2021-11-01 09:21:26
子宫内膜异位症患者长期管理的必要性
周应芳
子宫内膜异位症（内异症）患者之所以需要长期管理，首先，是因为内异症病因不明、病因难以去除，其中经血逆流很常见，对生育年龄妇女是个无法回避的问题；其次，内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长，甚至侵犯肠管、阴道、输尿管和膀胱等，手术难以彻底 [1] ；另外，内异症是个慢性疾病，术后容易复发，难以根治，需要长期使用药物控制；最后，内异症可以发生癌变，危及患者生命。
一、内异症的主要病因难以去除
内异症的病因有多种学说理论，但仍不明了，因此，治疗时难以去除病因。不过，众所周知内异症的主要诱因是经血逆流子宫内膜异位种植，在此基础上，郎景和院士于2003年首先提出“在位内膜决定论”，强调了这才是内异症的“源头学说”[2] 。经期经血逆流很常见，可达70%～90%。内异症手术即使是彻底切除了病灶，但只要患者未绝经或术后不使用抑制卵巢功能的药物，经血逆流仍在所难免，新的内膜种植导致内异症复发也只是时间问题。所以，使用药物抑制卵巢功能或减少经血量从而推迟或阻止内异症复发将是个长期任务。
二、内异症是慢性疾病，需要长期维持药物治疗
内异症是1种慢性复发性疾病，患者发生哮喘、某些自身免疫性疾病、心血管系统疾病以及某些特应性疾病的风险也增加 [3] 。韩国的多中心资料表明，术后长期药物治疗对卵巢子宫内膜异位囊肿复发具保护作用；不过，长期药物治疗也只是使病灶处于低活性状态，并不能真正意义上控制残余病灶 [4] 。内异症术后年复发率约为10%，药物治疗只能暂时缓解症状，停药后症状常复发，因此，患者术后如果无生育计划，也需长期药物治疗以防止或缓内异症复发，尤其是有明显疼痛症状或合并子宫腺肌病的患者。常用的药物有促性腺激素释放激
素激动剂（GnRH-a）、孕三烯酮、复方口服避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。有证据表明，在降低内异症的复发率方面GnRH-a使用6个月的效果好于使用3个月。为了增加患者的依从性以及保证GnRH-a 6个月的疗程，反向添加疗法（add-back therapy）提倡多用、早用，才能达到预期的目标。2016年年初，美国食品药品管理局（FDA）同意在配合反向添加疗法的前
提下可以延长使用GnRH-a至1年。实际上，从欧洲治疗内异症及子宫肌瘤的经验来看，配合反向添加疗法，可以较安全地延长GnRH-a的使用时间至3～5年甚至更长时间。GnRH-a与黑升麻提取物（其他名称：莉芙敏）联合调节可以达到与替勃龙相同的反向添加效应，而不良反应明显少。GnRH-a使用6个月之后周期服用复方口服避孕药可以阻止卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发。实际上，复方口服避孕药本身也可降低卵巢子宫膜异位囊肿术后复发，而且，与周期性服用相比，连续服用复方口服避孕药对痛经更有效 [5] 。为预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发，服用6个月地诺孕素与使用GnRH-a 6个月的效果相似 [6] 。地诺孕素使用1年也相对安全有效。地诺孕素治疗内异症的Ⅲ期临床试验已经完成，预计2017年或2018年将在我国上市。对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS，不但可明显降低疼痛的复发率，还可以明显降低卵巢子宫内膜异位囊肿的复发率 [7] ，而且，还有助于维持骨密度。LNG-IUS还可治疗直
肠阴道隔内异症。国内有报道，内异症术后服用孕三烯酮或注射醋酸亮丙瑞林治疗3个月，之后放置LNG-IUS，两者的效果相似，均可以达到长期治疗内异症和减少复发的目的 [8] 。2008 年，Kitawaki 等 [9] 首先提出了“维持治疗
（maintenance therapy）”的概念，是指内异症保守性手术后先使用GnRH-a 6个月，之后用递减剂量的或复方口服避孕药继续治疗6个月，结果显示，GnRH-a的疗效得以维持到术后至少1年。近年来，国内学者也开始关注内异症保守性手术后的长期治疗问题 [10] ；刘淑娟等 [11] 还提出了“降阶梯治疗”的概念及长期管理的策略，并就如何实现“长期或终生管理”理念发表了建议。治疗内异症的药物种类虽然较多，但每种药物都受限于各自的适应证、禁忌证和疗程。不同药物长期序贯治疗应该是今后维持治疗发展的方向，比如GnRH-a或孕三烯酮使用6个月，之后避孕药包括LNG-IUS维持治疗；也可GnRH-a或孕三烯酮各使用 3 个月，之后使用复方口服避孕药或放置LNG-IUS维持，直至患者计划妊娠时停用。值得注意的是，即使连续多年药物治疗，患者闭经，但是肠
管的异位病灶仍可能生长，因此，术后长期药物治疗过程中还应监测异位病灶大小。
三、内异症有类似恶性肿瘤的生物学行为
