本文对腔洞型伤口（Cavity wound）的定义、评估和管理进行介绍。腔洞伤口这一术语适用于一系列不同的急慢性伤口，尽管不同伤口类型因病因不同而需要采用不同的处理方法，但这类伤口的评估和管理的原则是一致的。腔洞伤口的范围很难清晰地判断，因此如果想要监测伤口愈合的进展和确保患者安全，须对伤口进行准确的测量和记录。
腔洞伤口形成的常见原因包括外科延迟一期或二期愈合伤口、感染的外科伤口和伤口裂开、慢性伤口、创伤等。
![]()
定义：给腔洞型伤口（Cavity wounds）一个统一的定义很难，因为这类伤口有着不同的病因、大小、深度和位置。但是文献中提及的描述如下：
根据定义，所有累及真皮层及以下的开放伤口均为腔洞型伤口，浅表压疮（I期和II期）、浅表烧伤和撕裂伤、水泡和闭合的外科伤口则被排除在外。很多临床医师认为较浅的浅表伤口，如大部分的下肢静脉溃疡，亦不属于腔洞伤口。Williams（1997）则认为任何使用简单的片状（Flat）敷料无法满足的伤口均可以被认为是腔洞伤口，因此需要使用接触性填充（Filler）敷料，辅以额外的评估技巧、护理和治疗时间。Chaloner和Poole（1995）将深度超过2厘米的伤口定义为腔洞伤口。在一项有四所社区门诊参与的研究中，使用该定义，1957例伤口病人中有54名患者有腔洞伤口。
Dealey（1997）对100个随机选择的社区护士进行问卷调查，总共认定了430例腔洞伤口，其中27.4%是压疮、27%为外科伤口、22.1%为藏毛窦、17%为脓肿、6.5%为其它伤口类型。
虽然英国主要的伤口发病率研究并没有直接对腔洞伤口进行研究，但这些研究对于特定类型伤口的发病率进行了研究，因此可以据此推断出腔洞伤口的发病率。Srinivasaiah等（2007）的研究涉及的1644例伤口中有147例III期或IV期压疮，210例开放或开裂的外科伤口。相当于21.7%的伤口为腔洞伤口。Vowden（2009b；2009c）的研究涉及的2630例伤口中有120例3期或4期压疮，至少有13.5%的伤口符合腔洞伤口的定义。Hopkins和Worboys（2014）对325例伤口的研究发现有16例3期或4期压疮，33例复杂外科伤口，相当于15%的伤口是腔洞型；此外，还有22例脓肿伤口也可以归为腔洞伤口。这些估计的数字可能低估了腔洞伤口的真实发病率，因为没有包含糖尿病足溃疡、创伤伤口、或下肢溃疡（排除非常浅表的）。
腔洞伤口在临床中呈现出的一些其它特征会使得治疗变得复杂：
![]()
瘘管（Fistula）：连接两个内脏器官或从内脏器官通向体表的异常通道样缺损。腹壁开裂伤口可能会因此变得复杂化。
潜行（Undermining）：伤口边缘完整皮肤下的组织缺损，会使得腔洞伤口实际范围超过表皮开口。
桥连（Bridging）：由于伤口部分愈合或部分组织（坏死）崩解而出现的连接伤口床一端和另一端的活性组织。
这些变化和特点会使得腔洞伤口的评估变得困难、治疗难度增加和难以入组随机对照研究，因为不同伤口间的差异太大。因此，对此类伤口的最佳实践仍缺乏有力的临床证据。
腔洞伤口的评估
伤口整体评估认为影响伤口愈合的因素包括患者相关因素、伤口相关因素、医疗人员的技能和知识、资源和治疗相关因素。所有伤口的评估均适用基本的整体评估策略，整合患者需求、全身疾病、伤口解剖部位、伤口参数和状态、周围皮肤情况等相关数据和信息，以制定治疗计划。
![]()
