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局部晚期非小细胞肺癌外科治疗的共识与争议

2022-02-23 06:29:11

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许林教授

   


局部晚期非小细胞肺癌(LANSCLC)是指已伴有纵隔淋巴结(N2)和锁骨上淋巴结(N3)转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构(T4),用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌(NSCLC)。侵犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管和隆凸NSCLC。对于LANSCLC进行扩大切除的主要对象是,不包括N3的LANSCLC。肺癌扩大切除的是指在常规肺癌外科治疗原则基础上切除原发肿瘤及其相邻器官,如心脏大血管(包括无名静脉、上腔静脉、肺动静脉干、胸主动脉、心房)、气管隆突、胸壁、膈肌、心包、脊柱、食管等的受侵部分,同时加以修复、重建或置换。目前,扩大性切除的范围有进一步发展,许多肿瘤侵及心脏大血管、气管隆突的局部晚期肺癌得到完全性切除。在此发展的过程中有了不少共识, 但也必然产生了某些争论。下面就近年来国内外有关LANSCLC(主要是肺癌侵及心脏大血管、隆突的T4病例)扩大性切除的争议与共识进行探讨,同时总结选择出可能从外科治疗中受益的LANSCLC人群。

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外科手术在LANSCLC治疗中的地位


近年来肺癌是全身性疾病的概念已为大家公认, LANSCLC可能已存在胸腔外的癌转移,在上世纪80年代许多肺癌专家认为侵及邻近器官的局部晚期肺癌不大可能实施完全性切除,扩大切除会导致较高的并发症和死亡率,认为局部晚期肺癌不适合手术治疗,应选择几乎是唯一的全身治疗方法--化疗或化疗联合放疗。

但严峻的现实摆在我们面前:目前就NSCLC常用的第三代化疗方案的疗效来看,其有效率在25-30%、临床获益率在40%左右,这强烈提示大部分肺癌患者并不能从化疗中获益。LANSCLC化疗联合放疗的5年生存率通常令人沮丧。近20年来随着高科技医疗设备的进步、外科技术的提高和多学科综合治疗的应用, 我国在LANSCLC扩大切除特别是在肺癌侵及心脏大血管、隆突的T4病例方面有了非常显著的进步。胸外科医师通过手术创新,把心血管外科和肺移植技术应用于肺癌外科临床,以上腔静脉置换、肺动脉圆锥部分切除、重建,左心房切除、重建,自体肺移植、“无血肺”切除为代表的新技术突破传统手术禁区,手术切除了许多肿瘤侵及心脏大血管、隆突的T4肺癌,在此基础上,术后进行积极的综合治疗,使其中相当一部分过去被认为毫无治愈希望患者得到较高生活质量的长期生存。

现在我国约有数十个单位共进行扩大手术治疗侵及纵隔器官的NSCLC患者数千例,其中围术期手术死亡率为0~11%,术后并发症发生率为15.2%~43%,术后5年生存率达18.4~33.45%。法国学者Lequalie等(2009)报告了1984~2006年239例侵犯心脏大血管局部晚期肺癌的外科治疗结果,手术死亡率为1%,术后5年生存率为38%。法国学者Yildizelli(2009)等报告了271例T4肺癌的外科治疗经验。肺癌侵犯上腔静脉、主动脉、食管全组术后5年生存率为38%。

这些临床研究结果令人鼓舞, 远期生存率明显优于单纯化疗和/或放疗。对LANSCLC病例有选择地采用扩大手术治疗并进行积极的综合治疗可明显提高患者生存率,改善生活质量的观点得到大多数胸外科医生和相当一部分化疗科、放疗科医生的认同。

