临床微生物学尿培养操作规范
尿路感染是指尿道内有大显微生物繁殖而引起的尿路炎症。感染并非是一种单一的疾病，而是一种临床综合症。根据感染可分为上尿路感染（如肾孟肾炎）及下尿路感染，男性还可出现前列腺感染，不同部位同及时感染也很常见。尿路感染是人类最常见的感染之一，可发生于各个年龄段的人群，好发于女性，男:女之比为1:10。典型的临床表现为发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难和耻骨寻上压痛，表现可因患者的年龄和健康状况不同而异。新生儿尿路感染的症状往往是非特异性的、模糊的，可表现有厌食，呕吐，倦怠，无发热的菌苗血症等；婴儿期直到2岁，常有高热；2岁以后的尿路感染才会有典型的临床表现；老年患者的尿路感染常缺乏明显的症状，更易造成菌血症和急性肾功能衰竭，应引起重视。诊断尿路感染最常用的方法是进行尿液标本的细菌学检查，主要致病菌可因尿路感染的原因不同而有所不同（表1）。
一、尿液标本采集和运送
1. 采集指征：（1）有典型的尿路感染症状；(2）肉眼脓尿或血尿；（3）尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；(4)不明原因的发热，无其他局部症状；（5）留置导尿管的患者出现发热；（6）膀胱排空功能受损；(7）泌尿系统疾病手术前。
2. 采集方法：标本采集应力争在未使用抗生素之前．注意避免消毒剂污染标本，方法有：(1）清洁中段尿：最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大，男性应翻上包皮．仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿约10-20ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿培养标本收集方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取。（2）耻骨上膀胱穿刺：使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，但有一定的痛苦．患者难以接受。主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。(3）直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插人膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。（4）小儿收集包：对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。（5）留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液。
3. 采集容器：（l）应由不与尿液成分发生反应的惰性材料制成；(2）洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏；(3）不含防腐剂和抑菌剂；(4）广口、具有较宽的底部、容积应＞50ml、盒盖易于开启。
4. 标本运送：标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）,4℃ 冷藏保存时间不得超过8h，但应注意冷藏保存的标本不能用于奈瑟菌培养。
标本验收
1．申请单验收：要求尿培养申请单除患者的基本信息以外还应包括标本收集时间、收集方式、是否已使用抗生素等，验收时应检查申请单是否填写完整。
2．标本验收：(l）检查标本标识是否与申请单相符；(2) 检查标本容器有无溢漏、渗出，是否加盖；(3）检查送检时间是否超过规定的标本保存时间。
3．不合格标本处理：(1）对申请单信息不全者应设法与临床医师取得联系；(2）对标识不符、送检容器不合格，送检时间超过规定时间的标本应注明原因，退回，要求重新留取标本，并做记录。
二、实验室检查
1．涂片检查：尿路感染标本可直接做细菌培养，无需常规进行涂片检查。对于临床怀疑奈瑟菌、假丝酵母菌或结核分枝杆菌感染的标本可用无菌吸管吸取尿液5-10ml置无菌试管中，3000-4000r/min离心30min，倾去上清液，取沉渣涂片，行革兰染色或抗酸染色后镜检。
2．细菌培养：(l）普通培养：将收集标本的容器轻轻旋转混匀，用定量接种环分别取尿液lul涂抹接种血平板和麦康凯平板（或中国蓝平板），35-37℃培养18-24h，观察结果。对导尿、耻骨上膀胱穿刺和已使用抗生素治疗的患者标本应增加一个10ul接种量。（2）特殊培养：对怀疑有苛养菌感染者应采用耻骨上膀胱穿刺或导尿法采集样本，加种一块巧克力平板，置5%CO2环境中培养48h。检查奈瑟菌、结核分枝杆菌感染时无需做定量培养，可将标本离心后取尿沉渣进行培养，以提高阳性率。（3）普通培养18-24h无细菌生长时，应将所有培养基继续培养24h。
表1 尿路感染的原因及常见病原菌 |
感染原因 | 主要致病菌 | 感染特点 |
上行感染 | 大肠埃细菌、克雷伯菌、变形杆菌、奈瑟菌 | 主要为肠道菌群或会阴部细菌逆行感染，多见于女性，多为单一细菌感染，以大肠埃希菌感染最常见。 |
泌尿系统解剖结构和生理功能改变引起的感染 | 大肠埃细菌、克雷伯菌、变形杆菌、普罗威登菌、沙雷菌、不动杆菌、假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌 | 多见于留置导尿管、肾盂造瘘术、尿路结石、尿路重建、前列腺肥大、膀胱排空能力受损的患者，容易发生多种微生物的混合感染，易被误认为标本污染。 |
