本文发表于《中国介入治疗与影像学》2017年第5期
作者：北京友谊医院放射介入科
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肝移植是儿童终末期肝病的首选治疗方法。流出道梗阻(hepatic venous outflow obstruction, HVOO)是影响儿童肝移植术后生存率及生存质量的严重血管并发症。血管腔内治疗具有创伤微小、手术成功率高、并发症发生率低等优点，目前已成为儿童肝移植术后HVOO的首选治疗方法。笔者就近年来儿童肝移植术后HVOO血管腔内治疗进展作一综述。
1 HVOO的成因
HVOO是儿童肝移植术后血管并发症之一，发生率约1%~13%，因供肝体积较全肝肝移植更小，儿童肝移植术后HVOO的发生率较全肝肝移植明显升高。通过对600例儿童肝移植术后并发症进行分析后，Buell等总结部分肝肝移植术后HVOO的发生率为2%，而全肝肝移植后的发生率为1%。HVOO根据术后出现HVOO的时间可分为早发型和迟发型流出道梗阻，其发病原因及风险因素亦有差异。早发型流出道梗阻(术后时间在1个月以内)主要与外科手术因素有关，如供体肝静脉过长、或下腔静脉吻合口扭曲成角、供受者可能匹配不良等因素；迟发型流出道梗阻(术后时间超过1个月)主要与肝静脉或下腔静脉吻合口内膜增生及纤维化、移植肝生长或移位、肝静脉或下腔静脉受到积液或血肿压迫有关。
2 HVOO的临床表现
HVOO的临床表现多种多样，可表现为术中即刻、术后急性及慢性布加综合征(Budd-Chiari syndrome , BCS)的表现，包括无明显诱因的腹腔积液、双下肢和/或会阴部水肿、肝脾肿大或胃肠道出血等，同时相关实验室检查可发现酶学增高、凝血功能异常、低蛋白血症等异常。术后早期患儿出现HVOO较急，临床症状较重，易引起临床重视进而得以诊治；术后出现HVOO晚者，儿童患儿无明显异常临床症状，因此临床诊断困难。对于肝移植术后无明显诱因出现顽固性腹腔积液、双下肢和/或会阴部水肿的患儿，在除外肝移植术后肾功能损害、低白蛋白血症、门静脉吻合口狭窄等因素后，应重点除外HVOO。
3 HVOO的影像学诊断
临床上，由于HVOO的临床变现多样，缺乏特异性，流出道的通畅性对于肝移植术后移植肝的血供及功能具有重要意义。有研究表明，对于儿童肝移植术后HVOO的临床误诊或延误诊断可致患儿肝功能恶化，死亡率达24%。因此，对于儿童肝移植术后HVOO的早期诊断与治疗是关键。
目前，监测和诊断儿童肝移植术后HVOO的方法有多普勒超声、增强CT或者MRI、血管造影。多普勒超声是术后监测早期流出道血流情况的首选方法，具有无创伤性、反复多次进行的优点，应在肝移植术后用于常规筛查。多普勒超声下HVOO主要表现为吻合口狭窄、肝静脉带状频谱、血流信号中断、肝脏肿胀、门静脉流速减慢、腹腔积液增加等。但多普勒超声为操作者依赖性检查方法，不能提供清晰的空间解剖使它的应用价值受到一定限制。利用多层螺旋CT扫描可对HVOO患儿进行门静脉及流出道血管重建，准确显示流出道血管解剖结构，同时利用横断面图像对肝淤血区肝实质强化程度的差异、分布范围以及该区域肝静脉和门静脉的显影情况进行分析和评价，是发现HVOO以及评价治疗效果的一种有效方法。MRI血管造影对于HVOO的诊断也有较高的准确性，但MRI血管造影扫描时间长,需长时间屏气，最佳扫描参数仍不明确，不适于肝移植术后患儿, 所以相对增强CT其应用受到一定限制。