内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长。20世纪初， “子宫内膜深部浸润”的概念首次被提出来，直到20世纪90年代，才有了现今“深部浸润型内异症（DIE）”的明确的定义。DIE常见的发病部位在宫骶韧带、阴道穹隆及肠管，膀胱和输尿管少见。DIE的确切发病率尚不清楚，可能远超出我们的想象。越来越多的证据表明，内异症患者的深部痛和直肠部位疼痛症状与DIE有密切关系，而切除DIE病灶能显著改善疼痛症状。卵巢子宫内膜异位囊肿患者常合并DIE，尤其是在患侧宫骶韧带处，但是，由于医师认识不足，或由于异位囊肿常与患侧宫骶韧带有致密粘连，抑或该处常有直肠粘连甚至输尿管粘连扭曲，切除这些DIE病灶并非易事，为减少并发症，多数妇科医师往往采取“视而不见”的做法。这些留下的DIE病灶恰恰是患者术后疼痛等复发的主要原因 [12] 。DIE可以压迫或直接侵犯输尿管，引起输尿管狭窄和肾积水，甚至导致肾功能丧失。因此，对DIE患者要注意是否存在输尿管内异症，在长期术后随访时也要警惕这种少见但危害大的并发症发生。
四、内异症癌变已经引起人们的重视
内异症患者患卵巢上皮性癌的可能性是正常人群的2倍，其中主要的病理类型是卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌；一般多为卵巢子宫内膜异位囊肿癌变，尤其常见于病程长、年龄较大及合并不孕者。所幸，内异症癌变通常需要较长时间，容易早期诊断 [13] 。异位囊肿直径>10 cm或有明显增大趋势、绝经后复发、疼痛节律改变、痛经进展或呈持续性、影像学检查有实性和(或)状结构及病灶血流丰富、血清CA 125 水平明显升高（>200 kU/L），要警惕恶变 [1] 。内异症还会增加乳腺癌和皮肤黑色素瘤的发病率 [4] ，在内异症长期治疗期间也要注意监测。
总之，内异症患者需长期管理。对内异症这种慢性疾病要做好打“持久战”的准备，也要让患者及家属认识到长期维持治疗的重要性。术后长期药物治疗中还应监测异位病灶大小及病变是否累及输尿管，并注意内异症癌变征象以及监测可能伴随的其他高危恶性肿瘤。
参 考 文 献
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（收稿日期：2016-09-21）
（本文编辑：沈平虎）
中国新生儿复苏项目专家组
一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。
二、加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。
三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。
四、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和/或扩容。
五、参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。
第二部分 新生儿复苏指南
一、复苏准备
1.人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。
2.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。
二、复苏基本程序
此评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复（图1）。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。
三、复苏步骤（图2）
（一）快速评估
生后立即快速评估4项指标：①足月吗？
②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？
如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。
如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。
如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。
（二）初步复苏
1.保暖：产房温度设置为25~28 ℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32~34 ℃，或腹部体表温度36.5 ℃；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。
2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。
3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10 s），吸引器负压不超过100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
4.羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。
5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。
（三）正压通气
新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。
1. 指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜100次/min。
对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。
如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。
2.气囊面罩正压通气：
