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【骨医小灶】腰椎间盘突出症 II:支撑“人体桅杆”的缆绳——腰背肌

中国医师协会骨科分会 2020-08-10 06:34:00
前言

腰背痛这一古老的疾病,目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。Hult估计有多达80%的人,在他们一生当中的某一时期受到腰背痛的困扰。据美国国立健康统计中心(National Center for Health Statistics)报告,脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因。腰椎疾病是常见病、多发病,对人们的工作和生活影响极大,其治疗亦十分棘手。目前情况是,坐骨神经痛已经成为脊柱病人群体中家喻户晓的名称,腰椎间盘切除术也成为全世界做的最多的手术之一。


对于可以保守的椎间盘突出病人,锻炼调整,无损为高。对于需要手术的患者,微创处理,微损为妙。在本期的骨医小灶中,黄鹏医师将详细介绍腰椎间盘突出症的腰椎间盘突出症影像学,体格检查及保守治疗方法。


文章很长,建议收藏~点击文章结尾处的“阅读原文”即可查看——【骨医小灶】第三期I:从“魔鬼一脚”到“椎间盘朝代”。结尾处有一个关于小儿骨科方向【骨医小灶】的意见征集投票,我们期待您提出宝贵的建议!
腰椎间盘突出症的微创治疗(二)

物理检查

腰椎间盘突出的诊断首先应依靠腰部活动度检查。



由于是间歇性发病,因此腰椎间盘突出病人的查体所见可能是多种多样的。腰椎间盘突出通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛,肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可出现侧凸或倾斜,许多病人腰椎正常生理前凸消失。急性期过后,肌痉挛明显减轻。腰前凸消失可能成为唯一的体征。病变椎间盘节段的棘突可出现压痛点,在有些病人疼痛可累及外侧。

如果有神经根刺激征,一般以坐骨神经的走行为中心,可见于近侧的坐骨切迹和远侧的腘窝。除此之外,在膝部牵拉坐骨神经可产生臀部和大腿、小腿疼痛(即疼痛超过膝关节)。



患侧Lasègue试验(直腿抬高试验)常为阳性。



这一检查方法已有100多年历史,1881年法国医生Forst医生首先注意到此体征,沿用至今,显然具有较好的临床价值。直腿抬高试验(SLRT)在腰椎间盘突出症(LDH,主要发生在L4-5、L5~S1)的物理检查中占重要地位。1965年Goddard及Reid在椎板切除术中,证实了在直腿抬高下L4神经根可移动1.5mm,L5神经根可以移动3mm,而S1神经根可以移动4mm。


Smith在新鲜尸体标本上观察的结果是:下肢抬高30°以下神经根移动不明显,抬高30-60°神经根移动与神经根走向平行,抬高到60°-90°主要为神经根向后方移动,其移动方向与神经走向不完全平行。


直腿抬高运动是靠大腿、小腿、脚通过髋、膝、踝3个关节来实现的,在行SLRT过程中,组成坐骨神经的各神经根会随着下肢抬高的角度而发生移动,在神经根移动的过程中,如果神经根移动范围超过其生理范围,或者在移动过程中遇到阻挡,则会出现相应神经根的症状,这就是SLRT阳性的物理基础。


Lasègue征或直腿抬高诱发试验侧臀部疼痛、超过膝关节的小腿疼痛、或两者都出现时才算作阳性;偶尔如果腿痛明显,病人则由垂直坐位转而将身体后移,并采取三角架样姿势以缓解疼痛;直腿抬高引起对侧下肢疼痛应认为是椎间盘突出的特殊体征。若Lasègue征阴性,则椎间盘突出的诊断值得怀疑,尽管老年患者的Lasègue征可能为阴性。

检查时嘱病人仰卧,两下肢伸直,医师一手置于膝关节上,使下肢保持伸直,另一手将下肢抬起。正常人可抬高80~90度,如抬高不到70度,即出现由上而下的放射性疼痛,为直腿抬高试验阳性。见于单纯性坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。此时将伸直的患肢下落5°,再将足背屈,如出现放散痛,则称为加强试验(Braqard征)阳性。


腰4神经根压迫:感觉损害:大腿后外、膝前和小腿内侧;肌力减弱:股四头肌(可能)髋内收肌(可能);反射异常:膝反射、胫前肌肌腱(可能)。麻木区在小腿前内侧面。胫前肌肌力可减弱,表现为足跟行走步态不稳。


受L2、3和L4支配的股四头肌和髋关节内收肌群的肌力可能减弱,椎间盘严重破裂突出时,可出现肌肉萎缩。反射检查时可发现膝反射迟钝或消失(L 2、L3、L4)以及胫前肌腱反射迟钝或消失(L4);L4神经根支配的皮肤区域可出现感觉减退,其单独支配区位于小腿内侧,自主感觉区位于内踝水平。



腰5神经根压迫:此神经根的根性疼痛沿其支配的皮肤节段分布,如果存在麻木,也沿其皮肤支配区分布,位于小腿前外侧和足背及足趾背侧。L5神经根的自主区位于第一趾蹼和第三趾背。感觉损害:小腿前外、趾和足背面,肌力减退:臀中肌、趾长伸肌和趾短伸肌,反射异常:通常无异常、偶尔胫后肌反射异常(难引出)。


