向放射治疗，外照射等有机结合，将极大的提高肿瘤的局部控制率，改善生活质量，延长患者的生存期。

03. 间质内激光治疗(interstitial laser therapy，ILT)和光动力

激光消融治疗（ILT）是以光学或接近红外线波长的高能量光束在组织内散射而转变成热，时间通常长于RFA，可以超过1h。国内外生产的激光管消融范围较小，处于临床探索中，并未进入临床使用。试验研究复合探针，试图扩大消融范围。

04.高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasoundablation，HIFU)

HIFU国内首创，目前有生产厂家4－5个，对于探头的设计，频率各有不同。HIFU可用于治疗很多良性和恶性肿瘤的治疗，如子宫肌瘤，乳腺癌、骨和软组织肿瘤等。国内陆续有应用HIFU治疗晚期胰腺癌的临床研究报道，显示的疗效主要是止痛和辅助放、化疗后肿瘤体积的变化，这可能是超声热疗的效果，并非真正意义上的HIFU消融治疗。国内文献表明，HLFU对于原发性和转移性肝癌等多种实体肿瘤有灭活作用。但在HIFU治疗肝癌的应用上仍存在诸多限制，如虽然部分超声波可经肋间隙进入肝组织，但肋骨反射使超声波到达靶区的能量大大减少；治疗时间过长使HIFU治疗的麻醉环节风险增加；HIFU治疗导致的皮肤烧伤限制了其治疗剂量的增加；HIFU治疗在破坏肝癌组织的同时，增加了肝损害的机会。因此，如何提高超声波的生物学效应、减少HIFU的治疗时间，成为该治疗成败的关键之一。

05. 精确靶向外放射治疗技术

(1)x-刀、r-刀、3D-CRT、IMRT

放射治疗技术在20世纪末出现了质的飞跃，主要体现在立体定向放射外科(SRS)、立体定向放射治疗(SRT)、三维适形放射治疗(3D-CRT) 和调强放射治疗(IMRT) 技术的临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本转变。我国在引进瑞典头部r-刀和欧美x-刀以及三维适形放射治疗技术的临床应用过程中，开创了中国模式的头、体r(x)-刀的新局面。这一技术的临床应用较为广泛，取得了较好的效果，受到了国内外同道的高度关注。

x-刀90年代后期在我国应用较为普及，治疗病例较多，但缺少大宗病例的长期临床结果报道，2000年后随着三维适形放疗、调强放疗等技术的出现，特别是我国全身r-刀的问世，使这一技术在我国的临床应用和发展受到影响，使用的医院和治疗的病例逐渐减少，但是，不容置疑x-线立体定向放疗技术作为一种独特的剂量聚焦方式，可获得高度集中的剂量分布，在实质器官局限小肿瘤的治疗上可取得较高的局控率和较低的放射损伤。而且，赛博刀等新型x-刀技术的出现将会在肿瘤治疗中发挥重要作用。我国研发的全身r-刀存在的问题是机型多、软硬件开发和资源整合不足，使每一种机型都未能尽善尽美，特别是在剂量评估和剂量验证方面有待进一步完善，而且，在临床应用的规范化方面存在严重不足，使这一技术的全面、健康发展受到极大影响，尽管如此，全身r-刀所独具的剂量聚焦优势已被大量的临床结果证明，因此，加强这一技术的临床规范化应用，开展多中心协作和经验积累以及进一步完善设备，对推动我国放疗设备产业和放射肿瘤专业发展具有重要意义。

