左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议(二)

1．术前准备：

在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括房颤临床症状评定、其他心血管疾病及心功能评估(NYHA分级)、脑卒中及出血危险分层以及左心耳解剖学评估；并完善相关实验室检查，包括血清肌酐、血常规、心肌标志物、凝血功能及INR。对于有脑卒中病史的患者，应行基线状态下的脑CT或MRI检查。所有患者均应完成经胸超声心动图(TTE)及TEE检查，术前通过TEE排除左心房及左心耳血栓，并充分探明左心耳解剖结构。

术前应通过多角度二维TEE或三维TEE对左心耳解剖结构进行评估，重点应包括心耳形态、长度、口部尺寸、颈部形状、"着陆区"(landing zone，心耳内植入封堵器的部位)面积，以及是否存在分叶、分叶数目、形态及部位。此外还需评估左心耳与肺静脉之间的位置关系。如心耳解剖结构复杂，术前还需行CT或MRI等检查以明确具体解剖结构^[58]。

对于长期口服华法林的患者，术前应调整华法林剂量，使INR<2.0。所有患者术前48 h口服阿司匹林300 mg，2次/d及氯吡格雷75 mg，2次/d，术前1 h可给予预防性抗生素治疗^[53]。

2．植入操作：

左心耳封堵器植入应在局部麻醉或全身麻醉状态下进行。除X线透视、多投照位造影或螺旋造影辅助外，术中必要时可连续TEE监测指导植入手术^[53,55,59]。

所有操作流程应符合常规心导管手术操作流程，避免空气栓塞及血栓形成。封堵器植入过程由股静脉入路，经12～14F穿间隔鞘管(图6)采用标准房间隔穿刺操作[可于TEE或心腔内超声(ICE)指导下进行]进入左心房后^[54]，给予静脉肝素以维持术中(房间隔穿刺后至整个植入过程结束)ACT>250 s^[53]。

图6

14F单弯及双弯输送鞘

将输送鞘送至左心耳开口处，经与开口垂直的角度进行左心耳造影。然后根据造影结果(图7A)及TEE结果对左心耳口部直径进行测量^[26]。再根据左心耳的结构特点，选择尺寸合适的封堵装置(PLAATO封堵器尺寸应比左心耳口部尺寸大20%～50%^[53]、WATCHMAN封堵器尺寸应比左心耳体部直径大10%～20%^[55]，以保证释放后有足够支撑力固定。LAmbre™封堵器(图8)及第2代ACP(图9)^[60]目前尚处于临床研究阶段。

除了TEE外，也可通过ICE对左心耳进行测量并指导术者的植入操作。封堵器通过输送鞘送至心耳口部并释放。术中可通过输送鞘进行左心耳造影(图7b)或通过TEE图像来确认封堵器的最佳释放位置。Amplatzer封堵器常置于左心耳较近端的位置，即其着陆点相对较浅，因此以封堵心耳口部为主；而WATCHMAN封堵器的着陆点则相对较远，因此可能受心耳远端或分叶近端复杂解剖结构的影响较大^[61]。

图7

左心耳封堵术中左心耳和/或心房造影图

A：穿房间隔后左心耳造影可测量左心耳尺寸；B：经封堵器内腔注射造影剂可通过封堵面后的造影剂染色情况判断位置及封堵情况；C：

图8

LAmbre™左心耳封堵器示意图

图9

第1代(左)与第2代(右)AMPLAT2ER(ACP)封堵器比较

第2代ACP封堵器尾叶(A和B)及腰部(B)直径更大，稳定钢丝(A)及盘端螺丝翻转(C)数目更多

封堵器释放后，可通过是否存在进出心耳的血流来确认封堵器周围与心耳内膜之间有无缝隙^[26]。膨胀后的封堵器边缘密封程度可根据左心耳造影的心耳近端血流染色及填充情况分为4级：1级(严重渗漏)，可见明确的血流染色并完全填充心耳；2级(中度渗漏)，可填充三分之二心耳；3级(轻度渗漏)，可填充三分之一心耳；4级(微量渗漏或无渗漏)，几乎或完全探测不到进入心耳的血流染色。

也可根据TEE的多普勒彩色血流将密封程度分为5级^[62]：1级(严重渗漏)，可见多条散在血流；2级(中度渗漏)，可见直径>3 mm的血流；3级(轻度渗漏)，可见直径1～3 mm的血流；4级(微量渗漏)，可装置释放后左心房造影可显示封堵器完全封堵左心耳见直径<1 mm的血流；5级(无渗漏)，无血流。封堵技术成功定义为封堵器植入后，经造影及TEE证实没有前向或逆向血流穿过封堵器，封堵器边缘残余前向或逆向血流不超过3 mm(3级或以上，图10)^[53,55]。

