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【浙江心电规范】浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范(试用版)

2022-03-26 06:43:18


浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范(试用版)

浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组

食管法心脏电生理是一项无创伤的临床心脏电生理技术,简单易行,安全可靠,目前已在省内各级医院广泛应用。随着近年来食管法心脏电生理技术不断创新和探索,该项技术在临床应用更趋成熟。

为了规范该项技术的操作与检查流程、评估临床意义,浙江省医学会心脏电生理与起搏分会无创心电学组引入中国心电学会无创心脏电生理专业委员会制定的《食管心脏电生理中国专家共识》与《食管心脏电生理检查标准化操作建议》[1-2],结合省内具体应用情况并经过多次讨论后,制定了浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范(试用版),希望供全省心电学专业人员参考。

1 适应证与禁忌证

1.1 适应证

1.1.1 窦性心动过缓,原因不明的黑矇、晕厥患者,进行窦房结功能和房室结功能的评估。

1.1.2 阵发性心悸,发作呈突发突止,未能记录到发作时心电图的患者,了解心悸的原因。

1.1.3 心电图记录到阵发性室上性心动过速,进行电生理检查以明确心动过速的类型与机制,评估室上性心动过速的临床意义。

1.1.4 对显性预激综合征患者,了解房室旁道的电生理特性和诱发心动过速;检出高危房室旁道。

1.1.5 终止室上性心动过速、典型心房扑动;评价心律失常风险。

1.1.6 复制某些心电现象,研究其形成机制;对复杂心律失常进行鉴别诊断。

1.1.7 射频导管消融术前筛选及术后判断疗效等。

1.2 禁忌证

1.2.1 食管疾病如食管癌、严重食管静脉曲张等。严重的鼻腔疾病(反复鼻腔出血,鼻腔及咽喉部肿瘤)。

1.2.2 检查前近3d 内有阵发性心房颤动发作已持续4h,未进行经食管心脏超声检查或抗凝治疗者。

1.2.3 严重心脏扩大、重度心功能不全(心功能Ⅲ级以上)。

1.2.4 心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或急性心肌梗死。

1.2.5 急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等。

1.2.6 严重高血压,血压>210/115mmHg。

1.2.7 严重电解质紊乱、尖端扭转型室性心动过速等。

1.3 非适应证

(1)起搏器植入者,尤其是起搏依赖患者。

(2)已确定有阵发性室性心动过速者,尤其是多形性室性心动过速者。

(3)心电图QT间期明显延长,二度及以上房室传导阻滞,频发多源性室性期前收缩。

(4)持续性心房颤动。

但上述1.2.3 ~1.2.6、1.3 因紧急治疗需要终止心动过速或需利用食管导联心电图鉴别心律失常类型时不在此限,应根据情况权衡。

2 食管法心脏电生理操作人员要求

具有执业医师资格的心电图医师,心血管医师,并且通过了临床食管法心脏电生理的培训,每人均应至少参与或在监督下完成50例,以确保此项操作临床应用的熟知度和安全性,并且以后每年至少做30例以维持这种熟知度。