（1）压力：通气压力需要20~25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40 cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。
（2）频率：40~60次/min。
（3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（图2）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。
无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。
脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。
（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6 s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。
（5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。
（6）矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率＜100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。
（7）评估及处理：经30 s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。
（8）其他：持续气囊面罩正压通气（＞2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。
3. T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。
（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。
（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20~25 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、最大气道压（安全压）40 cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。
（四）喉镜下经口气管插管
1.指征：①需要气管内吸引清除胎粪时。②气囊面罩正压通气无效或要延长时。③胸外按压时。④经气管注入药物时。⑤需气管内给予肺表面活性物质。⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。
2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。
3.方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。
（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。
（2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。
（3）插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。
（4）操作时限及技巧：整个操作要求在20~30 s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。
4.胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5 s将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。
5.判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下：①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。③体重法：参照表2。
6. 确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。
（五）喉罩气道
喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。
1.适应证：①新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。③多用于出生体重≥2 000 g的新生儿。
2.方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约2~3 ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。
（六）胸外按压
1.指征：有效正压通气30 s后心率＜60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。
2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。
3. 方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：①拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。②双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。
因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。
4. 胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2 s，2 s内3次胸外按压加1次正压通气。45~60 s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。
（七）药物
新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。
1.肾上腺素：①指征：45~60 s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。②剂量：新生儿复苏应使用1︰10 000的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3 ml/kg；气管内用量0.5~1 ml/kg。必要时3~5 min重复1次。③给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。
2.扩容剂：①指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂：推荐生理盐水。③方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉5~10 min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。
3.其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。
4.脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。
插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2 cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5 ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2~4 cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。
第三部分 正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况
如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续紫绀，可能有表3所列的特殊情况。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理；②生命体征监测；③早期发现并发症。
继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。
需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH＜7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。
一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。
1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄＜32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。
2.正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。
3.避免肺泡萎陷：胎龄＜30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。
4.维持血流动力学稳定：由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。
5.缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。
6.减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.90~0.95。定期眼底检查随访。
参与本指南讨论和修订的专家：
叶鸿瑁（北京大学第三医院）、虞人杰（清华大学第一附属医院）、王丹华（中国医学科学院北京协和医院）、冯琪（北京大学第一医院）、王立新（首都医科大学附属北京妇产医院）、姜梅（首都医科大学附属北京妇产医院）、朱小瑜（南方医科大学附属深圳妇幼保健院）、李明珠（新疆维吾尔自治区人民医院）、曹玉莲（山西医科大学第一医院）、王惠珊（中国疾病预防控制中心）、徐韬（中国疾病预防控制中心）、岳青（中国疾病预防控制中心）
中期妊娠选择性减胎术主要目的是减少多胎妊娠胎儿数、减灭异常胎儿，改善多胎妊娠结局。在排除单绒毛膜双胎的情况下，药物减胎比较成熟和安全，一般在妊娠11～24周实施，妊娠成功率接近自然双胎。对于单绒毛膜双胎采用血管闭塞的技术进行选择性减胎，国内多采用射频消融，一般选择在15～27周。手术适应证、手术时机、手术方法以及术者的熟练程度与妊娠结局有关。减胎术前应行超声检查判断绒毛膜性、诊断早期胎儿异常和识别双胎特殊并发症。
