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浅谈黑顺片的合理应用
、 陕西省汉阴县中医院
摘要：附子炮制品有盐附子、黑顺片、白附片三种，其中以盐附子的毒性较蒸煮过的黑顺片和白附片大，白附片炮制时使用硫磺熏过。所以，黑顺片在临床使用中频率高，用量大，以汤剂口服为主。加强处方调配前的干预和调配后用药指导，对临床使用中药饮片的安全性、有效性、经济性具有重要的意义
附子是毛茛科植物乌头侧根的加工品，陕西、四川为主要栽培地，夏至至立秋采挖，摘取子根，去除杂质，炮制合格后方可入药，附子炮制品有盐附子、黑顺片、白附片三种，其中以盐附子的毒性较蒸煮过的黑顺片和白附片大，由于白附片炮制时使用硫磺熏过，我院在临床使用附片时选择黑顺片。
附子味辛甘，性大热，有毒，归心、。肾、脾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛等功效，善治大汗亡阳证，厥逆，虚寒泻痢，及一切沉寒痼冷之疾，气味俱厚，走而不守，上能助心阳通脉，中能温脾阳健运，下能补。肾阳益火，挽救散失之元阳，最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷，为温里回阳，救逆固脱之要药。著名医家张景岳把附子、人参、大黄、熟地共列为药中四维，即治病保命的要药。
在现代临床中，附子常用于救治急性心肌梗塞所致的休克、冠心病及肺心病和多种疑难疾病，是历代医家治疗危急重症和疑难杂症的常用药之一。其主要成分为乌头类生物碱，其中双酯类生物碱剧毒，炮制过程中双酯类生物碱易水解，失去一分子酯键，生成毒性较小的单脂类碱苯甲酰乌头胺、苯甲酰中乌头胺、苯甲酰次乌头胺，如继续水解又失去一分子苯甲酸，生成毒性更小的不带酯键的胺醇类碱乌头胺、中乌头胺和次乌头胺。
其中中为镇痛的主要有效成分，所以在临床应用中大多久煎以降低其毒性，增强其止痛之功。同时附片煎煮液提取的去甲乌药碱是B受体部分激动剂，能增强心肌收缩力，加快心律，增加心输出量，增加心肌耗氧量，使心肌细胞搏动频率及振幅增加，由于该成分不受炮制和煎药时间长短而变化，强心作用依然存在，所以在应用时值得注意：大剂量使用附片可致心律失常。
另外附片研究证明，消旋去甲乌药碱是附片的降压成分，具有兴奋B受体、阻断仪1受体的双重作用；氯化甲基多巴和去甲猪毛菜碱却是升压的有效成分，具有兴奋dl受体作用，附片这种既可升压又可降压的双重作用，说明了其有效成分对血液循环有明显作用，有效增加了血管的血流量，由此可以解释用附片过后四肢变暖的原因了。
附片还可以增强B受体、cAMP系统的反应性，阴虚时交感神经一p受体一cAMP系统功能本来偏亢，临床应用附片、肉桂水提取物后可以使一B受体一cAMP系统功能升高，使阴虚证恶化；阳虚时副交感神经一M受体一cGMP系统功能偏亢，临床应用附片、肉桂水提取物后可以对阳虚一M受体一cGMP系统起到抑制作用，进而使阳虚证得到改善，所以临床使用附片要进行中医辨证，辨证必须准确无误。
中药学开展合理用药咨询服务是近些年才出现的新生事物，如何为患者提供优质的合理用药指导服务，目前，尚无成熟的模式，作为一名执业中药师在日常工作中，不仅要满足患者及临床治疗需要，同时也要运用中医理论及药学知识积极开展中药合理用药指导服务，以便更好地服务于临床。
l、资料来源
近几年我院使用黑顺片频率高、用量大，且有违反“十八反”配伍禁忌、剂型不合适等现象。收集我院2002年12月～2013年7月临床使用黑顺片干预记录和合理用药指导情况，对临床黑顺片的使用进行处方调配前的干预、调配后用药指导及服药后跟踪监测分析。现随机抽取我院临床使用黑顺片干预记录和合理用药指导200例(年龄在18～65岁，其中男性偏少53例，女性偏多147例)进行统计分析。
2、方法
依据200例使用黑顺片处方干预记录表，切实反映我院药剂科对不合理用黑顺片进行处方调配前的干预，征得临床再次确认后方可进行临床及服药后机体状况分析统计。
3、结果
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分析：
从表一可以看出我院药剂科在处方审核中非常认真，对是否超量使用黑顺片、违反配伍原则及剂型的选择等方面逐一进行审核，力争在调配前进行干预，确保患者用药安全。
从表二可以看出药剂科在指导黑顺片使用时，从煎药器具、煎煮时间(煎煮一般在90分钟)、服用方法、服药温度、服药后忌口等逐一进行用药指导。
从表三可以看出我院对服用黑顺片患者进行跟踪随访或电话回访，对服药后出现不适现象立即停药并给予治疗，且在11年中从未出现附片中毒现象。
综上，黑顺片在我院使用频率很高，用量偏大，甚至违反配伍禁忌“十八反”等，这应该与陕南地理环境、空气潮湿有关，我院临床因时、因地、因人适当增加用量，在临床医师正确辨证施治下，在执业中药师正确指导下用药安全系数很大。特别在国家出台政策使用中药饮片及中成药必须进行中医辨证这一大环境下，为执业中药师为临床提供合理用药指导提供了平台，毕竟中药师在中医辨证方面弱于临床医师，可如果在临床正确辨证施治的基础上中药师进行合理用药指导，就提高了中药用药的准确性，避免了重复给药现象，降低治疗成本；而掌握正确的煎法、服药时间、服药温度和服药忌口等，大大提高了中药生物利用度降低毒副作用，进而达到治疗效果，提高患者的依从性。
中药和西药一样具有两重性，用药合理则有利于人体疾病痊愈，用药不当，则会给健康造成危害。在药学飞速发展的今天我院中药学服务从以前被动药品供应型逐步转变成主动药学服务型，由执业药师门诊窗口零距离为患者进行合理用药指导，切实保障临床用药安全有效，大大提高了中药饮片的生物利用度，保证了临床用药安全、有效、经济，提高了患者的生存质量。
参考文献
【1s]．第l部．北京：化学工业出版社．2010．
[2]王筠默．中药药理学【M]．上海：上海科学技术出版社，1985