目前的共识是:外科手术为主的综合治疗是当前LANSCLC的重要治疗方法。


局部晚期肺癌的界定


局部晚期肺癌的界定是肺癌研究中的一个非常重要的问题,其与预测疗效、选择治疗方法、判断临床研究结果等直接相关,有非常重要的关系。在局部晚期肺癌的界定方面,东西方国家存在较大争议。当前大部分欧美国家将纵隔镜作为局部晚期肺癌界定的一种金标准,而我国目前只有极少数的医院将纵隔镜作为局部晚期肺癌界定的方法,大部分医院应用CT,MRI等无创检查方法,这样通常在术前N的分期上偏早,从而可能影响了LANSCLC治疗方案的选择,影响预后。因为T4N2-3的预后与T4N0-1的预后是显著不同的。跟据我国的国情,我国目前应用了三个检查方案对LANSCLC进行界定


方案一:胸部CT、颅脑CT、上腹部CT或B超和骨核素扫描(大部分医院)

方案二:PET加方案一(少数大城市医院)

方案三:EBUS或纵隔镜加方案一,EBUS或纵隔镜加方案二(极少数大城市医院肺癌中心)


传统的放射学诊断方法CT、MRI准确较低,存在较高的假阳性率(约50%)及假阴性率(约20%)。PET诊断胸内纵隔淋巴结转移的敏感性为84%,特异性为93%,假阴性为7%,假阳性为16%;对远处转移诊断的敏感性为93%,特异性为88%,假阴性为8%,假阳性为10%。对远处转移发生率高的LANSCLC,特别是临床III期NSCLC,PET检查可能会改变治疗策略的制定, PET在肺癌分期中,其敏感性、特异性及准确性虽均超过CT,但仍存在较高的假阳性和假阴性,EBUS和纵隔镜手术是迄今术前判断肺癌纵隔淋巴结是否转移的最准确方法。已有的大量临床研究结果均显示,纵隔镜手术在肺癌术前病理分期中,其敏感性和特异性可分别达到90%以上和100%,同时,纵隔镜检查非常安全,手术并发症通常不超过2.5%,死亡率低于0.5%,而EBUS较纵隔镜更安全。LANSCLC的术前新辅助化疗是目前的研究热点之一,而我国肺癌界治疗着世界上最大的一组肺癌病人,但却拿不出一篇让国际认可的相关研究论文,主要的问题是临床资料中缺少EBUS或纵隔镜的纵隔淋巴结分期,不能界定是局部晚期肺癌或是有远处转移的晚期肺癌。

目前的共识是:包括EBUS或纵隔镜、PET/CT等多种仪器的联合检查是目前界定局部晚期肺癌最佳方法,其中EBUS或纵隔镜是准确界定局部晚期肺癌必不可少的检查,大力发展和普及EBUS和纵隔镜刻不容缓。


扩大切除受益人群的选择


①N因素:同为T4,N因素不同是否影响生存率尚有争议,Yaron(2004)等报道15例肿瘤侵犯上腔静脉,其中7例伴N2转移;行上腔静脉切除人工血管置换9例,部分切除修补2例。术后3年生存率为57%。作者认为手术优于其他治疗,而且N2阳性与N1及N0组生存率无差别。Fukuse等(2000年)总结了1976-1993年经扩大手术治疗的42例LANSCLC患者的临床资料,结果表明N0和N1与N2患者的预后差异有统计学意义,中位生存时间分别为22个月和9个月(P=0.0036)。

目前的共识是:同为T4,N0-1的术后生存率明显高于N2患者。同为N2,单组N2的术后生存率明显高于多组N2。


②T 因数:在N因素相同的条件下,单因素T4(累及单个器官)和多因素T4(累及多个器官)术后生存率是否有差异。单因素T4通常是肿瘤侵及上腔静脉或主肺动脉或左心房或气管隆突等单个器官。而多因素T4通常通常是肿瘤同时侵及上腔静脉、主肺动脉、左心房、气管隆突等2个以上多个器官。临床上常见上腔静脉切除人工血管置换合并隆突切除重建、肺动脉圆锥部分切除合并隆突切除重建,上腔静脉切除人工血管置换合并隆突切除重建、肺动脉袖状切除等多器官联合切除的多因素T4。Sakurada等(2004)报道114例pT4肺癌患者的术后5年生存率为16.6%; T4侵及单器官者为24.0%,25例T4侵及多个器官者为0 (0.05<P<0.1); 美国加州大学的Wata(2009)教授认为侵犯心脏大血管的T4肺癌,进行有选择的外科治疗具有循证医学证据,长期随访结果证明具有良好的长期生存结果。同时指出受侵器官的不同,多寡和受侵的深度影响预后。