3 操作与检查流程

3.1 一般操作

3.1.1 签署知情同意书检查前与受试者进行谈话,告知受试者检查、治疗目的及检查过程中会出现的不适、并发症、意外风险及防范措施,并签署知情同意书(图1)。

3.2 检查前准备

3.2.1 仔细询问病史,了解检查目的,排除禁忌证。如无特殊情况,检查至少在餐后2h以上进行。相关抗心律失常药物一般应停用3d,抢救设备与急救药品必须备用齐全。

3.2.2 根据病史和12 导联心电图评估,必要时检查前预置静脉通道,以防意外。

3.3 仪器建议使用心脏电生理刺激记录一体机,每次插管前开机检测仪器是否正常。

3.4 导管选择与插管

3.4.1 建议一次性使用食管电极导管,防止交叉感染和降低起搏阈值,提高记录食管导联心电图准确性。

3.4.2 插管(1)插管方法:①向受试者详细解释配合方法。通常经鼻腔先插至咽喉部,大概15~20cm,当导管前端有阻力时,嘱受试者做吞咽动作,轻轻推送即可顺利通过咽部。必要时旋转导管头部方向,有助于电极导管进入食管。②注意手法须轻柔,减少插管对咽喉部的刺激。如果鼻腔插入有困难,可以改用口腔插入进行检查。(2)电极定位方法:①食管电极经鼻腔插入食管的深度初步定位:根据公式计算鼻外孔至食管电极远端距离(cm):(受检者身高+200)/10±2。②食管导联心电图定位:根据食管导联心电图心房波(A),心室波(V)大小和A/V 比例进一步定位。起搏刺激宜选用3区(过渡区,即心房下区)。③记录每位受试者插管深度。

3.4.3 测试起搏阈值采用比自身心率快20次/min的S1S1刺激进行起搏阈值测试。一般选用1 极(远端,阴极)与3 极(阳极)连接刺激输出,2 极与4 极连接食管导联标测心电图。如果起搏阈值高,可以改变电极连接方法或调整电极位置,增加两极间距能降低起搏阈值。采用双阳极(或5 极)电极,起搏阈值可明显降低。如>18V 还不能稳定起搏心房,应尝试调整电极位置,以测出最低的起搏阈值。如出现起搏心室,应注明并且调整电极位置以避免心室起搏。

3.5 刺激检查流程每位受试者须完成以下检查流程。

3.5.1 RS2 刺激感知自身R 波后发放期前刺激。

采用8∶1 模式,RS2刺激常从350ms 起始,步长以每次-10ms扫描至心房有效不应期。初步评估检测窦房传导时间、传导系统各部位不应期,诱发与终止心动过速的条件。

3.5.2 S1S2 刺激至少选用两个不同的刺激基础周长,其中1 个基础周长600ms(当受试者自身心率>100 次/min 时除外),另1 个基础周长以短于窦性周期100ms 为宜,具体根据自身心率适当调整。采用8:1 模式或6∶1 模式,S1S2间期步长以每次-10ms扫描至心房有效不应期或者至220ms 时,建议不再继续负扫描刺激(特殊需要除外),以免诱发出房性心律失常如心房颤动等。此方法可进一步评估或检测传导系统各部位不应期,诱发与终止心动过速的条件(测定诱发与终止心动过速窗口)。

3.5.3 S1S2S3刺激选用短于窦性周期100ms 的基础周长(与S1S2刺激时相同),根据需要,S1S2周长可以长于基础刺激周长200ms,也可短于基础刺激周长200ms,固定S1S2周长后加发S3期前刺激,S2S3间期步长以每次-10ms 扫描至心房有效不应期或者至220ms。评估心脏各部位不应期的变化及提高心动过速诱发率。

3.5.4 S1S1 刺激选用快于窦性心率约10 次/min的S1S1 开始刺激,逐渐增加刺激频率(详见4.2、4.3),检测窦房传导时间、窦房结恢复时间、房室结文氏阻滞点、2∶1 阻滞点,诱发与终止心动过速。也可按上述3.5.4、3.5.2、3.5.3、3.5.1 的顺序进行,以利于按小于房室文氏阻滞点的频率来设置S1S2刺激的基础刺激周长。

4 临床应用:诊断与风险评估

4.1 检测心脏不应期常见的有心房有效不应期,房室交界区顺传有效不应期,其他还有房室结快径路顺传有效不应期,房室结慢径路顺传有效不应期,显性房室旁道顺传有效不应期,可对分析电生理现象和心律失常危险分层起到作用。

4.1.1 测量方法常规选用2次不同S1S1基础周长的S1S2刺激检查,必要时加S1S2S3刺激,以观察不同前周期长度对心脏不应期的影响。要求S1S1顺传的R1R1间期必须恒定,避免R1R1间期改变而影响其后S1S2检测不应期的准确性。