骶1神经根压迫:表现为S1根性病变,S1神经根支配区出现疼痛和麻木,包括外踝、足底和足外侧面,偶尔涉及足跟。小腿外侧面麻木,较重要的是足外侧和外侧3个足趾的皮肤麻木。S1神经根的自主区为第五趾背。肌力减弱可表现在腓骨长短肌(S1)、小腿三头肌(S1)或臀大肌(S1),但一般情况下,S1神经根病变肌力减退并不常见,偶尔见轻度肌力减退,表现为运动后上述肌肉易疲劳。踝反射常迟钝或消失。




侵及整个腰椎椎管的巨大椎间盘突出或大块中央型突出可引起腰痛、腿痛,偶尔出现会阴部疼痛。两下肢可以瘫痪,括约肌失控,踝反射消失。Tay和Chacha在1979年报告,腰部任何平面的巨大椎间盘突出均可引起马尾综合征的表现:有鞍区麻木、双侧踝反射消失和小便失禁为其最恒定的表现。在这些病例中,膀胱内压图可显示膀胱失神经支配。

95%以上的腰椎间盘突出发生在L4或L5间隙。许多高位腰椎间盘突出病例直腿提高试验阴性,但此时股神经牵拉试验阳性有助于诊断。检查时病人俯卧位,检查者将一手置于腘窝,屈曲小腿使膝关节成锐角,大腿前面产生疼痛即为阳性,应怀疑有高位椎间盘突出,另外,这类突出患者神经症状可较为弥散,而无明显定位体征。

对比性检查腰腿痛病人对发现典型的症状和体征非常重要,检查的结果常常会发生改变,检查中如发现体征加重即需要采取更积极的治疗措施,反之症状和体征改善,则表示正在缓解。早期的症状或体征提示有马尾综合征或有严重的、或进行性加重的神经损害时,从一发病就应采取积极的治疗措施。Mclaren 和Bailey告诫,如果在同时伴有椎管狭窄的平面进行椎间盘切除,但不处理椎管狭窄,则更容易发生马尾综合征。



鉴别诊断

腰椎间盘突出的鉴别诊断极为费时且复杂。鉴别的疾病包括脊柱本身的疾病,及引起腰腿牵涉痛的周围脏器病变。为简便起见,将引起腰腿痛的疾病分为脊柱内和脊柱外二大类。脊柱外疾病包括泌尿生殖系统、胃肠系统、血管系统、内分泌系统和脊柱以外部位的神经系统和肌肉骨骼系统的疾病。


病变性质可为:感染、肿瘤、代谢紊乱、先天性异常或老年性疾病。脊柱内疾病指原发于脊柱的疾患,包括发生于脊柱肌肉骨胳系统、局部造血系统、局部神经系统的疾病,病变性质为影响脊柱或脊神经的肿瘤、损伤、炎症、老年病和免疫疾病等。

虽然腰椎间盘病变是健康人群产生腰腿痛的主要原因,但我们必须非常谨慎,以免诊断错误,尤其要考虑到如我们先前讨论到的情况,即在无症状的患者中,椎间盘突出有很高的发生率。因此在确诊腰椎间盘突出症前,需要全面查体。


有些疾病可以出现类腰椎间盘突出症的表现,如强直性脊柱炎、多发性骨髓瘤、血供不足、髋关节炎、伴应力骨折的骨质疏松、硬膜外肿瘤、周围神经病变和带状泡疹等。见诸报道较少见的能引起坐骨神经痛,但与椎间盘突出无关的疾病还有滑膜囊肿、腓肠肌内侧头撕裂、骶骼关节功能障碍、骶骨和骨盆的疾病以及坐骨结节骨折。



腰椎间盘突出症的影像学检查

在临床诊断方面,为了解腰椎间盘退变、破裂、突出的程度,医学家们发展了针对性的影像学检查。

1. X线片检查

在腰痛和颈痛的病例,最简单易行的检查是病变部位的正、侧位X线片。这些简单的X线片,发现异常的机率相当高,Ford和Goodman报告在一组1614例下腰痛病人中,X光片检查结果正常者仅占7.3%;Scavone、Latshaw和Rohrer报告,在医学院附属医院1年的腰椎X线片检查中,异常发现的阳性率为46%。遗憾的是X线片上的异常与患者的主诉和体征关联程度非常低。


Fullenlove和Williams明确指出,在有症状、无症状及手术后病人中,X线片所见缺乏明确的意义。Rockey等人和Liang及Komaroff认为,在急性腰痛病人初诊时进行X线片检查无助于对患者的治疗,因此花费无意义,他们建议X线片检查仅用于初期治疗无效的病例,尤其是年纪小于45岁的病人。

X线片显示的腰前凸畸形、移行椎体、椎间隙变窄、椎间盘真空征、骨刺等与腰痛之间的关系并不密切。此外除了术后及明显异常的情况,对椎间隙变窄的意义也很难进行评价。


Frymoyer等人通过对321例病人资料的研究,发现只有在牵拉性骨刺、明显椎间盘间隙狭窄或两者同时存在时,严重腰痛、下肢疼痛、无力和麻木等的阳性率才会增加。这些影像学表现与抬举重物、驾车或使用震荡性工具无关。其他研究显示脊柱滑脱、峡部裂和成人脊柱侧凸与腰痛有一定关系,但这些异常也可以见于无症状患者的脊柱片上。