(2)影像引导放射治疗(IGRT)技术

IGRT即4D放射治疗，以及正在研发的生物影像诱导放射治疗，等等。IGRT在发达国家发展很快，如赛博刀，Tomotherapy，等。

赛博刀(CyberKnife，射波刀)是一种新型影像引导下肿瘤精确放射治疗技术，由美国Stanford大学医学中心脑外科JohnAdler等与Accuray公司合作研发，1994年投入使用，1997年Adler教授首次介绍其临床应用。它是一种立体定向治疗机，整合了影像引导系统、高准确性机器人跟踪瞄准系统和射线释放照射系统，可完成任何部位病变的治疗。将一个能产生6MV-X线的轻型直线电子加速器安放在一个有6个自由度的机械臂上，通过运算X线摄像机及X线影像处理系统所得的低剂量三维影像来追踪靶区位置，执行治疗计划，以准确剂量的放射线来“切除”肿瘤。由于其临床治疗总精度可达亚毫米级别,被认为是目前世界上最为精确的立体定向放射外科/治疗(SRS/SRT)技术之一。与传统的SRS/SRT技术比较,赛博刀具有实时影像引导及无框架定位等优势。自1999年、2001年经美国FDA批准用于颅内肿瘤、颅外肿瘤及良性肿瘤的治疗至今已有8年临床应用历史,全世界已有超过40000个患者接受了赛博刀治疗，尤其是在颅内肿瘤、脊柱肿瘤治疗方面赛博刀治疗积累了丰富的经验,但是在体部肿瘤如肺癌、肝癌、腹腔肿瘤的治疗方面仍停留在小样本，短期随访的研究阶段。随着赛博刀在我国临床应用的逐渐推广及临床治疗病种及病例数的增多,尤其是病情复杂和重症病人治疗的开展,体部实体恶性肿瘤患者行赛博刀治疗前肿瘤靶区金标植入术的并发症需进一步总结,使赛博刀在我国进一步得到规范和合理的应用,使更多的肿瘤患者从中获益。赛博刀比适形、调强、伽玛刀等具有一定的优势，也提供了分次大剂量放疗的可能性，如何选择最佳的分割方式及单次剂量、总剂量,如何评价有效生物剂量等成为研究中亟待解决的问题。在现有的条件下，结合放射生物学、临床医学等的相关知识，优化治疗策略，进行包括放疗增敏、化疗、热疗甚至其他放疗方式在内的综合治疗，尽可能地提高疗效，则是将来的主要研究方向。

螺旋断层放射治疗(Tomotherapy)由美国韦斯康星大学麦迪逊分校发明，是影像介导的三维调强放射治疗,它将直线加速器和螺旋整合起来,使治疗计划、患者摆位和治疗过程融为一体，它能够治疗不同的靶区,从立体定向治疗小的肿瘤到全身治疗,均由单一的螺旋射线束完成，通过每次治疗所得的兆伏图像,可以观察到肿瘤剂量分布及在治疗过程中肿瘤的变化,及时调整靶体积的治疗计划。有着常规加速器放疗所无法比拟的优势,为放射治疗医师开辟了一个新的治疗平台,在调强放射治疗发展史上占有重要地位。

06. 放射性粒子植入间质内照射治疗

临床应用的放射性粒子主要是125I和103Pd,分别代表着低剂量率和中剂量率辐射,在放射物理和放射生物学上各有特点。植入放射性粒子的过程,要求在影像指导下完成,符合IGRT要求，放射性粒子一次性植入,达到单次剂量治疗的效果。

随着粒子植入治疗计划系统不断提高与完善,剂量学要求逐步明确,植入治疗设备不断改进,20年来放射性粒子临床应用不断拓宽领域,充分说明放射性粒子在临床应用中的作用与地位，美国，德国，日本的放疗专家都承认放射性粒子最好的适应证应当是前列腺癌低危组的病例,其长期疗效与根治手术或外照射相似,但副作用特别是性功能障碍的发病率较低,治疗时间短,手术方法简便更受病人欢迎。在扩大放射性粒子治疗的适应证方面,放射肿瘤专家与外科专家首先用放射性粒子治疗非小细胞肺癌,我国胸外科专家已经在治疗非小细胞肺癌方面取得相当满意的结果，放射性粒子植入治疗肝癌(原发性肝癌及转移性肝癌)、胰腺癌、软组织肉瘤、骨肿瘤、早期乳腺癌等都在临床试验中得到一定的经验和疗效。国内外来通过内窥镜对空腔脏器肿瘤进行粒子植入的试验，国内进行支架携带或捆绑放射性粒子植入腔道肿瘤(食管、支气管)的试验,都在探索中发展。

放射性粒子的设备已经规范化,其中最主要的是治疗计划系统(TPS),必须能满足质量验证的要求。放射性粒子植入近距离治疗已经迅速在国内发展,据不完全统计,全国每月销售125I粒子20000～30000粒,治疗患者4000～6000例。如此大规模使用的放射治疗方式,必须要有规章制度的指引管理,这项工作应当是迫在眉睫，此外,应当认真交流放射性粒子的临床经验,使放射性粒子的临床使用不仅规范化,而且不断提高疗效,降低毒副作用。