4.1.2 心脏有效不应期测量标准

(1)心房有效不应期,P2波消失时最长的S1S2 (P1P2)间期。

(2)房室交界区顺传有效不应期,R2 波消失时最长的S1S2(P1P2)间期。

(3)房室结快径路顺传有效不应期,S2R2间期突然跳跃性延长时最长的S1S2 (P1P2)间期。

(4)房室结慢径路顺传有效不应期,即房室交界区顺向有效不应期。

(5)显性房室旁道顺向有效不应期,R2波由心室预激图形突然转为窄QRS 波群(可伴有心室内差异性传导,房室旁道顺传有效不应期长于房室交界区),或呈预激图形的R2波突然消失时(房室旁道顺传有效不应期短于或等于房室交界区)最长的S1S2 (P1P2)间期。

4.2 窦房结功能[3-5]

4.2.1 窦房传导时间(SACT)

4.2.1.1 检查方法

(1)采用S1S1定数刺激(10 次/阵),刺激频率在自身频率基础上+10 次(4 舍5 入取整数)。计算末次刺激脉冲终末或P波起始至刺激后第1 次窦性P波起始的距离减去基础的窦性P0P0间期再除以2。重复3 次,取平均值。

(2)采用RS2刺激,计算Ⅱ区内的S2刺激至刺激后第1 次窦性P波起始的距离减去基础的窦性P0P0间期,结果相加后取平均值并除以2。

4.2.1.2 诊断参考值正常SACT<150ms。因受到基础窦性心率、心房不应期等诸多因素影响,使SACT测量判定复杂,临床意义需综合评定。

4.2.2 窦房结恢复时间(SNRT)

4.2.2.1 检查方法主要采用S1S1分级递增刺激,同上S1S1刺激频率开始,每次刺激30s,间歇1min后每级递增10次/min,直至130次/min。

4.2.2.2 测量方法每阵末次刺激脉冲至刺激后第1 次窦性P波起始的距离,取最大值。也可采用其他起搏刺激检测过程中末次刺激脉冲至刺激后第1 次窦性P波起始距离的最大值为SNRT。校正的SNRT(CSNRT)采用最大的窦房结恢复时间减去该阵刺激前的基础窦性周期(CSNRT=SNRT- 窦性周期)。总的窦房结恢复时间(TRT)就是恢复到窦性基本周期的时间。

SNRT 最大值有时也会出现在S1S1、S1S2、S1S2S3或RS2刺激后。在窦房结功能减退者中,行上述检测时可能出现代偿间歇过度延长(超过正常范围)或窦性停搏,提示窦房结自律性或传导性下降,需要进一步检测SNRT 和SACT,还须仔细选择基本窦性周期,最终确定CSNRT。

4.2.2.3 诊断参考值SNRT 正常范围<1 500ms,老年人<1 600ms。CSNRT 正常范围<550ms,老年人<600ms。TRT正常范围<5 000ms。评估窦房结功能需结合基础窦性心率、SACT、SNRT及其他房性心律失常综合进行判断。

4.3 房室传导功能[3-4]

4.3.1 检测房室传导文氏阻滞点与房室传导2:1 阻滞点检测窦房结恢复时间时可同时观察房室传导情况,S1S1分级递增刺激到达130 次/min 仍未出现房室文氏阻滞点的受试者,在此基础上可改用S1S1定数刺激,每阵10~20 次,每阵递增5~10 次/min,每阵刺激间歇30s,直至观察到2∶1 房室传导或最高刺激频率可递增至220 次/min。

4.3.2 房室交界区顺传有效不应期采用心房RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激,出现R2波消失时最长的期前刺激偶联间期为房室交界区顺传有效不应期。因不应期与前心动周长密切相关,诊断不应期时需注明基础刺激周长。

4.3.3 诊断参考值

(1)出现文氏型房室传导阻滞时的最低刺激频率即为文氏阻滞点,正常值≥130次/ min。

(2)出现2∶1房室传导阻滞时的最低刺激频率即为2∶1 阻滞点,正常值≥170 次/ min。

(3)房室结传导加速现象:S1S1 分级递增刺激频率≥200次/min 时仍呈房室1∶1 传导,并且PR 间期比窦性心律时增量<100ms。

4.4 诊断房室结双径路[3-4,6]