如封堵器边缘与心耳组织贴合欠佳或封堵器位置不满意，可回缩封堵器调整后重新膨胀，或保留房间隔穿刺鞘并更换不同尺寸的封堵器。然后测量封堵器的尺寸以确认其膨胀压力是否足够。如压力理想，封堵器尺寸应达到其无压力时的80%～90%。然后需在X线透视下进行手动牵拉并在TEE监视下确认封堵器植入是否稳定。然后释放封堵器，回撤导引鞘管。封堵器释放后，可行左心房造影以确认左心耳完全封堵(图7C)。

图10

超声心动图确认WATCHMAN封堵器位置固定良好

术者及所在中心必须具备应对紧急心脏穿孔及器械栓塞的能力^[58]。导致心脏穿孔的潜在原因包括使用过硬的导引导丝及导管，反复多次尝试封堵器定位及封堵器植入过深。如发生心脏穿孔，应紧急进行经皮心包腔穿刺引流，必要时紧急输血。因此术前应常规备血，并请心脏外科医生支持。此外，器械取回工具(如圈套器、拉钳等)也应常备，以处理可能发生的器械脱落或栓塞。

3．术后管理：

术后所有患者住院监护至少24 h。术后第1天应拍摄X线胸部正位片以明确封堵器位置^[53,55]，并复查TTE明确是否发生心包积液和/或心脏压塞。如无禁忌术后第2天即可出院^[59]。出院时手术成功定义为出院时左心耳封堵器功能正常，无主要不良事件(MAE)。封堵器功能正常定义为出院前或术后7 d内TTE或TEE显示左心耳封堵器释放完全且功能正常。

术后应继续服用华法林抗凝，并同时给予低分子肝素协同抗凝，直至INR达到2.0后可停用低分子肝素。目前左心耳封堵术后抗凝治疗方案尚无指南推荐，临床上一致认可的术后抗凝方案来自PROTECT AF研究，即出院后患者应坚持口服华法林抗凝至少45 d^[56]。在此期间应每周复查1次凝血功能以确认INR在治疗范围内。

在第45天随访时，应常规复查TEE评估封堵器在左心耳的位置、封堵器中间和/或周围有无血流、封堵器的稳定性、有无残余房间隔分流，以及左心耳内或封堵器表面是否有潜在血栓。对于有脑卒中病史的患者，还可通过NIH脑卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)及Barthel指数(Barthel index，BI)、改良Rankin量表(MRS)、SF12v2健康调查表来评估患者脑卒中的严重程度及脑卒中事件后的长期功能改变^[55]。

如封堵器植入45 d后TEE确认封堵成功(完全封堵或残余血流宽度<3 mm)，可停用华法林改为双联抗血小板治疗(DPI，阿司匹林＋氯吡格雷)，直至术后6个月时停用氯吡格雷，仅阿司匹林终身服用^[56]。如第45天随访时复查TEE未达到封堵成功，则继续口服华法林抗凝。术后第3、6及12个月时应复查TEE以排除封堵器血栓形成可能，同时确认封堵效果(是否存在残余漏)。

此外，CT及MRI扫描也是检查左心耳封堵术后血栓形成和/或残余漏的替代方法。左心耳封堵器对MRI相容性有一定要求，目前认为在下述条件下行MRI检查是安全的：静磁场≤3 T；磁场梯度空间≤720 T/cm；在最大全身特定平均吸收率(SAR)3W/kg下扫描15 min。以上MRI安全条件为非临床测试结果，仅供参考。另外，MRI的图像质量可能会受到影响。

PROTECT AF研究^[55]中，所有接受WATCHMAN封堵器植入的患者在术后继续口服华法林及阿司匹林81～100 mg/d，INR治疗目标值为2.0～3.0。在第45天随访时确认封堵成功后，停用华法林，并给予氯吡格雷75 mg/d口服至6个月及阿司匹林325 mg/d直至随访结束。器械相关的血栓发生率为4.2%，随访过程中有13%的患者未停用口服抗凝药。对于随访中存在明显残余漏的患者口服抗凝药治疗的必要性仍存在争议。

PROTECT AF研究中，术后第12个月时复查TEE发现有32%的患者存在封堵器周围不同程度的残余漏，但该结果并不意味着血栓栓塞风险增加^[63]。在ASAP研究^[25]中，植入WATCHMAN封堵器且对华法林禁忌的患者，给予双联抗血小板治疗6个月，随后停用氯吡格雷而保留阿司匹林长期口服。该方案可减少预期脑卒中风险77%，出血性脑卒中发生率为0.6%，器械相关血栓形成率为4%。

目前对于植入ACP封堵器患者的术后抗凝方案尚缺乏大规模临床随机对照研究数据。Chun等^[64]研究发现，与WATCHMAN封堵器相比，植入ACP封堵器的患者术后双联抗血小板治疗6周，其器械相关的血栓形成率可低至1.7%，但预期脑卒中发生率高于4.2%，其经验尚待更大规模临床数据证实。