确定腔洞伤口的描述参数有一定难度。对伤口进行物理测量非易事，潜行和探查伤口造成的伤口变形会影响表面测量的准确性，同时对深度和容积的估计也是问题多多。因此，很多临床人员会简单地使用尺子对伤口的宽、长和深度进行线性测量。其它的可替代方法包括摄影照相（Little,2009; Vowden, 1995）和一些市售的伤口记录测量系统，如Eykona和Silhouette，可以对伤口进行三维测量，不进可以提供面积和容积，还可以进行伤口床颜色的自动分析（Miller,2012; Hallam, 2013）。但是这些系统的准确性依然会收到表面解剖、伤口位置和弧度、患者体位、潜行和窦道范围等的影响。鉴于目前测量的局限性，对腔洞伤口须准确描述，除了详细的文字描述外，配以解剖图示，须包含潜行、窦道、桥连、和瘘管的记录和测量。图示可以是简单的钟面或较为复杂的解剖图示。记录还须包含对伤口床和暴露组织（如肌肉、骨骼和筋膜）的描述，并表明肉芽组织、坏死组织和腐肉等的构成情况（Stremitzer,2007）。
![]()
腔洞伤口的形状可能会妨碍全面的伤口检视和有效的伤口评估，这与腐肉、坏死组织、或积聚的渗液带来的影响一样，都会对准确评估伤口深度或组织类型造成困难。如果无法进行全面的评估，应该如实的予以记录。这种情况下，可以考虑先行伤口清创，在存在脓肿或窦道时，则要考虑是否进行外科手术清创，将伤口“打开”以便能进行全面检查和充分引流，同时为敷料的使用创造便利条件（Butcher,1999）。
伤口清创后应对伤口进行再评估和测量，因为伤口尺寸可能会在清创后增加；只有把全部坏死组织清除后，才又可能检视到全部的伤口范围。这一点在评估压疮时非常重要，因为压力性损伤的分期又可能会变化，尤其是最初评级为无法分期或深部组织损伤时。
除外对渗液的标准描述外（颜色、量和浓度），应该留意腔洞伤口中可能的渗液积聚部位，以及是否存在特定引流通路造成局部周围皮肤浸渍。这可能会受到患者整体状况和治疗时体位、以及活动度的影响。任何可能情况下，对患者的护理应竭力避免或最大程度减少渗液在伤口中的积聚，或鼓励患者适当活动以促进伤口深部渗液的引流。保持引流通畅，尤其不要将窦道堵塞。为了避免渗液外漏和沾污衣物，选择具有合适吸收能力的敷料，有时需使用具有抗菌活性的敷料。敷料更换的频率则要根据渗液量来确定（Romanelli,2010）。对于伤口周围皮肤，可以使用皮肤屏障保护产品，减少浸渍的风险（Guest,2011）。
从伤口的气味变化、渗液量增加、伤口床的状况、伤口疼痛加重或存在局部或全身败血症迹象如蜂窝织炎可以判断是否出现感染，以制定治疗计划。识别感染的迹象有时很困难，有时仅会出现细微的变化，例如延迟愈合、伤口床颜色改变或肉芽组织变脆弱、易于出血等。
评估的目的是为了制定结构化的治疗计划，建立下一步行动的合理性和设定治疗的结果目标，同时解决与伤口病因有关的所有问题。确定伤口病因后，须采取相应的应对措施，如适当的减压措施、感染管理（如脓肿引流）。这些措施须与基础疾病的优化管理相结合，如糖尿病、营养不良和贫血。伤口管理的TIME原则同样也适用于腔洞伤口。
清洁和清创
清除腔洞伤口的腐肉、碎屑和坏死组织是不太容易的，可能需要一些改良的方法。坏死组织的去除可以使用器械或外科清创，但需要具备专门的技能，且常需要与其它的清创技术结合使用（Chadwick,2013）。当伤口的解剖和位置合适时，生物（蛆虫）清创可以获得有效的治疗结果；然而，当伤口敷料的联合使用更倾向于选择自溶性清创时，初次和维持清创治疗会以自溶性清创为主要方法（Gray,2011）。
对于蛆虫清创的使用，须了解该方法会引发患者的不适（Mumcuoglu, 2012），有活动性出血的伤口禁止使用，当在与体腔相通的区域使用时要格外小心（Vowden,2014; Tweedle, 2014）。