中期妊娠减胎术已在临床应用20多年，作者单位亦已开展15年。中期妊娠减胎术包括妊娠中期减少高序数多胎至双胎妊娠和多胎妊娠异常胎儿的选择性减胎。在排除复杂性双胎的情况下，药物减胎的技术比较成熟和安全，妊娠成功率接近自然双胎的妊娠结局。单绒毛膜双胎的减胎术，技术要求较高，对保留胎儿和母体有一定的风险，需要不断探索提高。中期妊娠选择性减胎术是多胎妊娠管理中不可缺少的手段，可有效减灭异常胎儿和减少多胎妊娠的胎儿数目，降低妊娠期并发症和合并症，改善多胎妊娠结局。
1.中期妊娠减胎术的手术指征
根据绒毛膜性的不同采用不同的减胎方法，根据我们的临床工作体会，对非单绒毛膜减胎术的手术指征有：（1）妊娠11～24周三胎以上要求减少胎儿数目。（2）产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者。（3）多胎妊娠一胎儿畸形24周后要求减胎者，减胎可在妊娠30周以后进行，若保留胎儿宫内状况不良，可及时终止妊娠。（4）减胎前一周内无阴道流血等先兆流产的临床表现，无生殖道炎症。（5）排除单绒毛膜多胎。（6）早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如有夫妇一方染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎。（7）孕妇子宫畸形、宫颈功能不全、高血压、糖尿病等多胎妊娠可能致妊娠失败者等。（8）无继续妊娠的禁忌证。（9）肝功能及凝血功能正常。（10）夫妇双方知情同意。
对于单绒毛膜多胎采用血管闭塞的技术进行选择性减胎，指征如下：（1）其中一胎严重结构异常。（2）严重选择性生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR），两胎体重差别大（>50%），伴有羊水过少，持续脐动脉血流缺失（Absent end diastolic velocity，AEDV）波。（3）双胎反向灌注序列征（twins reversed arterial perfusion sequence，TRAP）Ⅰb以上。（4）含单绒毛膜双胎的三胎以上要求减少胎儿数量。（5）双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）Ⅲ期或Ⅳ期选择射频减胎者、胎儿镜术后失败，TTTS伴宫颈功能不全，TTTS胎盘完全覆盖子宫前壁等。
超过25%的多胎妊娠在选择性减胎术（multifetal pregnancy reduction，MFPR）前都伴有点滴出血或阴道流血，对多胎、早孕期阴道流血病人的管理、治疗是个棘手的问题。Shalev等研究三胎、早孕期阴道流血的42例多胎妊娠（均非自然妊娠）减为双胎后的妊娠经过和结局，显示多胎妊娠减胎后的妊娠并发症、新生儿病率和死亡率与早孕期阴道流血关系密切，阴道流血量越多、流血时间越长，MFPR后的胎儿丢失率越高，流血停止后进行选择性减胎术可明显改善预后。多胎妊娠早孕期有阴道流血者比无流血者MFPR后妊娠结局差，但比未行MFPR的妊娠结局明显改善。在阴道流血停止后7～10d（孕11～16周）可施行心内注射KCl减胎，大量阴道流血病人延迟或不施行MFPR。
MFPR手术成功率几乎为100%。MFPR可有效减少妊娠期并发症的发生，延长孕周，提高妊娠成功率，增加出生体重，降低新生儿住院率及死亡率。Evans等对402例妊娠中期减胎术孕妇的临床资料进行分析认为妊娠中期MFPR对于改善妊娠结局有效，并能有效减少外观畸形及染色体畸形胎儿的出生。到目前为止，我们已完成选择性中期妊娠KCl减胎术600余例，减胎手术成功率100%，妊娠成功率85%以上。
2.中期妊娠减胎手术方法
中期妊娠选择性减胎的方法有多种。对于非单绒毛膜双胎，KCl减胎术简单安全有效。而单绒毛膜双胎，由于存在血管交通，使用KCl心内注射减胎将导致另一胎儿也死亡，因而需要采用血管闭塞技术阻断脐带血流。目前常用的方法有脐带激光凝固术、双极电凝、脐带射频消融和脐带结扎术等，上述方法各有其特点及适应证，因此实施减胎术时要掌握适应证，严格的病例筛选，遵循个体化原则。射频消融术是一种有效、安全的复杂性双胎妊娠的减胎方法。
2.1手术方法
2.1.1胎儿心内KCl注射
（1）在超声引导下，穿刺引导线通过胎儿心脏，穿刺针沿穿刺引导线快速刺入并达到胎儿心脏，以避免穿刺针刺中胎儿皮肤时造成的胎儿运动而使胎心偏离引导线。（2）穿刺后超声显示器清楚显示针尖的位置，若针尖在胎儿心腔内回抽到胎儿血后即可注入10%KCl 2～5 mL，待胎心完全停跳后拔针。妊娠12～14周的减胎，刺中心脏后有时难以抽出胎儿血，如超声确定针尖在胎儿心脏内或胸腔内，未见回血直接注射KCl，亦可达到减胎的目的。（3）确保减胎一次成功，尤其是减少胎儿数目的手术。对于胎儿异常者，术前应仔细辨认以确保减胎的准确性。
2.1.2胎儿颅内KCl注射
减胎术妊娠11～14周的减胎病人经腹胎儿心脏注射可能因以下情况而穿刺困难：胎儿数目过多导致的胎位遮挡、胎儿胸廓显示不佳，胎儿畸形导致胎儿胸廓过小，胎动频繁，胎儿较小，其他未知的穿刺困难因素。胎儿头颅相对胎儿心脏是更容易定位的目标。KCl在颅内的吸收比别的组织快，可通过大脑Willis环及大脑中动脉分支被胎儿组织迅速吸收，可在短时间内造成胎心停搏。
2.1.3射频消融减胎术