此外，大部分左心耳封堵术后的患者还存在口服抗凝药相关的出血风险，因此术后的抗凝治疗方案仍需谨慎。目前共识仍倾向于术后3～6个月内双联抗血小板治疗，再转为长期单用阿司匹林。该方案经近期注册研究证实安全可行，效果令人满意^[61]。

对于既往脑卒中的患者，在术后第6、12个月及其后每年应至少于神经内科门诊随访1次。随访时可复查NIHSS、BI及MRS。如有任何神经系统临床症状或体征出现，或NIHSS评分增加≥2分，或BI评分减少≥15分，或MRS评分增加≥1分，尤其是当这些评分变化来自于非神经系统病因时，应及时请神经内科医生会诊。所有患者在术后第12个月时可复查SF12v2健康调查表。

1．术前管理：

所有拟行外科左心耳干预的患者术前均须进行相应管理，以了解患者的总体情况，制定相应的手术方案，旨在获得安全、高效的治疗效果。

心脏大血管超声或者CTA检查。了解肺静脉、左心房、左心耳的解剖，左心房和左心耳有无血栓，心脏瓣膜情况，心脏大小和功能，为手术方案与风险的评估提供依据。

冠状动脉检查。对可疑冠状动脉病变者，必要时可行冠状动脉造影以排除其病变。如合并冠心病，则应制定相应的手术方案。

术前可疑左心耳血栓患者，行华法林抗凝治疗(INR 2.0～3.0)3个月，复查TEE。经3个月抗凝治疗仍有左心耳血栓者，建议开胸手术，在消融房颤时同期取出血栓，并处理左心耳。当患者合并二尖瓣狭窄等外科手术适应证并可疑左心耳血栓者应尽早行外科手术治疗。

心、肺功能检查。明确心、肺功能状态，评估能否承受外科手术与麻醉等。

实验室检查项目：肝肾功能，血糖水平，血电解质，甲状腺功能，心钠肽(ANP)，脑钠肽(BNP)，肌钙蛋白(cTn)，INR等。对于甲状腺机能亢进/减退的患者，需进行相应的治疗，待促甲状腺激素(TSH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)等达到基本正常的水平方可手术。

服用阿司匹林或华法林患者，除急诊手术外，一般建议术前72 h停用口服抗凝药，改用低分子肝素桥接治疗。

2．术中管理：

所有患者均行全身麻醉、气管插管，颈内静脉置管、桡动脉置管，连续实时监测心率(HR)、血压(BP)、呼吸频率(R)、血氧饱和度(SatO₂)、中心静脉压(CVP)、体温(T)等重要生命体征，并定时测定血气分析、血电解质、ACT等项目。准备好必要的救治药品、手术器械和抢救设备，除颤器应处于应急状态。

3．术后管理：

术后均应送监护病房监护，监护项目包括：HR、BP、R、SatO₂、T等重要生命体征，并定时测定血气分析、血电解质等。

在心率允许情况下(≥65次/min)，术后可静脉连续应用胺碘酮(50 mg/h)；酌情口服胺碘酮(200 mg/d)。胺碘酮禁忌者，建议口服美托洛尔。

术后房颤复发伴血流动力学不稳定者，建议使用直流电复律。术后3～6个月内如有房颤复发，药物转复不佳者可行直流电复律。

术后24 h，胸腔渗出液体量正常者，推荐使用低分子肝素抗凝；术后常规华法林抗凝1～3个月。

出院前可行24 h动态心电图、超声心动图、X线胸片等检查，以明确心律、心率、肺静脉口、左心耳情况。

对于有抗凝治疗禁忌证的房颤患者，经皮左心耳封堵是有效预防血栓栓塞的治疗方法。其并发症发生率较低(6%～7%)^[28,56]，并随术者经验积累逐步降低^[1]。主要围术期并发症包括：心包积液、心脏压塞、封堵相关脑卒中(气体栓塞、脑出血)、封堵器脱落栓塞、封堵器血栓形成、残余漏、出血、血管穿刺并发症等。需要紧急心外科手术干预的比例在1.1%(0.2%～6.3%)^{[1,23,24,53,65,66]}，主要是心包积液、心脏压塞，其次是封堵器脱落栓塞所造成。

病死率相对较低，围术期平均病死率1.1%(0～1.6%)^{[23,24,53,66,67,68]}，造成死亡的原因包括：术中麻醉诱发充血性心力衰竭^[53]，封堵器脱落后回撤造成髂动脉破裂引起失血性休克^[53]，封堵器脱落栓塞引起左心室流出道急性闭塞^[66]。现将围术期主要并发症及其处理分述如下。