无论使用何种清创技术，均须对腔洞进行仔细的清洁，所用方法则受到腔洞伤口“进入”便利性的影响（如开口大小、有无窦道和潜行等）。伤口的清洁不仅对清除积聚的脓液、腐肉和渗液等是必要的，而且可以帮助清除残存的敷料碎屑。如果伤口的大小允许，可以采用机械清洁和清创，如使用单丝清创垫、生理盐水或抗菌液如PHMB或Octenidine冲洗。其它方法包括压力冲洗或脉冲灌洗（Shetty,2014）。抗菌剂的使用，尤其与机械清创（单丝清创垫）的联合使用，因为可以破坏细菌膜和减少细菌负荷而具有特殊的优势（Horrocks,2006; Bahr, 2011）。英国NICE曾经针对Debrisoft单丝清创垫在急慢性伤口的应用发布了指导意见（NICE,2014）。
负压伤口治疗（NPWT）与灌注的结合对于腔洞伤口的治疗具有一定的优势，可以减少细菌负荷和促进愈合（Raad,2010; Rycerz, 2013）。但与其它敷料的应用一样，NPWT的有效使用的前提是对腔洞伤口的充分暴露。
腔洞型伤口的敷料选择
伤口保持适度的湿性环境非常重要，此外要避免敷料更换时对伤口床新生肉芽组织的损伤和患者的疼痛。敷料的选择要依据腔洞伤口的形状、渗液量以及由谁来负责伤口护理的操作。所用敷料在初期应起到辅助止血的作用，后期应能够吸收渗液和促进肉芽组织的生长。敷料应轻置于伤口床上，因为填塞过紧会造成局部异常压力增加，可能会导致组织缺血和坏死，还有可能造成患者疼痛和不适。
![]()
![]()
在慢性腔洞伤口治疗中使用纱布已经被广泛诟病，但纱布作为一层敷料在开放性外科伤口中的应用仍然存有争议。对于开放性外科伤口和腔洞伤口管理中敷料的选择仍然缺乏强有力的证据，但专家建议外科医生应该避免使用传统的浸润纱布敷料，此外，NICE在2008年和2014年发布的指南中也不支持纱布在外科伤口或压疮治疗中的使用。对于外科腔洞伤口，专家建议的替代产品是亲水纤维或藻酸盐敷料（Alimov,2013; Meaume, 2013），根据对伤口生物负荷的判断来决定是否采用含有抗菌成分的敷料，二层敷料则可以选择水胶体或泡沫敷料（Vowden andVowden, 2014）。对于渗液量大的伤口，毛细作用敷料（Capillary dressings）或超级吸收敷料会更适合（Hindhede,2012; Faucher, 2012）。
填塞的作用，尤其是在急性伤口治疗中的作用，仍然存在争议，除了作为止血方法外没有太多证据支持其广泛使用。O’Malley等（2009）报道，对单纯的皮肤脓肿不填塞并没有增加并发症的发生，且患者疼痛减轻，较填塞伤口患者使用的止痛药物更少。
![]()
对于腔洞伤口，尤其是有潜行或窦道的伤口，敷料的使用应该能促进渗液的引流，而不能堵塞窦道。Bell等（2009）强调了过度填塞的风险，有可能会导致伤口愈合过程的反转。某些情况下，使用引流条或引流管有助于引流通畅和防止皮肤窦道口的过早闭合（Butcher,1999）。
上世纪90年代NPWT的引入不断地改变着急慢性腔洞伤口的管理（Rycerz,2012）。尽管被认为是有效的治疗方法，传统的NPWT要求仔细的伤口床准备，在开始治疗前须彻底清创和控制感染。负压治疗应该认为是伤口管理过程中的伤口准备阶段，为外科闭合伤口或使用敷料治疗创造条件。