与上述无创性检查方法相比，血管造影是诊断HVOO的金标准和进行血管腔内介入治疗的依据。多数学者主张，在彩色多普勒超声诊断提示或临床诊断怀疑有HVOO时，应立即行腔静脉造影，以明确诊断。
目前多以右心房压力与肝静脉压力之差超过5mmHg作为诊断HVOO的临床标准，但目前各移植中心对跨狭窄段压力梯度的判定标准不尽相同。有学者认为，跨狭窄段压力梯度超过3 mmHg作为诊断HVOO的临床标准, Ducerf等报道40例原位肝移植术后正常肝静脉吻合口两端（肝静脉与右心房间）压力梯度变化，平均压力梯度<3 mmHg，是与胸腔、腹腔生理性压力不平衡有关的生理性阻塞；压力梯度大于3 mmHg者，常与肝静脉流出道缩窄或移植物的移动有关，是需行进一步治疗的病理性阻塞。对于部分右心房压力与肝静脉压力之差不超过3 mmHg，但临床症状明显的患儿，亦需考虑存在HVOO的可能，进行血管腔内介入治疗。因为有些患儿立位时存在功能性的静脉压差，但卧位时静脉压差却恢复至正常水平，从而得到假阴性结果；另外，患儿进行静脉测压时一般都处于麻醉状态，对肝静脉及门静脉流速有一定影响，亦可能导致HVOO的误诊。Arudchelvam等将跨狭窄段压力梯度≥10 mmHg作为诊断标准。但也有研究者认为诊断流出道梗阻不应仅根据跨狭窄段压力梯度变化，，肝细胞萎缩、坏死和纤维化）相结合诊断以及评价血管腔内介入治疗效果。
4 HVOO的介入治疗
HVOO的主要治疗方式有药物（肝素、香豆类抗凝药、尿激酶等）、手术（静脉分流、重新吻合静脉、再次肝脏移植）及血管腔内介入治疗（包括球囊扩张成形术、血管支架成形术）。对于术后患儿，梗阻多为血管扭曲成角、吻合口狭窄等机械性因素，抗凝血药物治疗效果差；HVOO可导致肝功能恶化，吻合口附近纤维组织增生等可增加手术风险。最近几年的临床实践证明经血管腔内介入治疗对该并发症有肯定的作用，国内外研究（请补充文献）报道，使用血管腔内治疗儿童肝移植术后流出道梗阻的技术成功率为91%~100%，临床成功率为73%~100%。目前，血管腔内介入治疗已成为肝移植术后流出道梗阻的首选治疗方法。
血管腔内介入治疗儿童肝移植术后HVOO的技术不成功主要与肝静脉过度扭曲、成角、严重狭窄或闭塞以及介入治疗入路选择不当有关，也有研究报道穿刺入路的选择可直接影响技术成功率。在儿童肝移植术后HVOO血管腔内治疗穿刺入路的选择方面，目前通过以下三种通路进行血管腔内介入治疗：①颈静脉入路，血管走行直曲，操作方便，但出现气胸、血胸等并发症风险较股静脉入路更高；②股静脉入路，小儿股静脉较为细小，穿刺技术难度高，在超声引导下穿刺可提高股静脉穿刺成功率；③肝静脉入路，对于肝静脉闭塞、严重狭窄或扭曲成角的患儿成功率高。
目前，关于使用单纯球囊扩张成形术或血管支架植入术治疗肝移植术后仍有争议，对于儿童肝移植术后HVOO患者是否植入支架仍有争议。采用单纯球囊扩张的支持者认为血管支架植入术后，患儿流出道长期通畅率疗效不确切，影响患儿自身血管发育。患儿流出道梗阻后支架植入可造成严重后果，有血栓形成风险；若进行再次肝移植，增加手术难度；同时反复球囊扩张后可获得满意疗效。在Sarwar等单纯使用球囊扩张治疗流出道梗阻，3年通畅率可达79%。本中心的治疗经验认为，行介入治疗时首选球囊扩张术，若反复复发再考虑放置支架，球囊扩张术对于吻合口狭窄者效果较好，对于因血管（腔静脉、肝静脉）扭曲导致的流出道梗阻的患儿效果较差。
