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作者：徐泽宽 徐皓 王林俊
文章来源：中华消化外科杂志,2017,16(3)
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胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤。2016年中国科学院肿瘤医院的研究结果表明：2015年肿瘤疾病中，胃癌的新发病例和死亡病例均位列全国第2位。以胃癌根治术为主的综合治疗是胃癌治疗的总体策略。
近年来，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胃癌根治术的应用也越来越广泛。消化道重建是腹腔镜胃癌根治术中的难点与挑战，还关系到患者术后生命质量。
因此，全腹腔镜胃癌根治术中如何合理选择消化道重建方式具有重要探讨价值。
一、全腹腔镜远端胃切除术消化道重建
远端胃切除术是全腹腔镜胃癌根治术中开展最早、应用最广、技术最成熟的手术方式。
目前临床开展的消化道重建方式：Billroth Ⅰ式吻合术、Billroth Ⅱ式吻合术、经典Roux－en－Y吻合术、非离断式Roux－en－Y吻合术。
远端胃切除术后行Billroth Ⅰ式吻合术由Billroth于1881年首次提出，其优点在于保留患者正常生理结构，食物和消化液得以充分混合，是目前临床应用较普遍的消化道重建方式。
全腹腔镜Billroth Ⅰ式吻合术中，Delta吻合术(三角吻合术)应用最多。Delta吻合术最早由Kanaya等于2002年报道，其关键步骤为采用直线切割吻合器将残胃与十二指肠后壁行端端吻合。
Kanaya认为：Delta吻合术安全简便，尤其对于腹壁较厚及肥胖患者，明显减少了术后吻合口并发症(吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄)。
有学者还提出了Delta吻合术的改良手术方式Overlap吻合术，其技术要点为：在残胃大弯侧开一小口，另一侧在十二指肠闭合端开一小孔，采用直线切割缝合器将胃大弯和十二指肠前壁行侧侧吻合，最后采用手工缝合或直线缝合器关闭共同开口。
有学者认为：与Delta吻合术比较，Overlap吻合术的吻合口张力分布更均匀，更安全可行。
但笔者认为：无论是Delta吻合术还是Overlap吻合术，对于位置相对较高、接近胃体的肿瘤，易出现切缘不够、吻合口张力较大的问题；对于幽门管部位的肿瘤，需切除更多的十二指肠，十二指肠残端无法保留足够长度，两者均不适合。
2.Billroth Ⅱ式吻合术
Billroth Ⅱ式吻合术由Billroth于1885年首次提出。
该方式主要利用胃后壁或胃大弯侧与空肠行侧侧吻合，其优点是吻合口张力较小，且不需游离过多十二指肠，对肿瘤部位也无特定要求；
但其术后碱性反流性胃炎、食管炎和吻合口溃疡发生率均高于Billroth Ⅰ式吻合术。
有研究结果表明：与其他消化道重建方式比较，Billroth Ⅱ式吻合术后残胃癌发生率最高，且增加十二指肠残端破裂和输入襻梗阻发生率。
因此，有学者提出了改良Billroth Ⅱ式吻合术即Billroth Ⅱ式吻合联合Braun吻合术。
Braun吻合术是通过输入襻和输出襻间的短路吻合，对胆汁、胰液、十二指肠液等消化液起到一定分流作用，能明显降低术后胆汁反流发生率。
3.Roux－en－Y吻合术
腹腔镜远端胃癌根治术中，若残胃大小无法完成Billroth Ⅰ式吻合术，可考虑选择行Roux－en－Y吻合术。
Takaori等于2005年首次报道了腹腔镜Roux－en－Y吻合术，其关键步骤是距屈氏韧带20 cm左右采用线性吻合器闭合空肠，并采用吻合器行残胃空肠吻合；
在距吻合口25～30 cm处采用吻合器将近端空肠和远端空肠行侧侧吻合，检查吻合口无出血后，采用手工缝合或吻合器关闭共同开口。
有学者认为：与Billroth Ⅰ式吻合术比较，Roux－en－Y吻合术能降低术后残胃炎、反流性食管炎发生率，但在保持体质量及改善营养状况方面并无优势。
4.非离断式Roux－en－Y吻合术
Roux－en－Y吻合术虽能有效减少胆汁反流，但术后易引起腹上区不适、恶心、呕吐等Roux滞留综合征表现。
非离断式Roux－en－Y吻合术由Uyama等于2005年首次报道，其不离断空肠，关键步骤是胃大部切除术后Billroth Ⅱ式吻合＋输入襻阻断＋Braun吻合术。
非离断式Roux－en－Y吻合术经典吻合顺序为残胃空肠吻合＋输入襻阻断＋空肠侧侧吻合术，主要步骤：距屈氏韧带约20 cm处行残胃空肠吻合，关闭共同开口；