无论选择何种敷料，要想避免并发症的发生和潜在的法律风险，须仔细记录。初次或后续评估的不彻底可能会漏诊深部感染，例如骨髓炎；不能全面记录敷料使用则有可能发生敷料残留，成为伤口异物，造成伤口延迟愈合或不愈合、持续感染、疼痛加重、渗液增加、窦道形成或迟发反复的伤口崩解。如果在腔洞伤口附近存在植入异物如关节假体、补片或动脉搭桥血管，当怀疑存在深部感染或残存敷料时，须立即进行外科检查。报道NPWT泡沫残留导致伤口并发症和需要进一步外科介入的不在少数。
为了避免潜在的问题，应详细记录敷料的使用，注明敷料是否可吸收或不可吸收，使用的位置和数量等。当进行敷料裁剪时，要确认产品是否适合裁剪，切不可在伤口上方进行裁剪，以免掉落纤维或碎屑污染伤口。记录是否非粘连伤口接触层敷料与吸收性敷料或NPWT泡沫敷料联合使用。对腔洞伤口的记录，应该可以让其他伤口团队人员清晰了解病情，进行换药或评估伤口愈合进展。
传统敷料：腔洞伤口的管理以前常用浸润的纱布（条）。然而，这些敷料会变干而与伤口床粘连，换药时会造成伤口床损伤出血，患者会有极大的不适和痛苦。随着新型敷料的出现和推广，纱布已不应作为首选。
藻酸盐敷料：此类敷料轻置于腔洞伤口中（切忌填塞过紧），吸收渗液后会形成亲水凝胶，为伤口提供湿润和温暖的环境。二层敷料可选择半通透密闭敷料（水蒸气可以透过），如透明膜，以保持伤口湿度。市售有多种形式的藻酸盐敷料，包括片状、条状、绳状。腔洞伤口的填塞一般可选择条状或绳状敷料。当敷料吸收饱和，完全状变为凝胶后应予以更换，更换时可用生理盐水冲洗伤口床，以避免残留敷料纤维。藻酸盐敷料在舒适度、降低生物负荷和辅助清创方面均显著优于传统纱布。详细介绍可参见下文：详解藻酸盐敷料
![]()
泡沫敷料：专用的腔洞型泡沫敷料（如德湿肤腔洞型）主要是为了有效的吸收和管理渗液，维持伤口湿性环境，这类敷料均无背衬，两面均可接触和吸收渗液，其设计使得使用和更换非常方便。此前也有一些后成形的泡沫敷料（如Cavi-Care），使用时先将两种成份混合，倒入腔洞伤口中后可形成与伤口形状完全一致的泡沫“支架”，每24-48小时要取出，清洗和消毒（5%CHG）后可重复使用，但当伤口形状改变后须重新制作。Cavi-Care适用于渗出较少的肉芽伤口，不能用于含有窦道和瘘管的伤口。腔洞型的泡沫敷料能有效的吸收渗液和维持伤口湿性环境，亦具有良好的舒适度和促进伤口肉芽生长的作用。使用时均需要使用二层敷料。使用泡沫敷料治疗腔洞伤口的整体成本要低于传统材料，并可以有效节省人力。
水胶体糊：吸收渗液后可转变为凝胶状，维持湿性环境和减少敷料更换相关的疼痛，二层敷料可使用片状水胶体。
亲水纤维敷料：以纤维素为基础的吸收性敷料，柔软舒适，可将渗液锁定在敷料内，须使用二层敷料，与传统敷料相比具有更好的性价比和更少的换药相关疼痛。
水凝胶：市场上主流公司均出品各自的水凝胶敷料，如德湿洁、康惠尔、清得佳等。可用于腔洞伤口的为不定形水凝胶敷料，含水量很高，可以为伤口主动提供水分，促进自溶性清创。主要用于深度较浅的、轻至中度渗出的伤口。
![]()
结语
很少有研究专门针对腔洞伤口的管理，因此关于腔洞伤口治疗的临床证据很少。然而，可以根据伤口管理的一般原则（如TIME）为腔洞伤口治疗提供建议。NPWT正在越来越多的用于腔洞伤口的治疗，但是其使用须整合在一个整体治疗计划中，治疗开始前须充分准备伤口床，同时要制定明确的终点，如转为使用标准敷料或手术治疗。对于腔洞伤口的治疗，需要高质量的临床研究来建立证据，以便制定临床指南。
关于原文：本文以Kathryn Vowden的文章（Wounds UK, vol 12, No.1, 2016）为基础，参考了多篇文献，进行了整理汇总。
参考文献：
![]()
![]()