1．心包积液、心脏压塞：

心包积液及心脏压塞是经皮左心耳封堵术最常见的并发症，总发生率在4.1%(0～6.7%)^{[1,23,24,26,28,53,54,56,59,66,67]}。绝大多数有血流动力学变化的心包积液、心脏压塞均发生在术后24 h内，但也有极个别患者可出现延迟心脏压塞，甚至发生在术后2周至1个月^[26]。发生心包积液、心脏压塞的常见原因是导丝、鞘管操作不当，多次调整封堵器位置，封堵器在左心耳内放置过深和房间隔穿刺不当等。

心肌穿孔的紧急治疗措施包括经皮心包穿刺引流和输血，以及心外科手术治疗。最重要的抢救措施是立即在X线透视与造影剂指导下行心包穿刺引流术。PROTECT AF和CAP研究^[1]指出通过这一措施，绝大多数心脏压塞的患者(76.5%)可以避免开胸手术，即使开胸手术不可避免，也可以为过渡到开胸手术争取时间。不过，能及时提供单釆红细胞和必要的心外科支持，对于心包积液、心脏压塞的治疗仍然至关重要。

目前，尚有利用房间隔封堵器堵闭左心耳较大心肌穿孔的病例报道^[69]，建议当心肌穿孔时，在导管回撤前保持导管在心包腔间隙内，改用房间隔封堵器封闭穿孔部位，再应用原先的左心耳封堵器正确封堵左心耳即可。

此外，术前通过TEE、CT或MRI评价左心耳形态，选择合适的封堵器，并在房间隔穿刺过程中选择多体位透视，术中应用TEE或ICE实时监测^[58,70]，应用猪尾导管减少鞘管头端造成左心耳穿孔的风险，验证封堵器稳定性时使用造影剂显示左心耳，避免多次不恰当调整封堵器位置，以及谨慎的操作均能有效预防心包积液、心脏压塞的发生。总体而言，无论是心包穿刺还是外科修补，患者的临床预后均较好，并无长期致残或死亡发生，但住院平均天数可能因此被延长6 d^[1]。

2．封堵相关脑卒中：

为经皮左心耳封堵治疗的严重并发症，封堵相关脑栓塞和脑出血的总发生率为0.6%(0～2.2%)^[1,28,56,66]，目前报道的绝大多数为脑栓塞。导致脑栓塞的原因有气体栓塞或血栓脱落等。PROTEC AF研究^[1]共报道了5例脑卒中患者(0.9%)，其中3例为气体栓塞，术中通过透视和超声心动图明确发现气体进入左侧循环系统。尽管剩余的2例原因不明，但仍高度怀疑是气体栓塞引起。

气体栓塞为急性并发症，多发生在手术当天或术后48 h内。由于术中使用直径相对较大的12F穿间隔鞘管，因此，持续的冲刷鞘管以杜绝空气进入非常重要。此外，术前禁食会造成脱水，引起左心房压降低，极易诱发术中气体栓塞。所以，在展开封堵器前，应常规使用生理盐水增加患者的左心房压约10 mmHg^[70]。

3．封堵器脱落栓塞：

围术期封堵器脱落栓塞的发生率约为0.7%(0～6.3%)^{[1,23,26,28,54,56,65,66,67]}。PROTECT AF研究报道了3例(0.6%)封堵器脱落栓塞，1例在术中被发现，另2例由于无明显临床症状在术后45 d的TEE随访中被发现。术中发现的患者，封堵器脱落后陷于左心室流出道，继而行心外科手术治疗。在尝试回撤过程中，封堵器的倒钩造成了主动脉瓣左、右冠窦瓣叶轻度撕裂，心外科同时进行了主动脉瓣置换术和左心耳外科结扎术。

另2例患者，随访中发现脱落的封堵器位于主动脉(1例位于胸主动脉、1例位于腹主动脉髂动脉分叉处)，前者通过股动脉穿刺动脉逆行途径，应用圈套器经皮取出，而后者因拒绝介入治疗，在术后23个月时最终通过外科手术取出。ASAP研究^[25]报道，.3%)封堵器脱落，封堵器均栓塞于降主动脉，均通过经皮圈套器成功捕获，2例患者均未出现即刻和远期并发症，其中1例患者改用较大型号的封堵器封堵成功。因此，封堵术前应常备取回工具(圈套器、异物钳等)以防封堵器脱落栓塞的发生。