距吻合口2 cm处腹腔镜下行输入襻空肠阻断；距吻合口25～30 cm的远端空肠与距屈氏韧带10 cm的近端空肠行侧侧吻合。
与Roux－en－Y吻合术比较，非离断式Roux－en－Y吻合术未横断空肠，保留了小肠电节律连续性，避免了小肠异位电节律的发生，且降低了Roux滞留综合征发生率。
在行输入襻阻断时，存在肠管再通的可能。笔者采用2排缝钉阻断，1年后肠管再通率约为8%。笔者又尝试对9例患者采用6排缝钉闭合器闭合肠管，术后1年半未发生肠管再通。
二、全腹腔镜全胃切除术消化道重建
内容详见下文《全腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式的选择及技术要点——全腹腔镜全胃切除术消化道重建》
三、全腹腔镜近端胃切除术消化道重建
全腹腔镜近端胃切除术消化道重建方式分为传统食管残胃吻合术和由此演化出来的抗反流手术。
传统食管残胃吻合术主要适用于T1期胃上部癌，要求肿瘤直径<2 cm，且能保留>1/2的胃；但该方式术后反流性食管炎较为严重，因此，演化出多种改良方式，如双通道吻合术、Double flap术。
双通道吻合术在离断近端胃后，先行食管空肠Roux－en－Y吻合，然后将残胃断端与食管空肠吻合口以远8～15 cm的空肠行端侧吻合。
行该吻合术后，食物通过食管空肠吻合后，可分别从残胃、空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合术。
双通道吻合术在残胃和食管间间置了长度为8～15 cm的空肠，可减少反流性食管炎的发生。其缺点是操作复杂，吻合口较多，费用较高。
笔者认为：双通道吻合术可作为残胃体积较小情况下的优先选择。
2.Double flap术
Double flap术在离断近端胃后，于切缘下方3～4 cm切开残胃前壁浆肌层，形成2个大小约为2.5 cm×3.5 cm的肌瓣，在此"窗口"下缘切开黏膜层，将食管切缘与黏膜吻合，最后将2个肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。
Double flap术增加了食管下端压力，有利于减少反流性食管炎的发生；其缺点是若肌瓣张力过大，会导致吻合口狭窄或梗阻。因此，笔者建议术中应常规行胃镜检查吻合口大小及通畅情况。
此外，Double flap术需保留长度≥5 cm的腹段食管，故不适用于侵犯食管下段的肿瘤。笔者对2例胃癌患者施行该手术，手术时间相对较长，难度稍大，但术后患者抗反流效果满意。
四、全腹腔镜保留幽门的胃切除术消化道重建
保留幽门的胃切除术由Maki于1967年首次提出，并作为治疗胃溃疡的手术方式，后逐渐被应用于早期胃癌的治疗。保留幽门的胃切除术切除中1/3的胃，保留距幽门括约肌3～5 cm的幽门管，以延缓胃内容物排空，防止倾倒综合征发生，减少胆汁反流。
从技术层面而言，该手术需保留幽门下动脉和胃右动脉的第1分支以维持幽门部血供，同时需保留迷走神经肝支、幽门支以保证幽门功能，这也造成了第5组淋巴结的清扫困难，可能影响肿瘤学安全性。
故保留幽门的胃切除术仅适用于早期胃癌的治疗。笔者认为需注意的是：行全腹腔镜保留幽门的胃切除术，远端切缘距幽门至少大于5 cm，以方便行腹腔镜幽门后壁与近端残胃后壁侧侧吻合。
目前尚缺乏该手术疗效优于传统远端胃切除术Billroth Ⅰ式吻合术的高级别研究证据，期待正在进行的韩国KLASS－04研究能为此提供更多信息。
笔者认为：开展保留幽门的胃切除术，需努力提高术前分期准确性，并严格掌握其手术适应证。术中探查发现第5或6组淋巴结可疑转移，应果断行远端胃切除术。
五、结语
目前学术界对全腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式选择仍意见不一，临床上尚缺乏公认的最佳方式。但对于消化道重建方式选择原则，笔者认为需遵循以下4点：
(1)吻合口安全是首位，须确保吻合口血运佳，降低吻合口张力，尽量减少吻合口数量。
(2)尽量利用生理路径，恢复消化道生理连续性，维持食物正常生理途径。
(3)防止反流性食管炎、反流性胃炎等并发症的发生，减少术后不适症状。
(4)重建消化道存贮功能，延长食物排空时间，增加营养物质吸收。
腹腔镜胃癌根治术不仅仅追求微创，更应在保证肿瘤根治的前提下提高患者术后生命质量。目前，对于全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式选择依据仍需大规模、多中心随机对照试验提供高级别研究证据支持。
参考文献【略】