射频消融是一种使用高频电波通过热损伤致蛋白变性和凝固坏死导致细胞死亡。业已证实该技术对周围区域不会造成明显的温度升高，一般不超过2℃，射频引起的损伤范围亦不超过2 cm。需要的相关设备有带穿刺支架及多普勒功能的B超；射频消融发生器Angio Dynamics-RITA 1500X，射频消融电极，RITA Star Burst SDE电极针（长12～15cm，外径17G，消融直径2 cm）。
禁忌证：合并其他不宜妊娠的内外科疾病，感染，肝功能及凝血功能异常，有阴道流血、宫缩等先兆流产表现。胎动频繁，胎儿位置造成穿刺的困难.
手术方法：术前应用消炎痛和地屈孕酮以减少手术相关风险。常规腹部消毒，在局麻下手术，使用RITA 1500X射频电极针，超声引导下电极针快速刺入胎儿腹壁内脐带插入部，尽可能避开胎盘，超声多普勒血流确定针尖位于脐血管附近位置，打开电极爪，确定3例电极爪在脐带周围没有进入羊水中后，按照设定的功率，开始射频消融，至射频温度上升至110℃，保持3min为一个完整循环，每个加热循环后冷却1min，手术过程中超声多普勒持续监测脐带血流情况，至血流完全停止，手术结束。多数病例整个过程<15 min，一般晚期妊娠1～2个循环血流停止，心跳不会马上停止，但会在30min内停跳，24h后超声检查胎儿、胎盘、羊水量等并监测保留胎儿大脑中动脉血流速度，术后3周磁共振成像（MRI）评估保留胎儿有无脑损伤，术后给予保胎、抗生素预防感染等治疗。疗效判定标准：被减胎儿心脏停止跳动且保留胎儿存活为手术成功；得到一个活产健康婴儿为妊娠成功。
2.2中期妊娠减胎术
目标胎儿的选择对于中期妊娠减胎，通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等。对要求减少胎儿数目者，一般选距腹壁最近或宫底部的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿，以减少感染的风险；对多胎妊娠中有胎儿形态异常者，应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位取最佳位置。但若怀疑胎儿染色体异常，术前通过超声检测颈项透明层厚度（NT）筛查非整倍体，抽取绒毛或羊水进行产前诊断，根据胎盘在宫腔中的位置进行标记。笔者曾对一例丈夫染色体平衡易位的三胎妊娠在妊娠18周时行3例胎儿的染色体检查，妊娠20周根据染色体检查结果和胎盘位置标记对胎儿施行了选择性减胎术，成功分娩2个正常新生儿。由于选择性减胎有妊娠丢失的危险，当异常胎儿系致死畸形时不必行MFPR，除非有并发症增加早产的危险或影响正常胎儿。
2.3保留胎儿数目的选择
中期妊娠减灭胎儿数目的确定应考虑以下依据：六胎及以上胎儿数目的妊娠几乎很少成功。有必要实施减胎术，减少胎儿数目，提高妊娠成功率。五胎妊娠成功率约40%，减为四胎后，妊娠成功率约73%，提高近一倍。对于四胎妊娠的减胎，观点有分歧，但大多数学者支持实施减胎术，认为减胎可有效提高妊娠成功率。针对三胎妊娠，减胎术的作用存在争议。近期研究表明，实施减胎术后，新生儿死亡率由21%下降到8.7%，发病率亦有所下降，妊娠期明显延长，胎儿出生体重明显增加。双胎妊娠通过减胎术减为单胎的做法存在争议，要求实施这类减胎术的病例主要是高龄孕妇、子宫畸形或出于心理或经济原因，文献报道减至单胎者逐渐增加。
无论胎儿数目多少，减胎都可以降低妊娠丢失率、早产率、新生儿病率和死亡率。Antsaklis等研究185例3→2病例中，多胎妊娠的流产率、＜33周的早产率、＜36周的早产率、总的胎儿丢失率分别为8.25%、11.18%、40.59%和15.41%，分娩时平均孕周为36周，多胎妊娠（≥4）减为双胎的预后好，而减为三胎流产和严重早产发生率大大提高。这说明最后保留的胎儿数与流产有重要关系，最后保留的胎儿数目越多，流产的概率越大；虽然减胎前胎儿数目多的妊娠丢失数较多，但差异无统计学意义。
3.减胎的手术时机
MFPR后影响妊娠结局的因素主要是减胎时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。KCl减胎的时机一般选择在12～24周，腹壁薄或初始胎儿数四胎及以上者可以提前至11周，一般认为孕周越小妊娠结局越好。Antsaklis等研究表明流产大多（71.43%）发生在孕16周后，所以，应尽早减胎，而多次减胎的时间间隔有赖于引发宫缩的残存胎盘和胎儿组织的逐渐分解、吸收的时间。尽管中期MFPR时间的选择有一定的范围，但尽早减胎可以提高妊娠成功率。我们前期总结的152例减胎病例显示流产率为14.5%（22/152），妊娠12～13+6周、14～15+6周和16～24+6周实施减胎术后的流产率为8.8%、15.6%和31.0％，该结果显示，选择较早孕周实施减胎术，在一定程度上能够降低减胎术后的流产率。对于单绒毛膜双胎减胎，一般选择在15～27周。
中期妊娠减胎术的效果临床常通过妊娠丢失率（大多在术后4周以上发生）、早产率、新生儿病率和死亡率评价多胎妊娠（≥3）MFPR的作用。减胎后4周内发生的妊娠丢失可能为减胎相关性妊娠丢失，在术后4周至孕24周发生的妊娠丢失与手术无关。
Antsaklis等对334例多胎妊娠MFPR后妊娠结局的回顾性研究显示孕15周前MFPR的313例多胎妊娠的流产率、＜33周的早产率、＜36周的早产率、总的胎儿丢失率分别为9.12%、13.33%、38.60%和16.25%，分娩时孕周平均为35周，新生儿平均体重为2300g。多胎妊娠减胎后83.75%的病例至少可分娩1个活婴，减少了妊娠丢失和流产、早产。妊娠丢失率亦与操作者的熟练程度有关，随着临床经验的不断积累，妊娠结局明显改善。