血行感染 | 葡萄球菌、结核分枝杆菌、沙门菌 | 发生于菌血症的患者，血液中的细菌通过血流进入肾脏引起感染，比较少见。 |
直接感染 | 大肠埃细菌、葡萄球菌、链球菌、肠杆菌 | 外伤或肾周围器官发生感染时，细菌直接侵入肾脏引起感染，非常少见。 |
表2 不同方法采集的尿标本培养结果评价 |
标本来源 | 菌落数CFU/ml | 结果评价 |
清洁中段尿 | ＜5×104 | 无意义，仅报告菌落数及革兰染色特征，并注明是纯培养或是混合菌生长。 |
| （5-10）×104 | 纯培养有意义，报告菌落计数和细菌鉴定、药敏试验结果；混合菌生长无意义，仅做革兰染色镜检，并报告镜检结果。 |
| ＞105 | 纯培养或混合菌生长，其中某种菌落数≥105者有意义，需进行细菌鉴定和药敏试验；4种及以上细菌生长无意义，报告标本污染。 |
导尿 | ＞103 | 3种以内细菌生长都有意义，对2种主要生长菌需进行细菌鉴定和药敏试验；4种及以上细菌生长无意义，报告标本污染。 |
耻骨上膀胱穿刺 | 任意数目 | 都有意义，所有细菌均需做细菌鉴定和药敏试验。 |
四、结果观察和报告
1. 结果观察和评价：(l)菌落计数：计数平板上的菌落数，采用1ul接种量者，将菌落数乘以103；采用10ul接种量者，将平板菌落数乘以102，即为每ml尿液中所含有的细菌数（CFU/ml）。如菌落生长过多无法精确计数时，则报告＞105CFU /ml。（2）结果评价：正常情况下从肾脏排泌至膀胱的尿液是无菌的，但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到下尿道中正常菌群的污染，而出现细菌。因此对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价，才能有效指导临床合理治疗。一般认为，清洁中段尿标本中单种细菌菌落数＞105 CFU/ml可能为感染；<5×104CFU/ml可能为污染，在两者之间需要根据具体情况进行评估。
2．阴性培养结果报告：培养48h无菌落生长，即为阴性。接种lul尿量者，应报告“培养48h，菌落计数＜103CFU/ ml”；接种10ul尿量者，应报告“培养48h，菌落计数＜102CFU/ml”。
3. 阳性培养结果报告：无意义的阳性培养结果报告；纯培养报告“革兰×性×菌生长，菌落计数：××CFU/ml”；混合菌生长报告“革兰×性×菌和革兰×性×菌混合生长”。有意义的阳性培养结果报告：报告菌落计数、细菌种属名称及标准抗菌药物敏感性试验结果。
附录
1. 关于尿培养标本的接种：由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。定量接种的方法有直接划线法和倾注平板法两种，后者由于操作步骤繁琐，已几乎不被临床实验室使用。直接划线接种法的关键是应保证接种量的准确性，可使用1ul或10ul的定量接种环，方法是将接种环校准后，以垂直方向持拿，使环圈刚好浸人尿液表面（不可使尿液碰到环上方的环柄），取尿液进行接种。无定量接种环的实验室，可使用无菌的5ul微量移液器吸取尿液加人平板，再用接种环划线接种，将平板菌落数乘以200，即为每ml尿液中所含有的细菌数（CFU /ml）。
2．关于尿培养检验培养基的选择：没有一种平板可以适合所有尿道病原体的生长，所以应该根据标本来源及临床对目标菌的要求选择适合的培养基和培养条件。普通培养推荐使用血平板和麦康凯（或中国蓝）平板，不能以血平板代替麦康凯或中国蓝平板。
3. 关于尿培养结果评价：菌落计数＞105CFU/ml时只是判诊断尿路感染的一般标准。对一个实验室而言，如果仅使用一个标准对实验结果进行解释，那么若标准制定过松，将会造成抗生素滥用和不必要的资源浪费；制定过严，将有可能导致尿路感染的漏诊。所以每个实验室应在与临床医师密切合作的基础上，根据不同的情况制定不同的解释标准。尿培养菌落计数可受多种因素的影响，在一些患者即使菌落数较少，也有明显的临床意义，所以对菌落数＜5×104CFU/ml，“规范”中认为无意义的阳性结果，不应随意丢弃，必要时应很据患者的具体情况或与临床医师联系后，决定是否需要做细菌鉴定和药敏试验。以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：(l)使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；(2)尿液稀释，尿比重＜1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；(3)尿pH <5.0或＞8.5，细菌生长受阻；(4)尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；(5)尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；(6)不同种类的细、生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同，有文献推荐：革兰阴性菌以菌落计数＞105CFU/ml，而革兰阳性菌以菌落计数＞104CFU/ml为诊断尿路感染的标准。
4. 尿培养检验中常见的错误：(l)将尿液标本接种于增菌液中；(2)将中段尿标本离心后取沉渣进行一般细菌培养；(3)标本保存时间超时，细菌大量繁殖；(4)直接用导尿管头划线培养；(5)使用中段尿标本做厌氧菌培养。
《临床微生物学检验操作规范》 编写组成员
顾问：王金良 组长：童明庆 副组长：倪安平 刘建栋
成员（按姓氏笔画为序）：马筱玲 王树琴 徐英春 倪语星 孙自墉 李桂琴 任健康 邹伟民 谷海瀛张远春 桂炳东
（马筱玲李桂琴执笔）
