泌尿、男性生殖系统肿瘤
【考点】专业综合-泌尿系统-泌尿、男性生殖系统肿瘤；
【概述】本章重点内容是肾脏肿瘤、膀胱肿瘤的临床表现、诊断及治疗；
1. 病理：
（1）肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌是其主要构成部分，约占肾癌70~80%；
（2）肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，可经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等；淋巴转移最先到肾蒂淋巴结；
2. 临床表现：
（1）早期可恶任何症状；
（2）血尿、疼痛和肿块：
①间歇无痛肉眼血尿（常见），表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂；
②疼痛常为腰部钝痛或隐痛，表明肿瘤牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官；；
③血块通过输尿管时可发生肾绞痛；
④肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及；
*多数病人仅出现上述症状的一项或两项，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现；
（3）副瘤综合征：常见有发热、高血压、血沉增快等；其他表现有高钙血症、高血糖、RBC增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等；
（4）转移症状：病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等；
3. 诊断
（1）血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能；
（2）医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据：
①B超：发现肾癌的敏感性高；可发现临床无症状的早期肿瘤；
②X线检查：KUB平片可见肾外形增大，IVU可见肾盏肾盂出现不规则变形、狭窄、移位或充盈缺损；破坏严重时患肾不显影，应做逆行尿路造影；
③CT：对肾癌确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法，肿瘤较小或难以鉴别时，应做肾血管造影；
④MRI：对肾癌诊断的准确性与CT相仿；
4. 治疗：
（1）根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法；
（2）肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织；
（3）肾静脉或下静脉有血栓时应当一并取出；
（4）对位于肾上下极或周边直径小于4 cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术；
（5）免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效；
肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤；
1. 病理：
（1）从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤，间质占绝大部分；
（2）肿瘤生长迅速，切面呈灰白色；
（3）常有出血与梗死，间有囊腔形成；
（4）肿瘤与周围正常组织无界限，早期侵犯肾周，很少侵入肾盂肾盏，转移同肾癌；
2. 临床表现：
（1）虚弱婴幼儿腹部肿块：最常见最重要的症状，肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度；
（2）血尿：少见肉眼血尿
（3）常有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症；
（4）晚期常有贫血、消瘦、恶心、呕吐等恶病质；
3、诊断：
上腹部光滑肿块是重要线索，B超、X线、CT、MRI对诊断有决定意义；
4、治疗：
（1）早期行患肾切除术，巨大肿瘤术前放疗待肿块缩小后可行手术治疗；
（2）双侧肾母细胞瘤可配合放化疗行双侧肿瘤切除术
（3）综合治疗2年生存率高，2~3年无复发可视为治愈；
1. 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤的5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤；
2. 病理：
多数为移行细胞状肿瘤，鳞癌和腺癌少见,，鳞癌与长期感染、尿路结石有关；
3. 临床表现：
（1）发病年龄多数为40~70岁，男：女约2：1；
（2）早期可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条状血块；
（3）少数患者有腹部钝痛，血块阻塞输尿管可有肾绞痛；
（4）晚期常有体重下降、贫血、下肢水肿、腹部肿物等转移症状；
4. 诊断：
（1）体征常不明显，尿细胞学检查可以发现癌细胞；
（2）B超可探及肾盂内低回声实性肿物；
（3）IVU可发现肾内充盈缺损；必要时可行逆行肾盂造影；
（4）膀胱镜可除外膀胱肿瘤，并见输尿管口喷血，输尿管肾镜可直接观察到肿瘤并可活检作病检；
（5）CT、MRI检查对鉴别诊断有重要价值；
5、治疗：
标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁，孤立肾或对侧肾功能已受损，经活检细胞分化良好、无侵润的带蒂状肿瘤可作局部切除；
1. 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤；
2. 病因：尚不清楚；
3. 病理：
细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大；
（1）组织类型：95%以上为上皮性肿瘤，其中90%为移行细胞状癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤；
（2）浸润深度☆：肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据；根据癌浸润膀胱壁的深度（状瘤除外），TNM 分期标准分为：
①表浅膀胱癌：Tis：原位癌；T：无浸润的状癌；Tl：浸润粘膜固有层；
②非表浅膀胱癌：
1°T 2 （浸润肌层）：T2a：浸润浅肌层（肌层内1 / 2）、T2b：浸润深肌层（肌层外1 / 2）；
2°T3：浸润膀胱周围脂肪组织（T3a：镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织）、T3b（肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织）
3°T 4：浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官；
（3）肿瘤的分布：膀胱侧壁及后壁，其次是三角区和顶部；