减胎可使妊娠期糖尿病、子痫前期等的发生率降低，特别是子痫前期发生率明显降低；减胎后剖宫产率较未减胎者显著下降（89%vs59%）。Evans等研究3513例多胎妊娠减胎者胎膜早破（1/3发生妊娠丢失）、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等发生率亦明显降低。虽然≥40岁孕妇的比率在过去几年中增长到9.3%，但孕妇年龄与妊娠结局关系不大。
双胎中一胎的自然死亡增加另一存活儿脑瘫（cerebral palsy，CP）的发病风险，减胎术是否增加CP的发生率？体重＜750g的新生儿20%可发展为脑瘫，出生后1年内脑瘫的发生率单胎为2.3%，双胎为12.6%，三胎为44.8%。Dimitriou等调查发现三胎减为双胎CP的发病率（13.8‰）较三胎未减胎的（18‰）低，虽然差异无统计学意义，但减胎可改善妊娠结局（P=0.004）。由于减胎后新生儿体重增加，脑瘫等后遗症的风险会明显降低。
4.减胎手术前后管理及并发症防治
4.1术前充分评估绒毛膜性
绒毛膜性在多胎妊娠减少胎儿数的减胎术中有至关重要的作用，通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等，确定绒毛膜性以决定减胎手术的方法。2011年加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南指出11～13周为判断双胎妊娠绒毛膜性、羊膜性及测量胎儿NT的最佳时间，对胎儿非整倍体的筛查、双胎特殊并发症的诊治均具有重要意义。
4.2术后处理
术后24h内复查B超再次确认被减胎儿死亡，术后24h应用抗生素预防感染，应用宫缩抑制剂，术后2～3d出院。定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿的吸收缩小情况，每月检查凝血功能及血常规，注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物，防止发生感染、流产和早产等。
4.3防治感染
感染可致胎膜早破及妊娠丢失，减胎术中应严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。对于术后有阴道流血者应加强管理，除住院保胎治疗外，应进行宫颈的细菌培养，合理应用抗生素。
4.4流产和早产
引起多胎妊娠减胎术后流早产的原因很多，可能为感染、多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放，心理压力亦是原因之一，因此，要掌握好减胎的适应证、确定合适的被减胎儿数目，稳定孕妇情绪减轻其心理负担。特别是孕28周后，若出现早产迹象，应卧床休息，积极保胎、对症治疗，提高新生儿存活率。
4.5凝血功能障碍
Berkowitz等研究的100例经腹注入胎儿心脏KCl减灭异常胎儿的多胎妊娠中，96例减胎成功，术后临床上无弥漫性血管内凝血（DIC）症状，但每两周一次血常规、凝血功能检查发现3例有DIC亚临床表现，2例一周后自然恢复正常。虽然死胎后可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及DIC，但胎儿死亡后胎盘血管闭塞，胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放，使凝血障碍产生的危险性明显减小；因此，许多减胎病例并无DIC的临床和亚临床表现。在我们的早期工作中，有一例15周妊娠五胎一次减至双胎，术后9d凝血功能轻度异常［凝血酶时间（Thrombin time，TT）29.0］并持续低热而施行引产。
4.6并发症
单绒膜双胎选择性减胎的主要并发症是未足月胎膜早破。Roman等研究认为，射频消融较双极电凝和胎儿镜最大的理论优势在于对胎膜的损伤较小。射频消融减胎术未足月前胎膜早破（PPROM）的发生率为5%，双极电凝组比射频消融组高4.5倍。Bebbington等分析了146例复杂性单绒毛膜双胎，射频消融组胎膜早破的发生率为13.7%，明显低于双极电凝组（27.3%）。
5.伦理学问题
单就医学方面而言，MFPR对于孕妇及胎儿的益处显而易见。但是实施减胎术前，我们必须考虑到其他方面。负面的心理影响是造成术后流产、早产的重要因素。有些学者认为，多胎妊娠减胎手术只适用于选择性减胎。非选择性MFPR可以视为另一种形式的流产。然而这种观点存在争议。临床医师多认为，手术目的是为了获得更好的妊娠结局，获得健康活产婴儿。2013年美国妇产科医师学院发布了对于多胎妊娠减胎中涉及的伦理学问题，给出术前咨询的指导意见。多胎妊娠减少胎儿数多基于哪个胎儿从技术操作方面更利于减除，而选择性减胎是以胎儿状况或性别（非社会因素）为选择依据。认为应由围产医学、新生儿、精神科、儿童发育及多胎妊娠减胎方面的专家组成咨询团队，应该以专业的、符合伦理学要求的方式向病人提供相关信息，让病人了解多胎妊娠的医学风险和减胎可能的益处，以及选择减胎涉及的复杂的伦理学问题。必须以病人为中心。病人必须考虑医学、伦理学、宗教、社会经济等的影响，并根据她的个人情况选择制定最佳的个体化方案。目前国内无法律及伦理规范可循。
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