4.4.1 检查方法

(1)RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激。

(2)心房S1S1刺激。

4.4.2 诊断参考值

4.4.2.1 心房S1S2 刺激S1S2 偶联间期缩短10ms,刺激脉冲落入快径路有效不应期时,S2R2间期突然延长>60ms(跳跃现象),可立即诱发慢快型房室结折返性心动过速,也可在S2R2间期继续延长到一定程度后诱发。(2)心房期前刺激时S2R2间期虽然无跳跃现象,但凡能诱发房室结折返性心动过速,可以诊断为房室结双径路。

4.4.2.2 心房S1S1刺激

(1)S1S1刺激周长短于快径路顺传有效不应期时,激动从快径路传导变为经慢径路传导,表现为SR 间期突然显著或成倍延长。如果慢径路至快径路间反复存在隐匿性传导,则可造成SR 间期持续延长。

(2)心房激动分别从房室结快、慢径路顺传时,可交替出现短、长两种SR 间期或3∶2 的房室传导。但需与单纯的房室结文氏传导鉴别,能诱发快径路折返性心房回波或房室结折返性心动过速时可明确诊断。

4.4.2.3 跳跃现象的定义在心房基础刺激周长稳定时,S1S2偶联间期缩短10ms,S2R 间期延长的增量超过60ms,诊断房室结传导发生了跳跃现象。

(1)如果S1S2 继续负扫描,其后R2波立即消失,则应认为是房室结处于功能不应期,而不是慢径路传导;如果其后S2R2间期仍然持续延长,则是慢径路传导,可以诊断房室结双径路。

(2)在窦性心律或S1S1刺激时单独采用房室传导增量>60ms,或单独心房S1S2刺激出现跳跃现象时需谨慎诊断房室结双径路,如果不能排除PR 间期延长是由房室结递减传导所致时,则不用房室结双径路解释。需要两者结合在一起才诊断房室结双径路现象。

4.5 检测房室旁道的电生理特性[3-4,7] 

(1)提高显性预激旁道诊断的准确性,确诊可疑心室预激。

(2)诊断隐匿性房室旁道。

(3)诊断房室多旁道。

4.5.1 检查方法

(1)RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激。

(2)心房S1S1刺激。

4.5.2 诊断标准

4.5.2.1 根据心房起搏造成的最大预激进一步明确显性旁道部位

(1)起搏点距房室旁道越近,心室预激程度越大,反之则越小。食管心房起搏更有利于显示左侧显性旁道。右侧显性旁道行心房刺激时应提高刺激频率,增加心室预激成分后,再给予旁道定位诊断。房室旁道定位时最好选择心室预激程度最大时,有利于降低房室结传导对心室预激融合波图形的影响。

(2)房室结传导速度越慢,心室预激程度将越大,有利于房室旁道心室端定位。心房起搏频率增快或缩短期前刺激的偶联间期都造成房室结传导速度减慢,有利于显示隐性(潜在性)房室旁道。

(3)隐匿性房室旁道无顺传功能,心房起搏不会显示心室预激,但通过诱发顺向型房室折返性心动过速能证实隐匿性房室旁道的存在与房室旁道心房端的定位。

4.5.2.2 隐匿性房室旁道定位根据P-波在各导联的不同形态及V1与食管导联的RP-间期对比,可初步判断隐匿性旁道的心房端所在部位(图2)。

(1)ⅠP-波倒置、V1 P- 波直立,食管导联P-波早于V1,房室旁道心房端为左侧。

(2)ⅠP-波直立、V1 P-波倒置,食管导联P- 波晚于V1 ,为右侧旁道参与折返。

(3)Ⅱ、Ⅲ、aVF P-波深倒置为后间隔旁道参与折返。

4.6 诱发与终止心动过速

4.6.1 诱发心动过速

4.6.1.1 常用RS2、S1S2、S1S2S3、S1S1 刺激在检测房室传导及不应期的同时,观察心动过速诱发情况。如出现特别情况时(如诱发室性心动过速,心房颤动或患者症状明显不宜反复诱发者),诱发出心动过速可以作为检查终点。在各种刺激方法诱发心动过速时,仍需结合心脏不应期等基本电生理参数,以免漏诊房室结多径路、多旁道或房室结双径路合并房室旁道等复杂特殊病例。