目前的共识是:同为T4,单因素T4术后生存率明显高于多因素T4。


③肿瘤切除的性质:肿瘤切除的性质与术后生率的关系Pitz C(2003)报道一组完全性切除病例5年生存率达46.2%,而不完全切除组5年生存率仅10.9%;张德超(2005)总结4个医学中心7134例肺癌手术切除性质与术后5年生存率的关系,完全性切除病例5年生存率达30.9%~42%,平均为36.4%。而不完全切除组5年生存率仅为8.1~17.2,平均为12.9%。LANSCLC扩大切除术的长期生存率取决于肺癌病变、邻近浸润组织及转移淋巴结是否完全切除。完全切除是提高5年生存率的关键。赵怡卓(2007)报道,经手术或病理确诊的肺癌侵犯胸内心脏大血管患者55例,其中手术组5年生存率为3.9%。分析其低生存率的原因:55例中只有4例行全肺切除加部分心房切除,其余均为常规肺叶或全肺切除,未行大血管切除重建术,属于肿瘤不完全切除。

目前的共识是:完全切除是提高LANSCLC扩大切除术后长期生存率的关键,不完全的切除,反而有可能促进医源性的肿瘤扩散转移。


④术前新辅助化疗的应用:对LANSCLC患者进行术前新辅助化疗尚有争议。Breton(2001法国)报道179例的新辅助化疗的经验,认为新辅助化疗在一定程度上提高了围手术期合并症如支气管残端瘘和脓胸。Martin等(2001美国)则认为新辅助化疗提高了右全肺切除的死亡率。但更多的报道支持术前新辅助化疗的应用。Spaggiari L(意大利2007)报道对1998-2004年70例上腔静脉切除病例进行研究,认为对SVC置换的患者进行术前新辅助化疗,有助于减少肿瘤浸润程度或降低TNM分期,可取得令人满意的疗效。其肺癌组总的5年生存率为31%意大利学者Giusepp等(2009)报告了147例肺上沟癌行术前新辅助放化疗,然后施行外科手术治疗的结果。术前给予以2周期的含铂方案化疗、30 Gy放疗。12.8%的患者手术标本获得完全组织学缓解,5年生存率为35%。Stoelben E(2006)报道:N2阳性的LANSCLC术前应用新辅助化疗5年生存率为20-40%;未应用的为5%~20%,P<0.01。多个的临床随机对照研究显示,术前新辅助化疗的模式有利于N2病人的长期生存,有5个RCT研究显示,术前化疗的5年生存率28%,单独手术的5年生存率16%。

目前的共识是:对于接受扩大切除术的LANSCLC患者,新辅助化疗对术后远期生存有益。


综上所述,我们认为应选择属于下列情况的LANSCLC人群进行外科治疗:①T因数中,肿瘤侵犯纵隔单个器官者;② N因素中,淋巴结转移限于N0和N1者(少数情况为单站N2);③术前新辅助治疗有效者;④PS评分〉2 者;⑤肿瘤可以完全切除者-最重要。

小结

LANSCLC扩大手术治疗主要成绩是扩大了晚期肺癌外科治疗的适应证,使相当一部分经过特别挑选的病例LANSCLC病例得到局部肿瘤的完全切除,提高了生存率和生活质量。但需特别提醒的是, 并不是所有的LANSCLC均可通过手术治疗来治愈。扩大手术治疗本身归根结底是局部的切除治疗,当前LANSCLC治疗的正确方向是多学科综合治疗。


来源:《肿瘤医学论坛》201409期

作者:江苏省肿瘤医院 许林教授


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