4．封堵器血栓形成：

封堵器相关的血栓形成发生率为4.0%(2.4%～6.8%)^{[1,25,54,71,72]}。PROTECT AF研究^[1]结果显示，20/478例患者术后随访发现了封堵器相关的血栓形成。其中3例出现了TIA，其余患者应用抗凝药后均无症状且完全内皮化。封堵器血栓在4例患者中呈现可移动性，10例不可移动，其余血栓状态未知。发生TIA的患者中，1例患者血栓的形态明确为可移动和/或带蒂形。ASAP研究^[25]报道了6例封堵器相关的血栓形成，仅1例在术后341 d出现了脑梗死。其余5例无症状患者中，4例接受了4～8周的低分子肝素治疗，另1例未做其他治疗。

较早期的1项研究报道了4例患者在随访45 d时发现封堵器血栓形成，其中1例发生TIA，研究者认为45 d时内皮化过程尚不完全，停用华法林后应联合应用阿司匹林和氯吡格雷至6个月(该研究在9个月时尸检发现内皮化已经完全)^[54]。此外，尚有个案报道指出，术前TEE提示无左心耳血栓、仅有自发性回声增强的患者，行经皮左心耳封堵术后，在6个月常规随访时发现封堵器表面有部分可移动的团块影，高度提示血栓形成可能，该报道虽极为罕见，但为经皮左心耳封堵的有效性及其术后抗凝策略提出了挑战。

鉴于大多数行经皮左心耳封堵术的患者均有口服抗凝药出血风险，因此术后抗血栓治疗策略必须非常谨慎。目前虽然较为倾向于联合抗血栓治疗即术后3～6个月给予阿司匹林＋氯吡格雷，此后改为阿司匹林单独用药，而且似乎临床疗效尚可^[25,72,73]。

但除外其他因素后，主要决定术后抗凝治疗策略的是封堵器相关血栓形成和残余漏的比例。所以，应该制定较为个体化的抗血栓方案，根据术后TEE对于封堵器相关血栓形成和残余漏的评价来决定。虽然残余漏对于预后的影响尚有争论，但一旦术后发现封堵器血栓形成，则必须行抗凝、阿司匹林或阿司匹林＋氯吡格雷等相应的治疗策略。然何种抗血栓治疗策略更为合理，则需进一步研究。

5．残余漏：

各研究对残余漏的定义各不相同。PROTECT AF研究^[27]定义残余漏为TEE显示封堵器周围血流宽度≥5 mm，而PLAATO研究^[24,53]则定义残余漏为血流宽度>3 mm。然而，真正意义上的封堵成功应完全没有残余血流。最新研究结果显示，ACP封堵器随访6个月后的残余漏发生率为16.2%，有5例无残余漏的患者在第6个月随访时方发现中度残余漏，而其低LVEF值可能与新出现的残余漏有关^[57]。

PROTECT AF亚组分析^[63]评价了WATCHMAN封堵器周围各种程度的残余血流，其结果显示残余漏的发生率随时间延长而递减，从术后45 d的40.9%至术后6个月的33.8%，在术后12个月时下降到32.1%。在所有记录到残余血流的患者中，轻度(<1 mm)仅占7.7%，而中度(1～3 mm)和重度(>3 mm)更为常见，分别占到59.9%和32.4%。研究结果显示，左心耳封堵器周围残余血流的严重程度和华法林应用及临床预后(包括血栓栓塞事件)无关。

有封堵器周围残余血流的患者发生不良事件的比例不增加，延长华法林的应用时间也不能显著减少不良事件的发生率。尽管研究建议术后45 d可以停服华法林，然而这一结论仍有待商榷。因该研究中一些有残余血流的患者仍继续服用华法林则可能会影响到该研究结果的准确性。

此外，目前已有研究报道，在左心耳封堵术后仅给予阿司匹林和氯吡格雷，而不应用抗凝药，并且指出残余漏的程度尚不能作为术后是否应用抗凝药的依据^[25,27]。总体而言，封堵器周围残余漏对患者临床预后和术后抗血栓策略的影响尚有争议。目前，还有利用两次封堵来治疗残余漏的个案报道^[74]，不过其长期疗效和必要性也有待更大规模的研究来评价。

6．其他并发症：

其他围术期或封堵器相关的并发症还包括主要出血事件(0.7%)、穿刺部位血肿(0.4%)、动静脉瘘(0.2%)、心律失常(0.2%)、假性动脉瘤(0.2%)及其他事件(TEE探头造成的食管撕裂、第1代封堵器输送导丝断裂、气管损伤、术后呼吸衰竭等)^[1,54,56,67]。

外科左心耳干预是在全胸腔镜下或微创外科小切口下进入胸腔和心包腔内进行的手术，因此，患者必须行全身麻醉与必要的生命体征监测。如发生并发症，则应紧急抢救和相应处理。

1．麻醉意外：

包括心室颤动(室颤)或心脏骤停、药物过敏等。术前要充分了解病情及重要器官的功能状态，术中除颤仪应处于应急状态。一旦发生麻醉意外，应迅速进行有效抢救；发生室颤或心脏骤停，应立即体外除颤及做相应处理。

