各位工友,大家好!新的一轮圆桌会议即将开讲,希望通过分享能让大家从中受益。今天由上海市第六人民医院的梅国华主任为大家带来下胫腓联合解读文献内容。
踝关节骨折合并下胫腓联合损伤常见
术前决策困难,常需要术中再判断
精确复位、稳定固定时良好预后的关键
文献来源:
文献来源:
术前诊断
术中决策
固定方法选择
踝关节背伸外旋应力试验:灵敏度(71%)
挤压试验:特异性最高(88%)
下胫腓前压痛:灵敏度最高(92%)
文献来源:
建议多种体格检查相结合,提高诊断率
评估准确性仍有限
并不存在评估下胫腓联合损伤的最佳影像学参数
胫腓骨远端覆盖及内上方间隙的征象最有用
文献来源:
腓骨切迹解剖存在变异:深/浅
67%腓骨切迹深:胫腓骨覆盖减少提示下胫腓联合损伤
33%腓骨切迹浅:即使胫腓骨覆盖为0mm,患者仍有可能下胫腓联合是正常的
腓骨切迹浅者由于无法满意匹配腓骨,更容易造成复位不良
文献来源:
由于腓骨切迹形态不同,胫腓间隙和胫腓骨远端覆盖可能存在一定的假象,因此,与对侧肢体对照评估更可靠。
文献来源:
对于腓骨切迹浅的人群,即使胫腓骨覆盖为0mm,患者仍有可能下胫腓联合是正常的
诊断AITFL断裂:灵敏度93%,特异性100%
MR的诊断准确率更高
但亦有一定的假阳性率
文献来源:
PITFL
(Ogilvie-Harris DJ et al.Arthroscopy.1994)
后踝骨折与下胫腓的稳定性
文献来源:
术前平片评估并不可靠,术中应力试验有助于发现潜在不稳
文献来源:
应力试验过程中踝关节位置必须标准化
文献来源:
对于相同损伤类型,通过外侧拉钩试验时胫腓间隙较外旋应力试验更大
对于Weber C型骨折或合并三角韧带损伤的Weber C型骨折,外侧应力试验时胫腓间隙较外旋应力试验更大
三角韧带和下胫腓前下韧带都切除后,侧方应力试验时胫腓间隙明显增宽
对于单独的下胫腓联合前下韧带损伤和三角韧带损伤,外旋转、应力试验时内侧间隙明显增宽
文献来源:
不应单靠冠状位评估,矢状位横向应力试验时拍摄侧位片可有效评估下胫腓联合不稳
切断3根下胫腓韧带,矢状位移位8.8mm,冠状位移位1.5mm
再切断三角韧带,矢状位移位11.7mm,冠状位移位3.2mm
切断骨间膜,矢状位移位12.7mm,冠状位移位3.1mm
矢状位方向移位总大于冠状位方向
文献来源:
文献来源:
位置非常重要
文献来源:
避免过度加压
文献来源:
如何避免
文献来源:
金标准
老的争议
数量?直径?
固定位置:经下胫腓?下胫腓联合上方?
三皮质?四皮质?
踝关节位置
要不要取出?
文献来源:
螺钉固定:无明显差异
3.5mm还是4.5mm (Hoiness P,JOT,2004&2010)
数量:一枚螺钉还是两枚螺钉 (Jordan TH,JFAS,2011)
皮质数:三皮质还是四皮质 (Stuart K,2011; MarkolfLK,FAI,2013)
踝关节位置:跖屈位、中立位还是背伸位
螺钉取出有否:(Needleman RL,Foot Ankle,1989;Ham N,JBJS2009)
螺钉位置
文献来源:
螺钉方向
螺钉固定新争议
尚无循证医学依据
另一种可选方案
优势
弹性固定
单钮扣钢板显著增加内侧和前方牵引力及外旋力
双钮扣钢板显著增加内侧牵引力和外旋力
文献来源:
生物力学对照研究
文献来源:
临床对照研究
弹性固定 V.S 螺钉
术后一年AOFAS评分无差异
弹性固定术后一年踝关节活动度更佳
结论:弹性固定术后康复更好,且可避免二次取出手术
文献来源:
术中应力检查和关节镜应用
复位直观重要,建议直视下复位
使用复位钳时应避免复位不良、过度加压
螺钉固定仍是金标准
踝上2mm沿解剖轴置钉,螺钉直径 ≥3.5mm
梅国华,现任中华医学会骨科学分会足踝学组青年委员,2010年曾赴瑞士Basel大学足踝外科Hintermann教授和法国Lyon足踝外科Coillard教授处培训交流。
本期责任编辑:小嘉