刘培慧，中国医科大学附属第四医院神经内科，7 年制本硕连读硕士。本篇精彩病例由中国医科大学附属第四医院神经内科 7 年制本硕连读硕士刘培慧提供，该文第二作者祝秋实医师（山东省聊城市人民医院神经外科），通讯作者为中国医科大学附属第四医院副院长孙晓红教授，感谢授权。
病例介绍
患者女，52 岁，以「右侧肢体活动不灵 4 年，加重 1 周」为主诉入院。
一般查体：T：36.5℃，BP：110/70 mmHg（右侧），BP：130/80 mmHg（左侧），P：74 次/分，R：18 次/分，右侧锁骨上窝可闻及收缩期杂音。
神经系统查体：右下肢肌力 5 级弱，轻瘫试验阳性，右手指鼻、右下肢跟膝胫试验欠稳准，右手轮替、对指笨拙，右侧 Babinski 征（+），余查体均正常。
影像学检查：头 CT：左侧额叶、左侧半卵圆中心区及左侧枕叶可见多发低密度影，边界欠清楚。TCD：双侧椎动脉盗血。双侧颈动脉+椎动脉彩超：左侧颈总、颈内动脉考虑闭塞；注意锁骨下动脉盗血。双侧锁骨下动脉彩超：右侧锁骨下动脉起始段狭窄，左侧锁骨下动脉正常。
DSA：右锁骨下动脉起始部狭窄，狭窄率 96%，右椎动脉血流前向，右胚胎性大脑后动脉，左颈总动脉闭塞，左后交通动脉开放，后循环经左后交通动脉向左颈内动脉代偿，左甲颈干经左颈外动脉向左颈内动脉供血区代偿（图 1~4）。
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图 1. 左侧颈总动脉闭塞
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图 2. 右侧锁骨下动脉术中可见 96% 狭窄
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图 3. 颈外向颈内代偿
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图 4. 后循环向颈内代偿
诊断要点：该患者在入院时，其临床体征符合典型的锁骨下动脉盗血综合征，包括锁骨上下窝存在杂音；健侧与患侧双臂的脉压差大于 20 mmHg。影像学检查见锁骨下动脉及颈动脉双重盗血表现。
最终诊断：脑盗血综合征；脑梗塞；右侧锁骨下动脉狭窄；左颈总动脉闭塞 。
在行 DSA 造影术前本准备予支架置入狭窄处，但 DSA 术中发现患者整体血管多处异常狭窄，怀疑为多发性大动脉炎导致的血管狭窄，考虑支架置入的风险与获益，暂不予支架置入，在进行支架介入前应查清原发病，再考虑是否进行支架介入。
于是，给予患者营养神经、改善侧枝循环、加强缺血性卒中二级预防的相应治疗。后期结核科会诊考虑为继发性肺结核，建议专科就诊。
但患者家属因经济原因要求出院，且拒绝结核科就诊，在给予患者家属相应的出院指导，确定患者相应生命体征平稳后，准予其出院。半年后电话随访，患者未按照相应要求服药及复查，目前整体症状较出院前未见好转。
延伸阅读
锁骨下动脉盗血征在临床中较为少见，其属于脑盗血综合征中的一种。脑盗血综合征分为三种：锁骨下动脉盗血综合征、颈动脉盗血综合征、椎-基底动脉盗血综合征。
脑盗血综合征的发病原因为与脑供血相关的动脉本身发生了狭窄或闭塞，造成远端的压力降低，从而通过虹吸作用使得与其临近的动脉内的血流逆行至较低血压的动脉内，导致被盗动脉的血流减少，从而发生了相应的临床症状。
锁骨下动脉盗血征的临床常见的表现有以下三种：
1. 椎基底动脉供血不足的症状，典型的为眩晕、吞咽困难、视物模糊、复视、共济失调或者是肢体感觉或者是运动异常；
2. 上肢的缺血症状和体征，包括上肢在活动后出现无力感并且能够在休息后好转，同时上肢还可能出现疼痛以及感觉异常，皮肤可能出现发紫或者是出现苍白，上肢抬高时可能出现上述症状加重。患侧肢体的血压与健侧的脉压差在 20 mmHg 以上，患者患侧的肱动脉、桡动脉或者是锁骨下动脉的搏动可能消失。
3. 在锁骨下动脉区或者是锁骨上区可闻及明显的收缩期血管杂音。
颈动脉盗血征的临床症状表现多样，其既可以表现为健侧颈内动脉系统缺血以及大脑半球供血不足，也可以表现为椎-基底动脉供血不足，极容易在临床被误诊和误治。在本例中，患者锁骨下盗血及颈动脉盗血出现的主要临床表现为椎-基底动脉供血不足。
目前对于颈动脉盗血综合征的诊断的金标准仍然是 DSA，但是在早期可以利用 TCD 进行筛查，但 TCD 诊断的准确性受到临床操作人员技术及经验的影响较大。
有学者曾经提出在对锁骨下动脉盗血综合征病因的判断上，由动脉粥样硬化所导致的锁骨下动脉盗血在超声多普勒的图像上表现为：血管呈现出局限性的狭窄，且往往伴随着硬化斑块的形成；而对于病因为动脉炎的患者而言，一般不会形成硬化斑块，且往往有超过 2 条以上的血管呈现出均匀性增厚所导致的狭窄。但是对于本例患者，二维超声并未体现出上述特点。
目前随着介入治疗技术的发展，越来越多的医生开始应用介入技术治疗脑盗血综合征，与开放手术相比，介入治疗现在可以在麻醉下以最小风险实现。但在实际操作的过程中笔者认为针对不同的患者，应该根据实际情况进行相应的治疗，针对不同的个体采取最佳的治疗方式。
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编辑：程培训
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