特殊体位的X线片有助于确定或否定初期的X线征象。斜位片有助于进一步确定椎体滑脱为峡部裂还是退变所致,但对小关节突综合征和肥大性关节炎的诊断意义有限。相反,在颈椎,椎间孔周围的关节肥大性改变很容易显示。侧位伸屈位X线片可显示脊柱的不稳节段。Hayes等人试图用这种方法确定屈度异常的腰椎的病变范围,但他们发现在无症状的病人中,侧位伸、屈位的活动范围很大,2~3mm的水平移位也很常见,因此异常活动与病理性不稳没有明显的关系,也没有对两者进行区别的现成标准。遗憾的是这些X线片的结果都依懒于病人的合作、投照时的体位摆放及冲片洗片技术。


Knutsson、Farfan、Kirkaldy-Willis、Stokes等人及Macnab在此方面提供了很好的参考资料。Wiltes等人已证实Ferguson位像(头尾方向倾斜20度的前后位片)有助于诊断极外侧综合征(far out syndrome),即第五腰椎横突过大并与骶骨翼挤压第五腰神经根。Abel、Smith和Allen注意到从尾侧按一定角度投照拟观察的部位有可能显示椎小关节和椎板的病变情况。

2. 脊髓造影

关于腰椎间盘突出,值得一提的趣事是,1922年用碘化罂粟籽油注射治疗坐骨神经痛时,由于疏忽而将其注入了硬膜囊内,发现其可在硬膜囊内自由流动,因而意外地发明了油剂对比脊髓造影术。这一发明使人类在上个世纪初期就能够通过影像观察到椎管形态的正常与否。


在此后的几年里,由于造影剂的毒性作用,脊髓造影术没有用于椎间盘疾病的诊断。1930年,Lindstrom和Arnel首次用水溶性碘剂进行腰椎管造影。随着非离子造影剂的出现及造影技术与CT的结合,脊髓造影术已得到改进,但是这种方法也似乎逐渐被脊柱MRI检查所替代。

脊髓造影的意义在于能够检查所有椎间盘节段的异常,并能确定椎管内病变的界限,当临床检查和CT所见完全一致时,可不必行此项检查。脊髓造影的主要用于怀疑有椎管内病变或临床检查与其他检查结果相矛盾,使诊断有疑问时;此外,脊髓造影可用于先前接受过脊柱手术患者,以及有显著骨质退变可能影响MRI检查效果的患者的检查。


脊髓造影与脊髓造影后CT扫描相结合时有其一定的价值。Bell等人发现脊髓造影在确定脱出的髓核时比CT扫描更准确,在检查椎管狭窄时精确性仅略高于CT扫描。Szypryt等人发现脊髓造影在诊断脊柱异常方面精确性略逊于MRI检查。

用于脊髓造影的对比剂有空气、油剂和水溶性(可吸收性)造影剂。水溶性对比剂包括泛影酰胺(Amipaque)、欧乃派克(Omnipaque)和碘帕醇(Isovue-M),由于这些非离子造影剂可以吸收,因此减少了除去造影剂时的不适和造影后的头痛等副作用。

碘苯酯(Pantopaque)在1944年到70年代后期是首选的造影剂。由于这种造影剂比现有的非离子造影剂对脑膜有更强的刺激性,因此在造影后需要抽出。偶尔地,在一些年纪较大患者的蛛网膜下腔可发现少量的碘苯酯。在极少数情况下,病人反应很严重,可出现暂时性瘫痪、马尾综合征和局限性神经功能受损等。

碘苯酯在脑脊液(CSF)中和血液结合偶尔可导致蛛网膜炎,这是一种严重并发症,诊断比较困难,往往在再次脊髓造影后才能确诊。手术松解神经仅能短期缓解症状,一般6~12个月后症状复发;幸运的是,在一些病人中,随着时间的延长,病情可逐渐减轻,但在极少数病例中可出现进行性瘫痪。蛛网膜炎也可由结核和其他类型的脑膜炎引起。不管在穿刺出血时注射与否,目前尚未发现水溶性造影剂与蛛网膜炎有关。脊髓造影仍是蛛网膜炎最佳的诊断手段。

水溶性造影剂是目前脊髓造影的标准造影剂,它们的优点包括可在体内吸收、结构显示更为清晰、耐受性好、能在其他组织中吸收以及可根据不同的需要而改变造影剂的用量。象碘苯酯一样它们也可刺激脑膜,但不引起脑膜炎。


这类造影剂的并发症包括恶心、呕吐、意识模糊和癫痫发作。极少数情况下可发生中风,瘫痪和死亡。欧乃派克(Iohexol,碘海醇)和碘帕醇(碘必乐,Iopamidol)并发症的发生率明显低于泛影酰胺,病人未补液水化、使用吩噻嗪类药物和三环类药物(抗抑郁药)及造影剂流入颅顶部时并发症发生率可能增加。


