胎儿超声心动图检查的临床应用
胎儿超声心动图(fetal echocardiography，FE)可对胎儿的先天性心脏病、心脏肿瘤、原发性心肌病等进行诊断，对胎儿心律失常及心功能进行评估，对心血管畸形的宫内介入治疗进行监测。
一、 结构性心脏病的诊断
随着高分辨率超声仪器的应用，有经验的心内科医生可对大部分明显的心血管异常明确诊断，包括室间隔缺损、房室间隔缺损、法洛四联症、完全性大动脉转位、右室双出口、左心发育不良综合症、完全性肺静脉异位引流、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。
大型室间隔缺损易被发现，多合并复杂心脏畸形。室间隔膜部在孕早期容易发现超声回声失落而误认为缺损，彩色血流显像可提高诊断的准确性；而小型室缺在出生前可能闭合。房间隔缺损与卵圆孔未闭难以区别，在FE检查中易被忽略。房室间隔缺损在四腔切面中可见房室交界区缺失的特征，常合并主动脉缩窄、21三体综合征、骨骼发育异常等。
圆锥动脉干畸形四腔切面容易漏诊，结合流出道切面及三血管切面大多可明确诊断。Galindo等产前诊断144例圆锥动脉干畸形，与产后超声诊断结果对比，143例诊断正确，占99%；143例畸形中，首次超声诊断126例，正确率87.5%；其中法洛四联症、完全性大动脉转位、右室双出口正确率较高，而肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等的准确性较差。分析认为造成误差的主要原因是肺动脉分支及远端主动脉弓降部显示困难。
Towner等对心腔内强回声光点进行研究，发现71例胎儿心腔内为多发性强回声光点，6例合并21三体综合征；171例胎儿为单发性强回声光点，仅1例合并21三体综合征；对照组242例无强回声光点胎儿仅1例为21三体综合征；提示心腔内多发性强回声光点胎儿易合并21三体综合征，产前应行染色体检查。所有强回声光点出生后大多自然消失。
许川一等对12165例孕妇行FE检查，检出452例胎儿心血管异常，其中单纯性三尖瓣反流341例，结构性心血管异常54例，左室假腱索30例,心腔内强回声光点17例,肺动脉瓣反流10例。54例结构性心血管异常中超声诊断正确49例，占90.3%；误诊5例，占9.7％。认为FE是胎儿结构性心脏病产前检查的有效方法。
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二、 胎儿心律失常的诊断
由于从母体腹部体表引出的胎儿心电信号较弱，特别是胎儿心电图P波不易记录到，而且QRS波群的检出率也较低，因此胎儿心电图应用受到限制。电脑辅助的信号平均心电图可消除干挠信号，但临床应用较少，尚需进一步研究。FE是目前诊断胎儿心律失常最有价值的方法。
FE检查中，结合二维超声、Ｍ型超声及多普勒超声可以同时了解心房收缩、心室收缩及二者相互的关系。二尖瓣水平左室短轴Ｍ型超声图中依据二尖瓣前、后瓣叶运动曲线及左室后壁运动分别确定心房及心室收缩频率。主动脉根部短轴M型超声图中可依据主动脉瓣叶运动曲线及左房壁运动分别确定心室及心房收缩频率。四腔切面中通过心房及心室的M 型超声图中可见到心房壁及心室壁的运动，可以确定它们的频率。
胎儿心率大于160次/分、小于100次/分或胎心律不规则均应检查。胎儿心律失常以单纯性房性早搏最常见，占80％，通常在出生前或出生后短期内消失而不需要治疗，极少数可发展成室上性心动过速,需随访。室上性心动过速可导致胎儿心衰、水肿，房扑也可导致胎儿水肿；给予孕妇，可使胎儿心律转复。心动过缓可占胎儿心律失常的10%。持续心动过缓中，完全性房室传导阻滞约占15%，心率≤60次/分。 1/2～2/3的完全性房室传导阻滞者伴心脏畸形，如多脾、无脾综合症等，大多数死亡。有的胎儿完全性房室传导阻滞与孕妇结缔组织疾病有关，而窦性心动过缓与胎儿窘迫有关。
三、 胎儿心功能的检测
射血分数及缩短分数是估测收缩功能的常用指标，但由于胎儿体位多变，应用M型及二维超声测量心腔指标的重复性较差。应用彩色及频谱多普勒超声技术，通过对室壁运动及瓣口血流的检测可评价胎儿的舒张功能，但影响因素较多，应用受限。
心肌做功指数(myocardial performance index,MPI)是等容时间与射血时间的比值，广泛用于成人及小儿的整体心功能评估。Hernandez-Andrade等研究认为胎儿左、右心室MPI间无明显差异，MPI与胎心率无关，但受孕周的影响，正常值为MPI=0.33 + 0.001 x 孕周。Letti Müller等对15例胎膜早破孕妇的胎儿进行研究，发现胎膜早破的胎儿MPI明显增高，提示胎膜早破导致胎儿炎症反应综合症，出现心功能下降。Chen等的研究则发现Ebstein畸形的胎儿左心室MPI明显增高，提示左心室整体功能下降。
Comas等应用组织多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）技术对50例正常胎儿及25例宫内生长受限的胎儿进行对比研究，结果发现二尖瓣环及三尖瓣环处心肌运动速度下降，Eˊ/Aˊ下降，提示宫内生长受限胎儿左心收缩及舒张功能不全。由于TDI技术受声束与室壁运动方向夹角的影响，仅能对室壁纵向功能进行评估，有一定的局限性。
四、胎儿心肌病的诊断
原发性心肌病约占胎儿心血管疾病的8％～11％，且多预后不良。心肌病中扩张型心肌病及肥厚型心肌病多见，心功能异常的出现常常早于结构的异常。因此，胎儿心肌病除探察心腔大小、室壁回声及厚度等结构的改变外，应特别注意心功能的检测，尤其是舒张功能，以利于早期、正确的诊断。
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五、胎儿心脏肿瘤的诊断
胎儿心脏肿瘤罕见，发病率约0.027%。Yinon等总结了40例心脏肿瘤的FE资料，认为胎儿心脏肿瘤以左心室多发，最常见的横纹肌瘤，占33例(82.5%)；3例为畸胎瘤，3例为纤维瘤，1例为血管内皮瘤；30%胎儿合并心室流入道或流出道梗阻，18%合并胎儿水肿，13%合并心律失常。3例终止妊娠，4例出生时死亡，7例失访，26例存活；88%横纹肌瘤胎儿合并结节性硬化症，大多数出生后有自发衰退现象，长期预后取决于结节性硬化症的神经系统表现。FE在心脏肿瘤的诊断及随访观察中起重要作用。
六、 胎儿心脏病治疗方面的应用
近年来，有学者尝试对胎儿心血管疾病进行宫内介入及外科手术治疗，FE在产前诊断、术中监测、术后即刻效果判断及随访中均起重要作用。Selamet Tierney等在FE监测下进行主动脉瓣球囊扩张成形术，结果表明超声在主动脉瓣狭窄的诊断、穿刺点的选择、穿刺针及导管位置的判断、球扩术后即刻效果的判断、术后左心室形态及功能变化的评估等方面起重要作用，表明FE是胎而心血管畸形宫腔内干预的良好检测工具。
（作者：张玉奇，梁永栋转载自中国妇产科在线）
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