对部分病史典型但难以诱发者,还应根据情况反复调整基础刺激周期或加做S1S1定数刺激、S1S2S3刺激等方法提高诱发率。其中采用出现房室文氏阻滞点频率的S1S1刺激定数3~4次诱发率最高。

4.6.1.2 测定诱发窗口能诱发心动过速时最长与最短期前刺激偶联间期的差值。窗口较宽时极易诱发心动过速,反之不易诱发。

4.6.1.3 诱发房室结折返性心动过速(电生理特征略)

4.6.1.4 诱发房室折返性心动过速(电生理特征略)

4.7 终止心动过速心房超速刺激可终止折返机制引起的心动过速。

4.7.1 采用心房超速刺激终止自发的心动过速不能确定刺激阈值时,先根据食管导联P 波形态确定导管位置,然后用16V 的电压开始刺激,根据刺激时的反应适当增减刺激电压,调整电极导管位置。对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及房性心动过速推荐使用比自身心动过速频率快10%~30%的3~5 次S1S1定数刺激,如不能终止,可再次发放,也可适当调整刺激频率及次数。每次发放的刺激脉冲次数不宜超出10 次,防止心动过速终止后再次被诱发。

4.7.2 终止心房扑动超速刺激的频率可选择在350~500 次/min,刺激时间不宜过长,根据心房扑动波频率加50 次/min 开始,每次递增50 次/min,直至心房扑动终止。部分心房扑动在超速刺激治疗后转为心房颤动并可能在数秒内恢复窦性心律(适用于心房扑动的发作时间<48h,或者经食管心脏超声显示无心房血栓者)。超速刺激终止典型心房扑动成功率70%~80%,非典型心房扑动的成功率非常低。

4.7.3 终止束支或分支折返型室性心动过速房室交界区顺传不应期比较短,传导功能好,心房超速刺激才能通过房室交界区顺传心室并终止心动过速。应选择比心动过速略快的心房刺激频率,避免刺激频率过快发生房室传导延缓或阻滞,保证心房激动能通过房室交界区1∶1 顺传至心室,起到超速刺激作用。对存在房室分离的束支或分支折返型室性心动过速者,应谨慎采用经食管心房(心室)超速刺激终止。

5 食管法心脏电生理检查报告内容

食管法心脏电生理检查完毕后,需仔细整理和详细分析记录结果并做出诊断。

5.1 必须报告的内容

(1)一般情况:受试者姓名、性别、年龄、病历号及就诊病史等。

(2)心脏电生理检查前的基础心电图,如心律、心率、房室传导等状况。

(3)心脏不应期:检查中各部位出现的电生理与心电图变化均与不应期有关,应分别描述心脏各部位的有效不应期。因不应期与前心动周长密切相关,在出具报告时还应注明测量不应期的刺激方式及基础刺激周长。描述时,基础刺激在先,期前刺激偶联间期在后。如房室交界区有效不应期700ms/350ms。

5.2 心脏各部位功能检测

(1)窦房结功能:SNRT、SACT。受检时基础心律情况。

(2)房室交界区传导功能:房室交界区不应期、房室交界区文氏阻滞点、房室交界区2∶1阻滞点。

(3)房室结双径路功能:快径路不应期,慢径路不应期。

(4)显性房室旁道功能:显性旁道顺传不应期。

5.3 有心律失常或心动过速患者的报告内容

5.3.1 V1 与食管导联同步记录时可了解到心房激动顺序及房室传导关系:

(1)房间传导阻滞;

(2 )房性异位激动及心动过速的初步定位;

(3 )房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速的鉴别;

(4 )旁道的初步定位;

(5 )宽QRS 波群心动过速的鉴别诊断。

5.3.2 详细描述心动过速的心脏电生理与心电图特征并诊断心动过速的类型:

(1)窦房折返性心动过速;

(2 )房内折返性心动过速;

(3 )心房扑动或心房颤动;

(4 )房室结折返性心动过速;

(5 )房室折返性心动过速:根据顺向型房室折返性心动过速时食管导联与V1的RP-间期及体表导联P-波的形态初步给隐匿性房室旁道定位;