2．肺损伤：

因术前无法准确判断患者有无胸膜粘连，在进行胸腔镜检查或作胸壁小切口时，由于肺粘连，尤其是有严重粘连时，会导致肺损伤和手术难度增加。发现粘连时，要从多方位小心仔细分离粘连，切不可过度损伤肺组织。对于损伤的肺组织要做相应的修补。

3．膈神经损伤：

切开心包显露左心房、左心耳、肺静脉及上下腔静脉时，要辨清左、右膈神经的位置和走行，以免误伤膈神经。膈神经损伤会导致患者患侧膈肌抬高、下肺叶受压，影响呼吸及肺功能，有时会引起肺不张和肺炎。因此对于膈神经损伤者，要积极加强呼吸锻炼，改善肺功能。如有肺炎发生，则应对症处理。

4．左心耳出血：

外科左心耳干预时，出血是最常见且最严重的并发症。一旦发生左心耳出血，在直视下或利用腔镜，查清出血口的部位与大小，进而设计手术方案。预计可能容易修补者，则先用纱布压迫止血。如出血口较大，或不易修补，应一面准备血液补充血容量，一面延长手术切口。应充分显露好手术野和出血口，认真修补。情况严重时，应准备好体外循环，必要时在体外循环下行修补术。

值得注意的是，因左心耳基底部与左冠状动脉旋支邻近，在左心耳干预或出血修补时，不要误伤旋支。外科左心耳干预时，建议切割闭合器进行切除闭合左心耳或用夹子夹闭左心耳，一般不主张首选结扎与缝扎，因这两种方法多用于心脏停跳状态下进行，而在心脏搏动下进行左心耳结扎或缝扎容易发生再出血事件。结扎与缝扎时发生出血，应首先用纱布压迫止血，再根据出血情况做前述处理。

5．其他部位心脏大血管出血：

在进行外科操作时，可能会误伤左心耳周围的肺动脉、肺静脉、左心房或心室表面的动静脉血管。一旦发生误伤，首先要暂停操作，看清出血部位，采取相应的有效措施。值得注意的是，心脏大血管出血一般都比较严重，一方面要作好血液、手术器械、必需用品、体外循环的准备；另一方面则应延长手术切口，显露出血部位，进行有效止血。

6．左心耳干预后残余交通：

外科左心耳干预后，如完全彻底地闭合了左心耳，则左心耳内形成血栓的机会将大大降低。但当左心耳闭合不完全(尤其是结扎或缝扎的情况下)、与左心房间存在小的血流交通时，残余心耳内的血流将更缓慢淤滞，容易形成血栓。因此，术中须用TEE严密监测左心耳的闭合情况，一旦发现残余交通，应增加缝、扎，或使用切割闭合器消除残余交通，彻底闭合左心耳。

7．手术切口转为胸骨正中切口：

因微创外科左心耳干预时，多采用左侧、右侧或双侧肋间切口，但一旦发生心耳或其他部位出血时，则此切口不易处理出血，此时应作胸骨正中切口处理出血。

8．感染与肺炎：

并发伤口感染、肺部感染均影响手术结果。故应注意无菌操作，加强术后呼吸锻炼，并及时进行相应的抗感染治疗。

9．胸腔、心包积液：

术后心包分泌及渗出液大多于术后2～3 d减少，可拔除胸管。少数心包、胸腔积液较多者，术后可服用少剂量激素减少渗出，必要时可行胸腔穿刺或心包穿刺抽出积液。

10．脑、肾损害：

罕见患者术后出现中枢神经系统或肾功能损害。中枢神经系统损害可能与术中消融时引起血管内膜损伤形成微小血栓，随血流入脑而成。肾损害可能与麻醉或血流动力学改变有关，文献报道少，真正原因尚待进一步研究。

目前多项大规模临床研究已证实左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者脑卒中的有效性。随着器械的改进和临床应用经验的积累，围术期并发症逐渐降低，安全性也逐步提升。但与置入器械相关的栓塞事件仍是影响患者围术期安全性的问题之一，因此左心耳封堵术后的抗栓治疗应受到相应的重视。

研究表明植入器械的血栓形成和经TEE检查发现左心耳残腔血流可能与左心耳封堵术后的栓塞事件相关，但没有足够的临床数据来证实其影响力。在PROTECT AF研究^[1,56]中，478例患者中有20例患者(4.2%)左心耳植入器械上发现血栓，其中3例出现缺血性脑卒中；术后12个月TEE发现32%的患者存在植入器械周围残腔血流。而在另一项研究中，197例患者中有2.4%的患者于术后晚期(>7 d)经TEE发现植入器械上的血栓^[72]。