许多报告提示在对比度达到要求时尽量减少造影剂用量可预防或减少并发症。在造影前、后及造影过程中,使患者充分水化,并中断吩噻嗪类及三环类药物的使用也能减少常见并发症的发病率。同样,在造影剂吸收前保持头部抬高30度位也有助于预防并发症的发生。有关这些造影剂的完整资料及所需剂量请参阅包装内的说明书。

欧乃派克(Omnipaque)是被批准用于胸腰部脊髓造影的一种非离子型造影剂,副作用很少见,最常见的反应为头痛(<20%)、疼痛(8%)、恶心(6%)和呕吐(3%)。严重的不良反应极少见,其包括精神紊乱和无菌性脑膜炎(0.01%)。充分水化是减少常见反应的关键。应用此造影剂时禁用吩噻嗪类止吐药。造影前后的处理方法与使用泛影酰按时相同。

目前,很少应用空气作对比剂,空气造影可能仅适用于必须行脊髓造影而病人又对碘剂严重过敏的情况,其分辨率较差。近年来有人建议将硬膜外空气造影与CT扫描联合应用,来区别术后疤痕和椎间盘复发。

在造影前,应将有关脊髓造影的方法详细地向患者说明。造影前进行水化疗法可减少造影后的反应。很少需要强作用的镇静剂。合适的设备包括带有点片装置、图像增强、可倾斜检查台及电视监视器的荧光屏透视系统,这些装置非常有用。


穿刺针的选择也影响着硬膜下穿刺术后头疼(PDPH)的发生率,这一症状可以很严重。使用小号的穿刺针(22或25号),已被证实有较少的PDPH发生率。同样,使用钝头和侧方开口的Whitacre型针也较少发生PDPH。

脊髓造影最常见的技术性并发症是造影剂(仅油性造影剂)的潴留,由于硬脊膜漏和硬膜外的注射可导致持续性头疼。这些问题通常并不严重,持续性硬膜漏常可通过小血块治疗。在使用水溶性造影剂之后,由于造影剂潴留和造影剂注入硬膜外造成的持续异常的情况就被消除了。

病人俯卧于透视台上,可在腹部垫一枕头,背部按手术要求准备。根据病变节段选择进针点。由于可能损伤圆锥,选择L2~3以上的椎间隙作为进针点有一定危险。

穿刺区作局部麻醉。选用利于穿刺的小号针,如应用Whitacre型穿针,因其针头钝,不易穿透组织,可先用一19号针穿过皮肤,皮下组织和筋膜以形成一通道。选后正中线进针能减少刺激外侧的神经根和注入硬膜外的可能性。进针时针尖斜面应与身体纵轴平行。将病人置于头高脚低位可增加椎管内压力,减小硬膜外间隙,使穿刺更易于进入蛛网膜下腔。


一旦穿透硬膜、蛛网膜后,将针尖斜面朝向头侧,在腹卧位应有清亮的脑脊液连续流出。如果需要,此时可做脑脊液动力测定。根据临床拟诊作实验室分析需要的脑脊液量,留取一定量的脑脊液。多数病人应检查脑脊液的细胞计数、白细胞分类计数和蛋白分析。

在透视下注入少量造影剂可协助确认针尖在蛛网膜下腔,如怀疑注射的造影剂一部分在硬膜下腔,另有一部分在蛛网膜下腔,那么应改变进针深度,有时需要拍摄侧位X线片以确保进针达合适的深度。如脑脊液流出正常,即可缓慢注入造影剂。

为保证造影剂能一次不间断地注入,注射时需要偶尔将注射器回抽。欧乃派克用于成人腰部脊髓造影时,通常剂量为10~15ml,浓度为170~190mg/ml。较高部位造影(如胸椎)使用水溶性造影剂的浓度应加大,使用时应参考包装说明书。用水溶性造影剂如泛影酰胺注射完毕后,可拔除针头。如用碘苯酯作造影剂,应保留针头,并用无菌敷料覆盖.

使造影剂流向尾端,以便观察腰神经根和远侧硬膜囊。在前后位、斜位及侧位点片。完整的检查应包括高达T7平面的胸椎,因为胸椎平面的病变也可出现类似腰椎间盘病变的表现。在造影剂向头端流动的过程中,再进一步补充点片。

如行全脊髓或颈段造影,造影剂流向头端,此时应最大程度地保持头颈后伸,以预防或减少造影剂流入颅内。

如使用了油类造影剂如碘苯酯,则通过原针在原位抽吸,或在原针内插多孔的管芯针抽吸清除造影剂,如原针抽出有困难可用另外一针穿刺抽出造影剂。偶尔可能有少量的造影剂残留在硬膜囊内,但应尽量将其抽出。

使用油类造影剂时,如初次回抽见到血液应停止造影。如在初次穿刺后未引发相应症状,可间隔几天,在充分补液水化后再次造影。如果X光片(前后位及侧位)显示针头位置正确而脑脊液流出很少或无脑脊液流出,应怀疑有新生物突出,可根据情况向上或下更换进针点,如仍然没有连续的脑脊液流出应放弃造影,重新考虑临床情况。