倾向于支架植入的研究者认为，早期流出道梗阻球囊扩张易导致吻合口破裂出血，术后多次球囊扩张可造成血管内膜损伤形成纤维组织导致静脉狭窄复发，中远期疗效不确切；儿童肝脏移植减体积肝脏移植或亲体肝脏移植，移植物血管直径不会因患儿生长而有较大变化，从而影响支架植入疗效。也有研究者报道早期支架植入比多次球囊扩张效果好，并且中远期流出道通畅率可达72.4~88%，支架植入后中远期通畅率优于单纯球囊扩张的中远期通畅率，平均随访42个月，未出现并发症。
儿童肝移植术后HVOO的患儿支架植入的最佳时机不明确。有研究者认为，，在球囊扩张术后60天后的患儿肝穿刺活检中，若病理改变为肝淤血或纤维化表现，则应进行血管腔内治疗（球囊扩张或支架植入）。
在支架的选择上，支架直径应匹配健康成人的流出道血管直径。有研究者建议，植入支架直径应比所需支架直径宽1~2 mm以防支架脱落或位置变化。同时长度应足够长以防止植入后支架成角或影响再次移植手术。目前，使用自膨式支架还是球扩式支架仍存在较多争议。Carvnevale等认为球扩式支架短小，定位准确，操作简单，可减少由于重复球囊扩张造成的血管内膜损伤，同时中远期疗效确切，该研究中，18例中的11例患儿植入球囊扩张式支架后，短期以及远期的随访（平均随访42个月）观察中，未发生支架脱落及再狭窄。也有研究者认为亲体肝移植术后发生的肝静脉狭窄多因移植肝移位引起肝静脉扭转，因此适于植入自膨式支架。在对5例患儿植入自膨式支架后，经长期随访（平均随访72.7个月），未发生支架脱落及再次狭窄。Averin的研究描述了一种使用球囊扩张式支架治疗HVOO的新方法，以排除肝静脉出口血栓梗阻的风险，但该研究病例数仅为1例，中长期疗效仍有待验证。近年来，切割球囊血管成形术以及药物洗脱和生物可降解支架已在临床获得应用，但长期疗效仍不确切。
血管腔内介入治疗儿童肝移植术后HVOO除与血管入路，如血肿、假性动脉瘤、气胸、血胸、血栓形成和瘘等，以及使用对比剂导致的肾衰竭及过敏反应等，还可发生其他并发症。虽然并发症的发生率较少见，但一旦发生可造成严重后果。流出道梗阻行血管腔内介入治疗后均可发生再狭窄，发生率约10%。球囊扩张后再狭窄的发生机制尚不明确，支架植入后再狭窄主要与血栓形成有关，少数患者可反复发作。因此，在治疗过程中需要经验丰富的介入医生来进行操作，并遵守治疗规范。
综上所述，儿童肝移植术后流出道梗阻的发生率并不高，但流出道梗阻仍然是严重影响儿童肝移植术后生存率及生存质量的难题。术前供体的选择、外科手术的技巧以及术后严密监测以及血管腔内治疗都将影响术后发生流出道梗阻患儿的预后。尽管目前血管腔内介入治疗已成为儿童肝移植术后流出道梗阻的治疗方式。但各移植中心在术后诊断流出道梗阻的标准上，以及支架植入的选择及时机方面仍未达成一致，缺乏统一的血管腔内介入治疗规范和疗效评价体系。同时，由于各移植中心研究报道病例数量较少，随访时间有限，无严格对照组以及均为回顾性研究，缺乏按照循证医学设计的大样本、多中心临床观察性结果资料的支持。因此，血管腔内治疗的远期疗效还需更多的研究进一步证实，血管腔内介入治疗方法治疗儿童肝移植术后流出道梗阻的方法和疗效标准仍需统一。
参考文献：略
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