对于左心耳封堵术后的抗栓治疗，迄今尚无更多认识与经验。但在多个临床研究，如PROTECT AF研究中，患者术后继续服用抗凝药(华法林)45 d，如TEE提示左心耳封堵完全或器械周围残腔血流宽度<5 mm，则停用华法林，改用双联抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)，6个月后停用氯吡格雷，继续长期服用阿司匹林^[56]。出血风险高的患者术后抗栓治疗没有进一步的临床研究结果。

而对于术后随访过程中经TEE发现器械周围残腔血流，临床上是否需要口服抗凝药，目前尚存争议。新近发表的多项注册研究中，左心耳封堵术后患者未使用口服抗凝药(华法林)，而采用阿司匹林和氯吡格雷联用抗血小板治疗(3～6月)，以后继续长期口服阿司匹林，也取得令人满意的效果^[61,63,75]。

综合国外临床研究的结果^[58]与国内初步的临床经验，建议将双联抗血小板治疗作为左心耳封堵术后抗栓治疗的基础方案，即术后联用阿司匹林和氯吡格雷3～6个月，然后长期服用阿司匹林。此外，抗栓治疗应考虑患者个体情况，如术后随访经TEE检查发现植入器械相关的血栓或器械周围残腔血流，结合对患者术后栓塞事件的风险评估，可以考虑口服抗凝药(华法林)，但应注意与抗凝药相关的出血风险，包括定期监测INR等。而新型口服抗凝药由于目前尚缺乏针对性较强的临床研究支持，故暂不推荐作为左心耳封堵术后抗栓治疗药物。

外科左心耳干预术后是否需要抗栓治疗，目前亦无经验，需进一步深化认识。术后抗栓治疗，没有使用或禁止的建议。外科左心耳干预存在的主要问题是术后漏及剩余残端(>1 cm)。在LAAOS试验^[76]中，患者被随机分为左心耳干预组(内膜缝合、房耳切断缝合)和药物控制组。出院前经TEE证实房耳闭塞成功率为心内膜缝合组45%，房耳切断缝合组72%。

41%左心耳干预未成功的患者发现左心耳血栓，半年随访6例成功闭塞房耳者(11%)和12例未成功闭塞者(15%)有脑卒中和/或短暂性脑缺血发作(P＝NS)的证据^[19]。对于外科左心耳干预术后的抗栓治疗，以及术后随访TEE检查发现术后漏或残端患者是否进行抗栓治疗，需更多的临床研究结果支持。

1．随访目的、频度和内容：

左心耳封堵术后患者应定期随访，这不仅能够评估左心耳的封堵效果，而且还能及时发现和处理相关并发症。

建议术后随访时间节点为出院前或术后1周、30～45 d、6个月和1年，之后每两年进行1次随访^[1,27,57]。随访内容包括：评估患者的一般状况和生活质量改善情况、有无脑卒中/外周动脉栓塞或出血事件、抗栓药物使用情况、左心耳封堵效果、有无延迟心脏压塞等相关的并发症、心电图及常规实验室检查(如心肌标志物)等。随访间期如发生脑卒中(包括缺血性和出血性脑卒中)、严重心血管事件以及外周动脉栓塞等应随时就诊。无论是否发生脑卒中事件，术后1年和2年时均应常规进行神经系统评估。

2．经皮左心耳封堵效果评价：

经皮左心耳封堵术后的每个随访节点均应采用经TEE评估封堵效果。相关指标包括：封堵器在左心耳内的位置、是否存在植入器械周边残余漏以及器械表面血栓形成等。根据PROTECT AF研究^[63]，经皮左心耳封堵术后左心耳和心房之间的残余漏情况可分为轻度、中度和重度3个等级。轻度：残余漏直径<1 mm；中度：残余漏直径为1～3 mm；重度：残余漏直径>3 mm。≤3 mm的残余漏一般无需特殊处理，而>3 mm、特别是>5 mm的残余漏是否与脑卒中事件相关尚需进一步研究，需要密切随访或给予相应处理。

3．抗栓药物应用建议：

经皮左心耳封堵术后的抗栓治疗有以下两种方案可供选择：①术后至少服用华法林45 d，维持INR 2.0～3.0，继之以阿司匹林81～325 mg/d和氯吡格雷75 mg/d联用至术后6个月，之后长期服用阿司匹林81～325 mg/d^[1,27]。②术后使用双联抗血小板药物(阿司匹林81～325 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d)1～6个月，之后长期服用单一抗血小板药物，建议使用阿司匹林^[25,27]。

新型口服抗凝药是否可以安全用于经皮左心耳封堵术后的抗栓治疗及其方案目前尚缺乏足够资料。

根据目前研究结果，经皮左心耳封堵术后如果出现如下情况，建议不要中断口服抗凝药治疗：①器械周边残余漏>3 mm；②术后发生血栓栓塞事件和植入器械表面血栓形成。

随访指标如死亡率、脑卒中或外周动脉栓塞发生率、心功能等，实验室检查，心电图，X线胸片，评估左心耳切除或封堵是否完整的方法有TEE^[22,48]、CT^[22,48]、MRI^[40,77]等。

