怀疑下胫腓联合损伤,何时探查三角韧带?

踝关节骨折固定的目的是重建胫距关节的生理接触应力。传统的检查方式是应力位检查韧带的稳定性，而本文作者阐述了三角韧带损伤诊断治疗方式以及自己的经验策略。

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踝关节；骨折；三角韧带；下胫腓联合

踝关节骨折固定的目的是重建胫距关节的生理接触应力。传统的检查方式是应力位检查韧带的稳定性，尤其是应力外旋试验检查下胫腓联合复合体和三角韧带的稳定性，而目前还没有强有力的证据证明该试验的准确性。虽然如此，该试验仍被广泛用于手术决策的制定，尤其是单纯外踝骨折的病人，判断三角韧带复合体是否完整，单纯外踝固定是否能保证距骨稳定不倾斜，而且是否能够减少外侧距骨传导压力至内踝导致应力增加使得三角韧带功能不全。术中，该试验用来决定下胫腓联合是否需要固定。

而外旋应力试验判断三角韧带深浅层完整性的这种方法，通过核磁共振这个金标准来验证其可靠性的结果是喜忧参半的。Hook试验和Cotton试验通常也用来检查下胫腓联合完整性，通过生物力学和临床研究表明两种试验通常会漏诊。

虽然每个术者都有其下胫腓联合固定的选择标准，但下胫腓联合和三角韧带损伤的患病率仍然不十分清楚。长期临床观察结果表明，外踝骨折会造成的踝关节的不稳定，与单纯腓骨远端骨折患者相比，合并下胫腓联合螺钉固定的患者预后结果较差。这个结果是否是因为内植物本身的因素或者是忽略了三角韧带修复所造成的，还不得而知。一项新的应用Endobutton固定下胫腓联合技术，正得到迅速广泛应用，与传统下胫腓螺钉固定相比，其更符合解剖复位固定和生理微动。生物力学数据表明，三角韧带的主要功能是保持旋转稳定。在尸体踝关节骨折模型中，有学者得出结论下胫腓后韧带和三角韧带联合修复效果好于单纯下胫腓联合的修复。

目前，更多的人越来越认识到三角韧带在踝关节稳定性的重要作用，但有些问题没有得到解决，第一，如何才能判断下胫腓联合损伤，还是三角韧带损伤，或者二者同时损伤？第二，我们到底要修复那些韧带？第三，外旋应力试验是非生理性的和不必要的吗？虽然目前有些医生还是主张修复三角韧带，但还没有充足的证据表明这能改善患者的预后效果。

三角韧带损伤的诊断：术前X线及CT进行双侧对比，来决定是否进行下胫腓固定。深层三角韧带完全损伤在平片上即可判读，而浅层损伤通过距骨倾斜试验或由于术中内踝复位不全内侧入路进入才能判断并修复。

目前还没有明确的临床观察或实验队列研究来证明该方法有效，而关于踝关节骨折造成韧带损伤的理解和评价已逐渐成熟，需要更深一步的生物力学研究和流行病学评价来验证该技术的有效性。