3. 电子计算机断层扫描(CT)

CT的出现是脊柱疾病诊断上的革命。大多数医生现在都同意CT在脊柱疾病的诊断方面是一个极其有用的诊断工具。

CT技术和计算机软件的最新发展已使我们能够利用标准轴向断层的数据进行几乎任何角度的重建,且可将图像放大以测量不同结构的准确数值。有的软件甚至可用于评估所选椎体的骨质密度,并与正常人椎体进行比较,得到一种数字上可重复的椎体密度的估计值,以确定骨质疏松的程度。

脊柱的CT扫描有多种方式,不同机构可能方法不同,甚至在同一机构内也采用不同方法,在设定扫描时应该注意确保将临床上关心的区域包括在扫描范围之内。

在大在多数医院CT检查都遵守几项基本常规。在诊断椎间盘疾病时,最基本的常规是连续扫描下三个腰椎间盘,如果该设备备有倾斜机架,需要保持断层轴与椎间盘平行。但机架常常无法倾斜至足够的角度以使扫描射线平行穿过L5~S1间隙。这种扫描方法也不能正确显示椎弓根平面的椎管形态。另一种方法是在不倾斜桶架的情况下通过椎间盘断层扫描,这一方法同样无法完整显示椎管的形态,且较低的断层常有相邻椎体的上下终板在同一视窗中相互重叠。

最后也是最复杂的方法是等间距多层面平行断层扫描,按这种方法扫描后可以在不同的平面重建图像,通常是矢状面和冠状面。这些重建的图像能近似显示脊柱及其大部分结构的三维图像,其最大的益处是能观察硬膜囊和神经根袖外面的结构,因此可以在脊髓造影看似正常时诊断出骨性或椎间盘组织造成的神经根管卡压。可选择恰当的技术,以适应所有病变的检查需要。

理想的CT图像应包括放大的轴向及矢状位图像,图像中应清楚标明扫描的重点和断层序列号。轴向断层应有几个层面包括局部的软组织及相邻的腹部结构。最后,显示骨性微细结构而调整的一系列图象应包括对侧隐窝和小关节突的评估。当然CT扫描应以临床上最关心的节段为中心。CT扫描还可通过水溶性造影剂或静脉造影剂来增强,这种增强技术特别适用于观察术后的脊柱情况。

在诊断脊柱疾病时,CT这种非介入性无痛的门诊检查方法,比以前通常需要住院的一连串介入性和非介入性检查方法能获得更多的信息,但CT不能确定椎管内肿瘤和蛛网膜炎,也不能区别瘢痕形成和新出现的椎间盘突出。Bell等人比较了CT扫描和脊髓造影,发现脊髓造影比CT更准确。但他们未比较脊髓造影后的CT结果。


Weiss等人和Teplick及Haskin在各自的报告中提出在静脉注入造影剂后(图39-9 E)行CT扫描能改善对疤瘢和新的椎间盘突出的鉴别。脊髓造影对于诊断脊髓内肿瘤以及对脊柱进行全程观察以发现潜在的和未疑及的疾病仍是必要的方法。最近出现的低剂量泛影酰胺和欧乃派克脊髓造影结合CT扫描图像重建的技术,作为一种门诊检查手段,可以省时、安全、舒适、经济地提供最多的诊断信息。

4. 磁共振成像(MRI)

磁共振成像是在脊柱疾病影像学诊断方面的最新技术发展。该技术基于不成对的电子与一外在震荡磁场的相互作用,外在磁场以时间为函数按一定频率产生震荡,在受到射频电磁能量的辐射后,该原子核在特定频率下吸收并随后释放出能量,这一反应过程中计算机按与CT相似的图像处理模式进行记录和处理。


当前的MRI技术主要按质子(氢)的分布情况成像,首先反应组织的含水量。此技术的优点包括能显示椎管内肿瘤、检查全脊柱并能根据含水量的减少来确定椎间盘的退行性改变。

Szypryt等人发现在诊断脊柱疾病方面,MRI稍优于脊髓造影,MRI的准确率是88%,脊髓造影是75%; MRI在诊断椎间盘退变、肿瘤和炎症方面有明显的优势。大部分MRI扫描图像能够显示一个完整的脊柱节段(如颈段、胸段或腰段)而不是三段都显示,也能清楚地显示椎间孔部位和椎旁的软组织。

MRI非常准确,能在病人无症状时发现多种病变。Gibson等人发现在所有有症状的青少年中均有椎间盘退变,20名无症状的青少年中4名有椎间盘退变。Boden发现无症状病人中颈椎异常者在40岁以下占14%,40岁以上占28%;颈椎椎间盘退变在40岁以下为25%,60岁及60岁以上占60%。


他们研究了67例无症状病人的腰椎MRI图像,发现在60岁以下人群中腰椎间盘髓核突出者为20%,在超过60岁的人中有36%的人有髓核突出。60岁及60岁以上的被检查患者中有57%为无症状的异常;腰椎间盘退变在20~39岁年龄组为35%,50岁以上为100%。因此,必须将影像学的发现与临床的发现仔细联系在一起。