1．有关左心耳切除术的随访报道：

据报道，136例患者在二尖瓣手术同时行左心耳切除术，随访(3.6±1.3)年，14例(10.3%)出现栓塞事件^[78]。14例中，二尖瓣成形者10例(71%)，二尖瓣生物瓣置换者3例(21%)，二尖瓣机械瓣置换者1例(7%)，研究认为左心耳切除术没有明显的预防栓塞的作用。

2．有关左心耳结扎的随访报道：

Kim等^[79]报道，1 405例患者在心脏手术同时行左心耳结扎术，术后随访1个月。未行左心耳结扎的患者术后房颤的发生率是行左心耳结扎术的1.36倍(95%CI 1.03～1.80)；而在行左心耳结扎术的患者中无1例出现脑血管并发症，未做左心耳结扎术的患者中7例(6.1%)出现脑血管并发症(0对6.1%，P＝ 0.003)。

3．有关左心耳闭合器的随访报道：

Salzberg等^[45]对2007年9月至2008年10月34例患者应用左心耳闭合器。结果表明未发生器械相关并发症，无与器械相关的死亡，所有患者均在术中经TEE证实夹闭效果。术后3个月经CT证实获得持久的左心耳夹闭效果，但因未设对照组，不能证明预防栓塞的效果。Healey等^[76]采用缝扎或闭合器夹闭的方法(Ethicon TX30/TX60)进行左心耳封堵。

术中行TEE评价结扎是否完整。9例心耳撕裂经修补成功，采用缝扎方法左心耳完整闭合的45%，采用闭合器的方法完整闭合的72%(P＝0.14)，随访(13±7)个月，术后8周经TEE评价术后左心耳封堵效果，66%满意，2.6%患者出现栓塞事件。

4．有关胸腔镜应用的随访报道：

Blackshear等^[52]经胸腔镜对15例患者行左心耳封堵术，1例因出血行正中切口手术，14例成功。随访8～60个月，2例于术后55个月出现脑卒中；2例死亡，其中1例为冠状动脉旁路移植术患者，另1例死于肝功能衰竭。在高风险患者中，每年脑卒中发生率(5.2%)，比单纯采用阿司匹林预防的患者(13%)低。

故认为胸腔镜技术行左心耳干预的方法安全，没有早期的神经系统并发症和死亡；在房颤高风险患者中，血栓栓塞事件呈下降趋势，但差异无统计学意义。

Wolf等^[77]通过胸腔镜行非体外循环下双心房肺静脉隔离和左心耳切除(EZ45 stapler，美国Ethicon Endosurgery公司)27例(18例阵发性房颤、4例持续性房颤、5例永久性房颤)，对23例随访6个月，21例(91.3%)无房颤发作。

李岩等^[80]报道，2006年12月至2007年9月对56例单纯性房颤患者行胸腔镜辅助下心表双侧肺静脉隔离术。主要方法有双侧肺静脉分离和肺静脉与左心房间的射频消融隔离及左心耳切除。术中使用了WOLF分离器和Atricure双极射频消融夹，EZ45G软组织切割缝合器。结果显示，消融术后经检测证明肺静脉完全电隔离，无左心耳严重出血病例。

除14例术后行电复律外，其他病例术后均为窦性心律。手术时间(150 ± 23)min，无手术死亡。除2例患者因术后低血氧症再次气管插管和因术后急性左心功能不良行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助外，其余患者术后无严重并发症。术后平均住院(7.5 ±2.3)d。随访至6个月，无死亡及脑卒中发生。

5．外科左心耳干预术后随访：

时间节点一般包括术后3、6、12个月，以后每12个月随访1次。随访内容包括：抗凝药剂量、栓塞和血栓事件、心电图或24 h动态心电图、超声心动图、左心耳是否有残余漏及其他不良事件等。

撰写者名单：黄从新、霍勇、张澍；(以下按姓氏笔画排序)丁燕生、马长生、马坚、王玉堂、王祖禄、王辉山、方丕华、方咸宏、邓华、华伟、江洪、刘少稳、刘兴鹏、刘旭、刘育、刘启明、杨延宗、杨杰孚、杨新春、苏晞、李莉、李毅刚、汪芳、张奎俊、张树龙、吴书林、吴立群、吴钢、陈明龙、陈柯萍、孟旭、欧阳非凡、周胜华、郑哲、姜建、姚焰、夏云龙、高连君、唐闽、徐亚伟、梅举、黄鹤、黄德嘉、商丽华、曹克将、董建增、蒋晨阳