（4）肿瘤的扩散：
①主要向膀胱壁内浸润；
②淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结；
③血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等；
4. 临床表现：
（1）发病年龄大多数为50 ~70 岁；男：女约为4：1；
（2）血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状：常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿，可自行减轻或停止
（3）尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现；
（4）三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留；
（5）浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退；广泛转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；
5. 诊断：
中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见；
（1）尿液检查:尿细胞学检查易发现脱落的肿瘤细胞，可作为血尿的初步筛选；
（2）影像学检查：
①B 超可作为病人的最初筛选；
②IVU 可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响；
③CT 和MRI可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结；
（3）膀胱镜检查 膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，必要时应作肿瘤活检送病理活检；
（4）膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系；膀胱镜+活检是确诊膀胱癌的最主要方式；
6. 治疗：
（1）以手术治疗为主：体积小和非浸润性肿瘤可行经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术，体积较大、浸润深但较局限的肿瘤可行膀胱部分切除术，体积大、多大、反复发作及分化不良浸润较深时应行膀胱全切除术；
（2）膀胱内灌注：可预防或推迟肿瘤复发；
（3）晚期浸润性癌常失去根治性手术机会，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间；
1. 病理：
（1）前列腺癌98%为腺癌，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等；
（2）前列腺的外周带是癌最常发生的部位；
（3）大多数前列腺癌的诊断主要是根据腺体分化程度和肿瘤在间质的生长类型评估；
（4）前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最常见；
（5）前列腺癌大多数为雄激素依赖型；
（6）前列腺癌现多采用TNM 分期系统，分为4 期：Tl：TURP手术中偶然发现的病灶、T2：局限在前列腺包膜内、T3：突破包膜或侵犯精索、T4：侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌及盆壁；
2. 临床表现：
前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指检、B超或检测血清PSA 值上升进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现；
（1）肿瘤较大时表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁；
（2）血尿少见；
（3）前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折；
3. 诊断：
（1）直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法；
（2）CT、MRI、X线、IVU、全身核素骨显像等；
（3）确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检，根据所获组织有无癌作出诊断；
4、治疗：
应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑；
（1）前列腺手术标本中偶尔发现的局限性癌（T1a期），仅随诊；
（2）局限在前列腺包膜以内（Tlb、T2 期）的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人；
（3）T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行切除术，配合抗雄激素制剂间歇治疗可提高生存率；
（4）放射性核素粒子（如125I）植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人；
（5）前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75 岁以上，预测寿命低于10 年的病人行根治性前列腺切除术；
1. 少见，但未20~40岁青壮年男性最常见实体肿瘤，几乎均为恶性；
2. 病理：
睾丸生殖细胞肿瘤（90~95%），其中精原细胞瘤最多；
3. 临床表现：
增大，表面光滑、质硬而沉重，有轻微坠胀感或钝痛；
4. 诊断：
根据临床表现加上肿瘤标记物（AFP、β-HCG）可确诊B超、CT用于鉴别；
5. 治疗：
手术切除为主，精原细胞瘤配合放疗，胚胎癌和畸胎瘤应做腹膜后淋巴结清扫并配合化疗；
第二单元
20．肾细胞癌最常见的病理类型是
A．透明细胞癌
B．状肾细胞癌
C．未分类肾细胞癌
D．嫌色细胞癌
E．集合管癌
【答案】A
【解析】70~80%的肾癌的组织类型是透明细胞癌；
31．诊断肾细胞癌最可靠的影像学方法是
A．CT 平扫
B．B 超
C．尿路平片+静脉尿路造影
D．肾动脉造影
E．CT 增强扫描
【答案】E
【解析】CT对肾癌确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法，增强扫描并肿瘤较无明显增强周围肾组织，意义有限；
104．男，52 岁。反复无痛肉眼血尿1 个月。偶伴尿频、尿急。首先应考虑的疾病是
A．膀胱肿瘤
B．膀胱炎
C．慢性前列腺炎
D．膀胱结石
E．前列腺增生
【答案】A
【解析】中老年出现无痛性肉眼血尿，伴膀胱刺激症状应高度怀疑膀胱癌；
107．男，25 岁。右侧阴囊坠胀3 个月。查体：右侧增大、质硬，有沉重感。应首先考虑的疾病是
A．鞘膜积液
B．炎
C．扭转
D．肿瘤
E．结核
【答案】D
【解析】青年男性出现增大、阴囊坠胀，增大的质硬沉重感首先考虑肿瘤；
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