近年来,有学者进行核磁下造影,检查椎间盘变化。认为该方法敏感度高于普通造影和核磁,能够达到94%。



5. 正电子发射断层扫描(PET)

正电子发射断层摄片和单光子发射计算机断层摄片也是类似的影像学技术,它们能提供额外的诊断信息。Collier等和其他学者指出:单光子计算机断层摄片,在确认脊柱滑脱症引发症状的部位时比平面骨扫描更敏感。

当前,在确定疼痛来源时我们目前的技术手段可能超过了临床能力。但是,一些患者的疼痛可能是由非解剖因素所致,因此对他们的症状而言缺乏适当的解释。对于这些患者,影像学研究在排除明确的可能导致症状的病理因素方面,如脊髓肿瘤、感染、多发性神经根病或脊髓神经根病,很有作用。

6. 其他诊断方法

除X线片、脊髓造影和CT外,有许多诊断检查方法已用于诊断椎间盘病变。这些检查方法的主要长处在于排除原发的椎间盘突出、椎管狭窄和椎小关节炎之外的病变。

在这些检查当中,肌电图最为重要,肌电图检查的主要功能之一是明确周围神经病变和高位或低位病变引起的弥散性神经功能受累。如果患者的病史或体格检查提示有颈椎或腰椎水平的神经根病变,而影像学研究也无法做出结论时,肌电图和神经传导速度的测定将很有帮助。


Macnab等人报告有97%的病人在脊柱手术后,由于手术损伤出现椎旁肌肉失神经支配。因此,在曾行手术的病人,椎旁肌肉肌电图通常不正常,不能作为可靠的诊断依据。

体感诱发电位(SSEP)是另一种诊断方法,可以确定神经根受损的平面。不象肌电图,这种方法仅能提示位于大脑皮质与终末器官之间的神经损害,不能精确确定病变的水平,此方法在手术中作为神经损伤的监护手段非常有用。肌电图和SSEP的准确性依赖于操作者的技术水平和报告者对结果的分析。


Delamarter等人应用皮层诱发电位监测实验性椎管狭窄,发现在椎管缩小25%时皮质反应出现变化,且这是该实验组中监测到的唯一变化。随着椎管狭窄程度的加重,出现了更多显著的变化。因此SSEP是一种极为敏感的监测技术。

骨扫描也是一种辅助检查手段,协助确定脊柱新生物、损伤和关节炎的诊断,其结果阳性时通常并不表示有椎间盘疾病,各种实验室检查,例如全血计数、白血球分类计数、生化检查、尿液分析和血沉等是筛除脊柱疼痛的其它病因的极好方法。类风湿筛选试验如类风湿关节炎乳胶凝集试验(类风湿因子)、抗核抗体测定、红斑狼疮细胞制备以及HLA-B27检测,在临床上需要时也有助于诊断。

一些诊断椎间盘疾病的辅助检查已被更为先进的技术所替代,其中包括腰静脉造影和椎间孔的超声测量。


保守治疗

腰椎间盘突出症的非手术治疗方法五花八门,从简便的卧床休息至使用价格昂贵的牵引设备,所有这些治疗都报告了令人兴奋的治愈率,遗憾的是,其结果大多未经科学地论证。


另外,由于椎间盘疾病自然病史的特征,发作时症状较重,然后不论是否治疗,症状可以缓解,病情最终也得以改善。此外,椎间盘病变似乎可引起多种不同的征候群,但研究中极少能分清与各种解剖结构相关的特殊的病理状况对治疗的反应。

急性腰痛最简单的治疗方法是休息,Deyo、Diehl和Rosenthal报告,卧床休息2天比长时期卧床休息的效果好。


生物力学研究证明,半Fowler卧位(即屈膝屈髋侧卧位),并将一枕头垫于两腿之间,能明显解除椎间盘和神经根压力,按摩和冷敷可缓解肌痉挛。用非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)可减轻疼痛和炎症反应。大多数急性发作的腰痛对上述治疗反应良好。疼痛消失后,就应鼓励病人开始腹部和下肢的等长肌肉收缩练习。


在感觉舒适的前提下,允许病人行走,但不主张坐,特别是坐位乘车。Malmivaara等比较了单纯卧床休息、背伸练习和在能够忍受的情况下继续一般活动等方法在治疗急性腰痛中的结果,结论为在疼痛允许的范围内继续一般的活动时恢复更快。

保持正确姿势和体位的训练,有助于病人在急性发作症状消失或缓解后恢复到其通常的活动水平,这种训练可采取多种形式,可单独也可集体进行。现在通常将这种类型的背部训练指导称为“背部训练课程”(Back School),虽然这一名字很好听,但他们所提供的信息的质量和数量却参差不齐。


Bergquist-ullman和Larsson及其他学者的研究表明,这种训练在初次发病时,对减少误工时间非常有帮助,但对减少症状的复发率或减少复发期的误工的时间则效果甚微。当然,背部练习指导与理疗相结合肯定优于安慰冶疗。Cohen等回顾了有关集体背部训练指导的13项研究结果,结论认为尚无充分的理由推广开办集体性训练指导课程。Galm等对经影像学证实有腰椎间盘突出,伴坐骨神经痛,但没有肌力和感觉减弱的骶髂关节功能障碍的患者进行研究,发现经积极的理疗之后,有75%的患者分别在坐骨神经痛和腰痛方面得到改善。