(6 )室性(束支或分支折返性)心动过速;

(7 )描述诱发与终止心动过速的方式以及窗口,并注明刺激方式与基础刺激周长。

5.3.3 根据上述内容详细描述发生的电生理特征,在电生理诊断中各部位功能应从窦房结开始自上而下顺序排列,应注明诱发出的心动过速类型,诱发与终止窗口及刺激方式,并附典型图。

附录1 食管法心脏电生理诊断描述术语

1.1 心房起搏术语

1.1.1 S波代表刺激仪发放的电脉冲,心电图表现为高尖的钉样脉冲信号,按发放前后的次序可分别有S1、S2、S3等刺激。

1.1.2 起搏的P波与起搏脉冲密切相关的心房除极波,出现在起搏脉冲之后。

1.1.3 起搏的QRS 波群心房起搏激动顺传激动心室,形成的心室除极波,应注意房室传导关系和QRS 形态。

1.1.4 S1刺激引起的P 波称为P1,顺传引起的QRS波群称为R1。S2刺激引起的P波称为P2,顺传引起的QRS 波群称为R2。S3刺激、S4刺激分别依此类推。

1.1.5 SP间期从起搏脉冲终末到P波起始,代表起搏脉冲至心房开始激动的时间间期。

1.1.6 SR 间期从起搏脉冲终末到QRS 波群起始的时间间期,当起搏脉冲后的P波不清楚时,SR 间期代表房室传导时间。

1.1.7 S1R1(P1R1)间期代表进行基础刺激时的房室传导时间。

1.1.8 S2R2(P2R2)间期代表S2期前刺激时的房室传导时间。

1.2 逆传心房激动顺序室性或房室交界区激动逆传至心房引起的激动顺序。

1.2.1 中心性P-波左、右心房同时开始逆行激动,V1与食管导联的P-波几乎同时出现。

1.2.2 右侧偏心性P-波右心房激动在先,左心房激动在后,V1的P-波早于食管导联出现。

1.2.3 左侧偏心性P-波左心房激动在先,右心房激动在后,食管导联的P-波早于V1出现。

1.3 常用术语缩写

1.3.1 不应期(1)有效不应期:ERP;(2 )相对不应期:RRP;(3 )功能不应期:FRP。

1.3.2 窦房传导时间SACT。

1.3.3 窦房结恢复时间SNRT。

1.3.4 房室结双径路DAVNP。

1.3.5 房室结快径路FP。

1.3.6 房室结慢径路SP。

1.3.7 房室结折返性心动过速AVNRT。

1.3.8 慢快型房室结折返性心动过速SF AVNRT。

1.3.9 快慢型房室结折返性心动过速FS AVNRT。

1.3.10 房室折返性心动过速AVRT。

1.3.11 顺向型房室折返性心动过速OAVRT。

1.3.12 逆向型房室折返性心动过速AAVRT。

1.3.13 逆行P波在AVRT、AVNRT 或室性心动

过速发生室房逆传时形成的P波,用P-波表示。

1.3.14 食管导联ESO。

1.3.15 双极滤波食管导联EB。

(主要执笔者:王慧、包丽芳、蔡卫勋、叶沈锋、李则林、黄玥;审阅者:许原、李忠杰)

参考文献

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[3] 李忠杰,闫胜利,屈百鸣.实用食管心脏电生理学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003∶4.

[4] MARK E. Josephspn.临床心脏电生理学[M].3 版.天津:天津科技翻译出版公司,2011,7∶61-99.

[5] 王慧,李忠杰.窦房结功能评定的方法和价值- 食管心脏电生理技术与临床应用(6)[J].心电与循环,2014,33(6)∶498-501.

[6] 王慧,李忠杰.房室结折返性心动过速合并房室结- 希浦系统传导阻滞[J].心电学杂志,2009,28(3)∶205-207.

[7] 李忠杰,王慧.隐匿性房室旁道体表心电图定位[J].心电学杂志,2011,30(5)∶431-433.

(收稿日期:2015-07-02)

(本文编辑:杨丽)

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