07. 血管内介入治疗和局部药物注射治疗

介入放射学又称介入治疗学，是近年迅速发展起来的一门融合了影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科。它是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术的总称。目前已经成为与传统的内科、外科并列的临床三大支柱性学科。

恶性肿瘤的血管介入治疗是在X线设备的监视下，将抗肿瘤药物和(或)栓塞剂经导管注入肿瘤营养动脉，对肿瘤病变进行治疗。由于导管器械、影像设备的发展，造影剂的不断更新及种类增多，尤其是随着微导管的应用增多，栓塞剂应用经验积累，介入技术不断提高，超选择性肿瘤供血动脉内靶向插管灌注化疗和栓塞治疗成为临床的常规工作。同时，该项技术创伤小，操作简便，因而得到迅速发展，提高了这种治疗方法的有效率，延长了肿瘤患者的生存期。局部药物注射治疗技术，例如小肝癌经皮酒精注射，经皮肝穿刺注射碘化油加化疗药物治疗肝脏肿瘤，复发或残留病灶行无水酒精、乙酸、热盐水注射都在临床常规开展，费用低廉，效果显著。

经导管或经皮穿刺瘤内注射基因治疗成为肿瘤研究的热点，有些研究已经进入动物实验阶段，例如，经肝动脉给予内皮抑素基因治疗肝癌；腺病毒介导的抗K-ras核糖体激酶可抑制胰腺癌细胞的生长并诱导其凋亡；HSV-TK(单纯疱疹病毒胸腺嘧啶核苷激酶)介导的基因治疗在动物模型中已初步获得成功；药敏基因，凋亡调节基因如bcl-2、bax、survivin、及一些抑制肿瘤内血管生成的基因等均在广泛研究中。重组人p53腺病毒基因药物经皮瘤内注射已经进入临床使用。由于基因治疗肿瘤比较局限,到目前为止只有肝癌、胰腺癌、肺癌、神经胶质瘤、大肠癌、喉癌等几种肿瘤可以采用介入导向的基因治疗，介入导向的基因治疗已在某些肿瘤的治疗中显示了很好的疗效，减少了不良反应，给人们带来极大的益处，可以相信,随着研究的深入，介入导向的基因治疗将会在肿瘤治疗中发挥更大的作用，会有越来越多的肿瘤会被根治。

08.神经靶向修复治疗

神经靶向修复疗法使神经生长因子通过介入方式作用于损伤部位。激活处于休眠状态的神经细胞，实现神经细胞的自我分化和更新，并替代已经受损和死亡的神经细胞，重建神经环路，增加脑部供氧和血液循环，促进器官的再次发育。

09．光动力靶向疗法

光动力靶向疗法是指在光敏剂参与下，在光的作用下，使有机体细胞或生物分子发生机能或形态变化，严重时导致细胞损伤和坏死作用，而这种作用必须有氧的参与，用光动力作用治病的方法，又称为光动力疗法（photodynamictherapy,PDT）。靶向药物即光敏剂（光动力治疗药物）的研究是影响光动力治疗前景的关键所在。光敏剂是一些特殊的化学物质，其基本作用是传递能量，它能够吸收光子而被激发，又将吸收的光能迅速传递给另一组分的分子，使其被激发而光敏剂本身回到基态。

靶向疗法优势：

(1)创伤很小：借助光纤、内窥镜和其他介入技术，可将激光引导到体内深部进行治疗，避免了开胸、开腹等手术造成的创伤和痛苦。

(2)毒性低微：进入组织的光敏药物，只有达到一定浓度并受到足量光照射，才会引发光动力学反应而杀伤靶向细胞，是一种局部治疗的方法。人体未受到光照射的部分，并不产生这种反应，人体其他部位的器官和组织都不受损伤，也不影响造血功能，因此光动力疗法的毒副作用是很低微的。

(3)选择性好：主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微，这种选择性的杀伤作用是许多其他治疗手段难以实现的。

(4)适用性好：对不同细胞类型的病灶组织都有效，适用范围广;而不同细胞类型的病灶组织对放疗、化疗的敏感性可有较大的差异，应用受到限制。

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