在301医院的脊柱微创专家门诊中,每次都会遇到很多颈肩痛和腰背痛患者,而且很多都是年轻人。其实,颈肩痛和下腰痛是伏案工作者或者长期弯腰的人(会计、白领、学生、IT业、记者、司机、裁缝、电焊工人)在骨科门诊最常见的主诉,多数是由工作、生活姿势不正确,形成的退行性腰椎生物力学改变引起的。姿势最不正确有:在沙发睡觉,头枕在扶手上;蜷在沙发上看电视;低头看手机微信;打游戏时间过长;伏案工作电脑太低,书本太低等。




俗话说:“解铃还须系铃人”,治疗下腰痛的一个最为重要方法是工作姿势的调节和生活中腰背肌锻炼。我们知道船的桅杆能够高高竖起,不但需要桅杆本身粗壮结实,系桅杆的条条缆绳也起到重要作用。如果把脊柱本身比喻成桅杆的话,周围的肌肉好比是缆绳,与骨性结构一起共同承担身体重量。所以腰背肌肉的力量是维持脊柱平衡健康的重要因素。


最简单的腰背肌锻炼方法包括小燕飞和五点支撑法两种,我在这里重点介绍一下。


小燕飞法:锻炼时俯卧床上,去枕,双手背后(记住,这非常重要),用力挺胸抬头,通过颈部肌肉使头胸离开床面,同时膝关节伸直,通过腰部肌肉使两大腿用也离开床面,持续2秒,然后肌肉放松休息2秒,就完成了一次练习。我们设计30次练习为一个周期。所以,(2秒+2秒)*30=120秒。仅仅2分钟,就完成了一天的任务,是不是很简单? 如果想增加效果,每天可以进行2个周期。



五点支撑法:仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠头肩(一个点)、双肘部(二个点)和双脚(二个点)这五点支撑起整个身体的重量,持续3~5秒,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一次练习。练习周期同小燕飞法。


与打针、吃药、针灸、按摩、牵引不同,腰背肌锻炼是最为“绿色环保”治疗方法,通过人体的自我调节、力量练习和自主康复能力来重获颈、腰椎的平衡和健康。别小看这两个练习,如果长期坚持,将终身受益!!!我每次都苦口婆心地跟患者说这些“绿色练习”方法,甚至还要求陪同看病的亲属监督患者。可是,真正坚持的人并不多。我想还是主观认识的问题。


腰椎间盘突出症是长期慢性的过程,不良的工作生活习惯是罪魁祸首,它以你不能察觉的速度,慢吞吞地成为杀手。所以腰背肌锻炼也不能急于求成,一蹴而就。短期可能效果不明显,但坚持一定会胜利!如果想想通过这样练习就有可能延缓颈椎、腰椎退变,甚至避免手术治疗,省去了大笔费用,不用手术遭罪,大家可能就重视了。如果多想想这种方法不用花一分钱,而且安全,大家就会更接受。我希望家人能够互相监督练习,共同受益。



更多的腰背肌锻炼方法,可以通过Google和Baidu,搜索关键词“腰背肌锻炼”,就会看到更多的图片,可以挑选喜欢的方法尝试。


而在运动方面,最为推荐的是游蛙泳。


用于治疗腰腿痛综合征的药物多种多样,其疗效也各不相同。在门诊病人的治疗中,当前倾向不用强麻醉剂和肌肉松弛剂,特别是对于慢性腰腿痛病人,尤为使然,因为药物治疗常常引起成瘾和加重忧郁。短期口服激素与口服抗炎药一样可有帮助。当阿斯匹林无效或不能忍受时,有许多非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)也有疗效。


可用于治疗下腰痛的非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)有多种。当患者有明显抑郁时,使用抗抑郁药如阿米替林,可有助于减少睡眠紊乱和焦虑而不加重忧郁,此外,使用阿米替林后还可减少麻醉剂的用量。



体疗应审慎应用,练习内容要适合病人的症状,而不是强迫病人进行一系列一成不变的活动。在俯卧位被动过伸脊柱时症状可缓解的急性腰腿痛病人,作过伸练习将有帮助,而不能行屈曲练习。过伸能改善症状,标志着保守治疗可望有良好的预后。而另一方面,被动过伸时症状加重的病人,行屈曲练习可能会改善。


如练习时疼痛加重,就不应强迫病人进一步练习,这样有可能防止椎间盘进一步突出。任何能加重疼痛的练习均应终止,下肢练习能增加肌力和缓解背部的张紧,但也可加重下肢的关节炎,这些治疗的真正益处在于改善患者的姿式和身体的机械功能状况,而不是增加肌力。

Hansen等在一项观察者单盲的随机试验中,比较了全面的动力性背肌练习、常规理疗(手法牵引,柔韧性、等长肌肉收缩及协调练习和人体环境适应辅导等)和安慰对照冶疗的效果。结果发现无论采用何种方法,完成全部治疗的病人疼痛均能减轻。但是,对于男性患者,理疗的效果似乎较好;对于女性患者,积极的背肌锻炼效果较好。体力劳动者对理疗的效果较好,伏案工作者对积极的背肌练习效果较好。

治疗下腰痛已有许多种方法。一些病人对经皮神经电刺激(TENS)的效果较好,另外一些则牵引效果较好,牵引时可用轻至5~8磅的卧床皮肤牵引或重达100磅以上的身体倒置牵引。还有些病人使用背部支具和围腰支撑可能有效。超声波及热疗也可用于治疗腰背痛。在这些方法中,有许多方法的科学效能尚未被证实。应该补充说明的是,所有这些方法只能用于有症状的腰椎间盘突出患者。

硬膜外激素注射治疗


长效激素结合麻醉剂的硬膜外注射,是椎间盘源性和其他性质的腰腿痛对症治疗的好方法。大多数研究结果表明:短期的有效率为60%~85%,而长期(6个月)有效率下降至30%~40%。激素在局部的治疗浓度至少能维持3周。


Berman等在一项设置对照的研究中发现,其对亚急性和慢性腿痛而未做过手术的患者效果最好,对有肌力和反射异常的患者治疗效果最差(良好率仅12%~14%),而椎管造影阴性者效果也较好。Cuckler等用随机双盲法研究了椎间盘突出和椎管狭窄的硬膜外激素注射的疗效,结果发现在6个月时,单次硬膜外注射组与安慰剂组无差别。


我们的经验与Berman等一致,即硬膜外注射激素不能治愈椎间盘疾病,但对选择保守治疗方法的病人,能在不用大量麻醉剂的条件下获得相对较长的疼痛缓解时间。Hopwood和Abram观察发现,下列因素影响手术和硬膜外注射治疗的效果,包括文化水平低、吸烟、失业、持续的疼痛症状、睡眠紊乱、非神经根性病变、疼痛时间较长、影响娱乐活动以及心理学测试积分有极端的分值。

有经验的医生操作时,这一方法的并发症一般较少见,White、Derby 和Wynne等报告最常见的问题是激素未注入硬膜外间隙,其发生率为25%。Renfrew等和el-khoury等人发现在透视下穿刺能明显减少这种错误的发生率。另外一个技术性问题是注入硬膜内而导致脊髓麻醉。其他见诸于报告的并发症包括暂时性低血压、排尿困难、严重感觉异常、心绞痛、头痛和暂时性肾上腺皮质功能亢进等。


Kushner和Olson报告,在几例行硬膜外激素注射的慢性腰痛病人中,发生了视网膜出血,因此他们建议对有出血倾向及仅有一只眼的病人,应用此方法时应慎重考虑。DeSio等人报告,有些病人行硬膜外激素注射后出现颜面潮红和全身红斑。最严重并发症是细菌性脑膜炎。在报告的大部分病例中,总的并发症发生率约为5%,而且绝大多数是暂时性的。

在下列情况下禁忌使用硬膜外注射法:感染、神经性疾病如多发性脊髓硬化症、出血或出血体质、马尾综合征和急性进行性神经功能障碍。快速大量注射激素或服用大剂量激素可增加并发症发生率。激素注入硬膜内时,其确切的影响尚不清楚,此法仅限于下腰椎范围内应用。如果穿刺针回抽有血或脑脊液,我们倾向于放弃硬膜外注射。建议此操作应在有复苏及监护设备的房间完成。


本法可用于门诊病人,但病人必须准备几个小时的恢复时间。甲基强的松龙(Depo-Medrol)是常用的激素注射剂,剂量为80~120mg,麻醉药物可用利多卡因、布比卡因或普鲁卡因。注射方案是每隔7-10天注射一次,共计三次。这样既可保证至少有一次准确注入硬膜外间隙,又可减少单次的用药量。

有几种改良方法也可采用。一些医生采用无菌气球作为抵达硬膜外间隙的指示;另一些采用“水滴消失(disappearing drop)”技术,即在针尾孔上置一滴无菌生理盐水,当针尖到达硬膜外间隙时,水滴消失。还有人采用骶管注射法,但需要注射更多的封闭液才能使激素达到病变平面。虽然骶管注射较安全,但不如在L4~L5间隙注射可靠。



主要参考文献

1. 邵将,贾连顺。腰椎间盘退变及突出发展百年回顾,《中国矫形外科杂志》2007年第15卷第11期


2.陈德喜,李巍。腰椎外科中西医治疗技术,人民军医出版社


3.坎贝尔骨科手术学第十版


大厨简介

黄鹏博士,301医院骨科副主任医师、副教授、硕士导师,本硕毕业于黑龙江哈医大,博士就读北京,美国脊柱专业留学。全军首位“北京科技新星”B类得主,301十杰青年。


中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会副主任委员、骨质疏松工作委员会委员。中国老年医学会骨与关节分会委员会秘书长。Journal of Orthopaedic Surgery and Reasearch 执行编委,主编《骨科速查》一书。全国骨质疏松讲师团员,美国著名脊柱杂志网站Spine中文版版主(2011),全国青年脊柱论坛成员。全国脊柱微创内镜专家委员会委员(2014)。北京卫视《我是大医生》主持人(2014)。



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